街道办事处中心卫生院放射科综合质量考核标准（放射科）.docx

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1、街道办事处中心卫生院放射科综合质量考核标准考评时间： 年 月 日 考核组长签名： 考评得分：考核项目考核标准考核内容考核记录得分备注医德医风10分医院制度汇编1.遵守职业道德，廉洁行医，热诚服务患者；（2分） 2.文明行医，着工作装、配证上岗；（0.5分） 3.积极参加医德教育，参加集体组织的公益、集体活动；（1分） 4.服务不到位导致患者投诉；(4分) 5.服从指挥，联系通畅；（2分）； 6.迟到、早退每次罚0.4分；上班干私活、无故串岗、开会迟到、开会手机响违反一次罚2分； 7.相互团结，和睦相处，严禁勾心斗角、搬弄是非、闹不团结，违反一条罚2分； 8.严禁家属、亲朋好友干涉医院工作，出现

2、一次罚2分； 9.未严格履行请销假制度，每次罚1分；10.吃拿卡要、收受红包、私收费、态度恶劣、服务不周到每次扣4分； 11.旷工者按日均工资的2倍处罚； 12.停岗者按日均工资的3倍处罚； 13.临时或指令性工作按时保质完成；（2分）14.接受锦旗、感谢信、媒体表扬宣传等每次奖励4分。安全卫生10分执行消防安全管理制度及卫生制度科室财产使用正常，无损坏；办公室物品摆放整齐，墙面整洁无污迹、无蜘蛛网；门窗、地面干净无尘；办公区域无杂物堆放；公共区域地面无积水、杂物、灰尘；设备、设施无尘土、污渍；卫生间地面、洗手台无积水、杂物、污垢；室内及卫生间无异味、蚊蝇，垃圾清理及时；工作服无污渍；科室人员

3、时刻做到用水、用电安全。以上各项一处不达标每次扣1分。院感防控20分执行医院院感防控方案及医疗机构感染防控评估工具1.科室院感感控小组职责明确、履职。每月有自查、召开感控会议，分析科室存在问题，有整改措施。有年度感控计划。 2.诊疗规范和各项操作按规范流程进行。3.院感培训按计划，学习有记录，院感知识知晓率达98%。积极参加院内组织的学习。4.及时上报院感病例（散发院感病例24小时内上报，疑似院内感染集聚立即上报感管科）各种报表。5.科室医院感染发病率8%，类切口感染率0.5%，医院感染漏报率10%。6.工作人员着装符合要求，操作规范，严格无菌操作。7.三区拖布、抹布标识清楚、规范，分池冲洗，

4、定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。拖把各室分开，悬挂、标记清楚。8.使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定，紫外线灯、每半年监测强度一次，并有记录，使用有记录。9.日常工作按2012版消毒技术规范.按2016版中华人民共和国卫生行业标准病区医院感染管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范经空气传播疾病医院感染预防与控制规范执行。10.严格执行手卫生规范，掌握手卫生知识，洗手指征。按“七步洗手法”正确洗手。五个手卫生重要时刻执行到位。手消液有期效内使用。11、手卫生知晓率100%，培训率100%，手卫生依从率95%；正确率95%；重点部门手卫生依从率、正确率分别达到100%。1

5、2.环境等被感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理。13.含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种、血试管须高压灭菌后方可装入医疗垃圾袋中，并有登记。14.检验科工作区内禁止以下与检验无关的活动（1）抽烟（2）吃东西（3）喝水（4）涂口红及化妆（5）梳妆打扮。15.应严格执行标准预防，熟记职业暴露后处理流程。各室按规范流程工作。16.静脉采血一人一针一管一带。采血者操作前后洗手或做卫生手消毒。17.各室拖把、抹布分开使用，并有标识。 18.冰箱内不存放个人物品。19.发生职业暴露后能及时一挤二冲三消毒四上报。20.医务人员熟练掌握标准预防、职业防护知识和技术。科室防护用品，满足日常使用和应急需

