表11：河南省异地就医登记备案表.docx

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1、表11：河南省异地就医登记备案表姓 名性别险种1.职工医保 2.城乡居民医保 人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 长驻异地工作人员 异地转诊人员 其他：登记类别 新增 变更身份证件号码参保地联系地址就医地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）温 馨 提 示 1.异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市及直管县市（异地就医服务查询：国家医保服务平台，）；参保人到备案地以外的定点医疗机构就医，按转诊转院有关规定执行。 2.异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理备案后，原

2、则上一年内不办理居住地变更和终止备案业务。已通过门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品待遇认定的参保人员，需办理异地慢病定点变更备案，按规定享受异地门慢特等待遇。 3.异地转诊人员同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院（含跨年度住院），第二次及以后不再开具转诊单，凭有效身份证件、原转诊转院证明材料或疾病诊断证明，到参保地经办机构或原转出定点医疗机构直接办理备案手续。 4.异地就医时，参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。 5.异地急诊人员（精神病患者）提供急诊诊断证明（精神病疾病诊断证明）。 6.未按规定办理备案手续，或在就医地非直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 承 诺 书 办理(1.异地安置退休人员备案/2.异地长期居住人员 /3.常驻异地工作人员备案)业务。因个人原因不能提供(1.“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”/2.居住证明/3.参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同)。本人和被委托人保证符合业务办理条件，所属信息真实、有效、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。 本人 被委托人 签名填表日期 年 月 日经办机构（盖章）： 联系电话： 经办人： 经办日期：