医院临床大量用血申请审批表.docx
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医院临床大量用血申请审批表受血者姓名:性别:年龄:住院号:科别:床号:申请日期: 年 月 日 时用血日期: 年 月 日 时临床诊断输血目的既往输血史有( )无( )既往输血不良反应史有( )无( )妊娠史有( )无( )预定输血成分及数量受血者情况ABO血型:HGB(g/L)HCTRh(D)血型:申请医生签名 年 月 日上级医师签名 年 月 日科主任签名 年 月 日医务科意见:签名(盖章): 年 月 日
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- 关 键 词:
- 医院 临床 大量 申请 审批
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