吸收不良综合征诊疗规范2022版.docx

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1、吸收不良综合征诊疗规范2022版吸收不良综合征（malabsorptionsyndrome）是一种因小肠对营养物质消化、吸收功能障碍, 造成营养物质不能正常吸收，而从粪便中排泄，引起营养物质缺乏的临床综合征。临床上常 表 现为腹泻，粪便稀薄而量多，或者脂肪泻;或者吸收不良相关的肠外器官系统功能障碍表 现，包括贫血、骨质疏松、维生素和微 量元素缺乏等。吸收不良综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性 吸收不良综合征是因小肠黏膜 具有某种缺陷，从而影响营养物质吸收及脂肪酸在细胞内的再酯化而发病。继发性吸收不 良综合征见于多种因素造成的消化不良或吸收障碍。【生理】小肠是人体营养物质消化吸收的主要部位

2、，成人小肠长度一般为57m。营养物质的 吸收在小肠各段有所不同。小肠近 段（包括十二指肠远端和空肠近端）主要吸收铁、钙、 水溶性维生素（叶酸、维生素C、维生素B族，但不吸收维生素BJ、脂肪酸、甘油一酯和 部分单糖。小肠中段主要吸收部分单糖和大部 分氨基酸。小肠远段（回肠末端）对胆盐和 维生素日2有选择性吸收作用。碳水化合物和大多数饮食蛋白质是水溶性的，很容易被胰 腺酶消化;大多数食物中的脂 类（长链甘油三酯、胆固醇）和脂 溶性维生素是非水溶性的，在它们被肠黏膜吸收之前， 必须经 过脂肪分解与结合。胆汁和胰酶在消化吸收中发挥了重要 作用。【病理】吸收不良综合征可能在不同的疾病中出现，小肠黏膜病变

3、 可能是片状或弥漫性的,也可 能无特殊改变。吸收不良发生的主要机制是吸收面积的减少，或者吸收障碍。肉眼所见的 黏膜可从正常的绒毛状变为平绒状;显微镜下可见柳叶状绒毛缩短，形态不规则，尖端变 钝，互相融合，有时绒毛可消失。表层 环状细胞减少，黏膜柱状上皮细胞变低平，胞质有核 细胞减少，核大小不一，上皮下层炎症细胞增多、腺体增生。【病因与分类】吸收不良综合征的病因很多，包括胰腺疾病导致的消化酶 缺乏、胆道疾病导致的胆汁 酸缺乏、胃肠手术相关疾病、系统疾 病相关疾病、静脉或者淋巴回流相关疾病、各类小肠 炎症性疾 病和引起小肠吸收障碍性疾病（扩展阅读15-6-11-1） o按照吸 收障碍相关的疾 病分

4、为:和消化道内消化吸收受损有关的；和黏膜消化和吸收受损有关的;同时受 损;和黏膜后营养输送有关的;系统疾病。【临床表现】吸收不良综合征由于营养物质、维生素及电解质、矿物质 等吸收障碍，引起一系列病 理生理改变和临床表现（扩展阅读15-6-11-2）。如腹泻、腹胀、腹痛，口腔炎、舌炎;各种 贫血或出血;骨关节病或骨质疏松;继发甲状旁腺功能亢进、月经不调、不孕;皮肤色素沉 着、过度角化;眼干燥症、夜盲症和周围神经病变等。【病理生理】（一）消化功能障碍主要指对脂肪、糖和蛋白质的消化 不良，其中脂肪消化不良尤为 突出。黏膜摄取营养物质的效率 受到绒毛吸收细胞的数量、刷状边界膜上功能性水解酶、 特定营养

5、转运蛋白和停留时间的影响。停留时间决定了肠内容物与刷状边界膜的接触时间 和吸收营养的效率。（二）黏膜摄取和细胞内加工障碍具有完整结构和功能的吸收细胞依靠细胞脂类组分 的溶解性将与胆盐组成微胶粒 复合体的脂肪摄入胞内，形成乳糜微粒。在热带性口炎性腹 泻、乳糜泻、病毒性肠炎时,吸收细胞受损，较不成熟的隐窝细 胞增生替代受损的吸收细胞。 这些细胞加工脂肪的结构与功能并不健全。（三） 淋巴血流转运障碍Whipple病、a重链病、溃疡性 结肠炎、小肠多发性淋巴 瘤、小肠淀粉样变等可致肠壁受损、小 肠绒毛剥脱或肿胀变形，导致肠淋巴回流障碍和脂 肪吸收不良。（四） 肠黏膜异常肠黏膜酶缺乏，如乳糖酶、蔗糖酶、

