医院首营药品申请审批表.docx
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医院首营药品申请审批表申请科室：品名：类别：基药 非基药 甲类 乙类规格：推荐品牌和厂家：主要功效：院内同类品种（详列）：相对已有同类品种优点：建议淘汰品种：增补调整理由和社会效益论证：申请科室主要负责人（签字）：年 月 日医保科意见：医保科主要负责人（签字）：年 月 日药剂科意见：药剂科主要负责人（签字）：年 月 日药事委副主任审核意见：药事委副主任（签名）：年 月 日药事委主任审核意见：药事委主任（签名）：年 月 日药事委员会审批意见：（签名）：年 月 日
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