6、求。21.感染性废物采用双层包装并有表示。使用后针头锐器放入利器盒内。22.医疗废物交接登记齐全，记录保存三年。所有医废有效封口。一旦发生泄露、扩散封闭现场，上报院感科等专人进行专业处理。23.内镜清洗消毒登记内容齐全，消毒剂浓度测试有记录，贮镜柜的清洁消毒记录完整。 24.按要求消毒内镜，定期进行监测，不合格者有分析、有整改，有记录。25.胃镜、肠镜、鼻内镜清洁消毒工作分槽进行，注意防护。26.工作人员具备清洗消毒方面知识，清洗消毒流程符合卫生部2016年内镜消毒技术操作规范要求。27.设备正常，有使用维护监测记录，空气消毒机、紫外线灯，记录齐全。以上相关各项一处不达标每次扣1分。 科室管理

7、10分严格医疗质量管理、医疗安全管理及不良事件管理1.未按时上报每月排班表、考勤表一次扣1分；未按时参加医务科布置的学术讲座、医务科组织会议、公益活动等医疗相关活动每人次扣0.5分，上级部门布置的下乡体检、健康扶贫、专科业务培训、医疗保障，无理由拒绝者每次扣1分。2.发生医疗投诉后科主任不积极主动配合医务科处理者、24小时内无科内讨论处理意见、无书面上报材料每次扣5分，对医疗不安全事件隐瞒不报者每次扣2分。3.质控对出科报告未进行检查审核签字、无审核记录本每份扣1分。4.科室质控人员职责不明确，对反馈问题无整改措施、反馈汇报不及时每次扣1分。（查阅各登记册） 技术授权管理5新项目审批制度未经申

8、报备案审批开展新项目操作技术或相关业务扣1分，开展新业务半年内无相应报告总结扣2分。未实行技术操作动态授权管理每人次扣1分。资料保存5执行相关规定1.未按要求保存患者影像资料，内部资料保存不规范、登记不完整每项扣1分。质量评价40分核心制度5分严格执行医疗核心制度1.未执行首诊负责制，推诿、拒诊病人每次扣2分。2.未按规定执行交接班制度每次扣1分，交班记录书写内容简单、潦草、关键内容缺失者扣1分。3. 未按规定执行查对制度每人次扣1分。4.未严格执行危重病人抢救制度每次扣1分。5.每月未进行1次以上疑难病例及误诊病例读片、讨论、记录者扣1分。6.未及时执行危急值报告、登记每次扣2分。 7.未对

9、住院重点病例、阳性病例进行随访每例扣1分。（查阅各登记册）内部质量20分执行放射操作基本规范1.重点医疗记录（危急值报告登记册）有缺陷、不规范每项扣1分。2.每月对诊断报告质量未进行检查记录扣1分。3.无每日机器使用维护情况记录扣1分。4.未严格执行报告单出具时限（急诊30分钟）每次扣1分。5.报告单内容不真实、不完整、不规范、不正确、字迹涂改每项扣2分。6.一般项目填写不规范每次扣1分。7.报告单送达不及时、错发、漏发每次扣1分。（查阅登记册、病历）三基培训5分严格执行三基理论及实践技能考核规定，医师必须掌握心肺复苏术等抢救技术1.业务学习、技能考核每月一次未执行扣2分，培训记录不完整每次扣

10、1分；随机考核理论知识（含法律规范）不合格者扣2分，定期进行技能考核不合格者每人次扣2分。2.科室人员不知晓危急值内容扣2分（查阅培训登记册、现场提问、查考核记录）医疗安全10分严格按照医院医疗安全管理制度落实各项工作，严防医疗差错事故发生。2.医务科对医疗不安全事件报告采取鼓励政策并给予奖励，对隐瞒不报者予以处罚1.发生医疗投诉后科室未及时进行讨论、24小时内未上报书面材料至医务科者每例扣2分，科主任及当事人不积极配合医务科处理者每例扣3分；遭到有效投诉服务质量问题扣5分，技术质量问题扣5分，责任事故扣10分，超出规定10分继续从总分中扣除，发生纠纷后科室无相应整改措施扣5分。2.不安全事件及时上报每例奖励1分，最多加分不超过2分，上报内容填写项目不全、表达不清者不得分。医疗不良事件发生后超过24小时内未上报按漏报处理，每例扣2分。（查阅各登记册）