6、海藻糖酶缺乏，以及单糖转运 障碍等，均可影响小肠消化和吸收 过程,从而导致吸收不良。（五） 小肠运动障碍动力过速,如甲状腺功能亢进等，影响小肠吸收时间;动力过缓, 如假性小肠梗阻、硬皮病,导致小肠细菌过度生长。（六） 小肠细菌过度繁殖细菌分解营养物质产生小分子脂肪酸、轻基长链脂肪酸，分 解胆盐，使小肠吸收水和电解质障 碍、肠黏膜细胞向肠腔分泌水和电解质增加，进而引起 腹泻。【辅助检查】（-）粪脂测定L粪脂定性检测（苏丹HI染色法）将一新鲜标本涂在载玻片上，滴冰醋酸微微加热数 秒钟后即可形成脂肪小滴，用苏 丹DI染色后可在光镜下观察着色的脂肪滴。正常时粪中不 出现脂肪滴，每中倍视野（X40）出现

7、大量脂肪滴即为阳性。2 .粪脂定量检测和脂肪吸收试验一般采用van de kamer测定法。试验方法:进食标准试 餐（含脂肪60100g/d），连续46天，同时测定后3天粪脂含量，取后3天每天平均值或 计算脂肪吸收率。脂肪吸收率二（摄入脂肪量-粪脂量）/摄入脂肪量xlOO%。若粪脂量 6g/24h或脂肪吸收率95%,提示有 脂肪吸收不良。3 .“。甘油三油酸酯呼气试验三油酸酯是甘油三酯的一种，正常情况下在小肠被胰酶水 解，吸收后进一步代谢成CO?,从肺中呼出。脂肪吸收不良患者口服”C标记的甘油三油 酸 酯后,6小时内由肺部呼出“C标记的C02减少。本法对轻 度胰源性吸收不良敏感性较差。（二）蛋

8、白质吸收试验怀疑蛋白丢失性肠病时,可通过 测定血清和24小时粪便中抗胰 蛋白酶浓度计算a】-抗胰蛋白酶清除率（清除率二粪便5-抗胰蛋白酶浓度X24小时粪便总 量/血8-抗胰蛋白酶浓度）。当清除率25m/d时,考虑有 肠道蛋白丢失。（三）D-木糖（D-xylose）吸收试验为小肠黏膜吸收试 验，用于黏膜吸收不良和胰腺 功能不全所致吸收不良的鉴别。D-木糖为一种戊糖，口服后不经消化酶分解，直接经空肠 黏膜吸收，最后经肾排出。如肾功能正常，测定尿液中D-木糖排出量可反映小肠吸收功能。（四） 希林试验（维生素B12吸收试验）应用放射性钻 标记维生素Bq可测定回肠下 段的吸收功能。肌内注射维生素Bi2

9、1 000隅,使体内饱和，同时口服钻-60标记的维生素 Bi22|xg,收集48小时尿液，测定尿液中放射性含量。维生素吸收正常者,48小时能排出口 服放射性钻的5%-40%；维生素Bi2吸收有缺陷者则只能排出5%以下。（五）”C-甘氨胆酸呼气试验口服”C甘氨胆酸lOfiCi （微居里），正常人绝大部分 在回肠吸收,循环至肝脏再经胆管 进入小肠，仅极小部分排到结肠而从粪中排出；另一部分 则在体内代谢成C02通过肺排出。正常人口服“C-甘氨胆酸后4小时内粪内“CO?的排出量 低于总量的1%,24小时排出量低于8%。小肠内细菌过度繁殖、回肠病变或外科手术切除 者呼气中“CO?和粪内“CO?的排出量明

10、显增多，可达正常人的10倍。（六） 氢呼气试验细菌发酵是哺乳动物氢气的唯一来 源，未吸收的乳糖到达结肠后 会产生大量的氢气，氢呼气试验用于小肠细菌过度生长的检测，也用于乳糖酶缺乏的诊断。 口服的葡萄糖（5075g,lg/kg）或乳果糖（10g）在进入结肠之前，即被小肠过度生长细 菌发酵分解产生氢气,2小时内呼气中氢浓度20ppm提示小肠细菌过度生长;口服乳糖 （lg/kg）后36小时内呼出氢气出现晚期高峰（20PPm）提示乳糖吸收不良。（七） 影像学检查小肠气顿双重造影、小肠CT/MR检 查、MRCP/ERCP等可以明确 或者排除胆道胰腺疾病、小肠器质性疾病，以及协助诊断。（八）内镜检查与活检

11、胃镜、结肠镜检查可以明确或者排除上消化道、下消化道器质性疾病，十二指肠、末端回肠活 检有助于诊断。胶囊内镜检查可以发现全小肠病变，经口 或 经肛小肠镜检查可以观察全小肠黏膜状态，获取小肠液检查 或者培养有助于寄生虫、小 肠细菌过度生长等疾病的诊断，不同部位的活检可以提供更详细的信息帮助诊断。【诊断】吸收不良综合征诊断复杂，详细采集病史、体格检查，从临床表现和常规的实验室检查 中发现吸收不良的迹象，按照一定的诊断流程思考,常常可以收到很好的效果。图 从营养不良和粪便性状两方面提供诊断思维与流程。一、乳糜泻乳糜泻(celiacdisease)又称麦胶性肠病(gluten-induceden-ter

12、opathy)或非热带口炎性 腹泻(nontropical sprue),是一种以慢 性小肠炎症、小肠隐窝增生和绒毛萎缩为特征的免 疫介导性疾病。临床表现为对含麦胶蛋白的麦粉食物敏感，摄入后出现腹泻、多种营养物质吸收不良、维生素缺乏及电解质紊乱、体重减 轻和水肿表现，而去 除饮食中麦胶蛋白后症状改善。欧洲白种 人发病率为0.3%1.0%,女性发病多于男性，各 年龄段均可发 病。亚洲人群很少发病。【病因与发病机制】乳糜泻的发病主要与遗传、麦胶饮食和环境等因素相互作用的结果有关。乳糜泻具有因腹泻等临床症状怀疑吸收不良因腹泻等临床症状怀疑吸收不良贫血、消瘦 不明原因铁、叶酸缺乏，不明原因骨病胃镜检查

13、胃镜检查阴性粪常规检查+粪隐血阳性阴性白细胞升高粪隐血阳性找到虫卵粪脂测定正常异常组织型转谷氨酰胺醉抗体(tTGAS )、抗肌内膜抗体十二指肠活检考虑感染U胃肠镜检查特定抗体进一步治疗进一步治疗化吸常水、性水物异估泻症碳合收评样炎胰酶缺乏(酒精、遗传、胰腺手术)粪脂30g/d排空异常(胃、小肠、食管解剖结构改变)小肠细菌过度生长(老年、糖尿病、解剖改变)黏膜疾病(体重下降、多种营养物质吸收不良)胰腺影像学、功能试验胰腺影像学、功能试验小肠影像学、排空时间检测小肠液培养、氢呼气试验小肠影像学遗传易感性，患者一级亲属中发病率较高（15%）。其发病与人类白细胞抗原（human leukocyte a

14、ntigen,HLA） -n型基因密切相关，主要的易感基因有两种： HLA-DQ2 C DQAT05-DQB1 *02）和 HLA-DQ8 （DQA1 03-DQB1 *0302）。对同胞和单 卵双生子的研究显示，人类HLA-U型基因是乳糜泻发病的主要驱动因素，但不是唯一起作 用的基因。大约95%的乳糜泻患者携带有HL4-OQ2和/或HL4-OQ8突变，这些分子的表 达对乳糜泻的发生是必需的但不是决定性的，至少 还有40个非HLA基因位于与乳糜泻相 关的主要组织相容性 复杂区域之外，但是这些基因导致乳糜泻的风险相对较小。部 分健康 人群中也有易感基因携带者，因此尚不足以将其作为诊断的依据。【病

15、理】主要病理变化在小肠,表现为小肠黏膜结构的改变及炎症细胞的浸润。病变的程度和范 围有很大的差异。目前多采用Marsh分期对乳糜泻的肠黏膜损伤情况进行评估。I期，上皮 内淋巴细胞数量增加；II期，除上皮内淋巴细胞增加外，还有隐窝深度的增加，但不伴有 绒毛高度下降；印期，出现绒毛萎缩，根据绒毛萎缩程度分为Dia期（部分绒毛萎缩）、 HIb期（次全 绒毛萎缩）、Die期（全部绒毛萎缩）。【临床表现】临床表现差异很大，症状可不典型，部分患者症状较轻，不易察觉。80%-97%患者可出 现胃肠道症状，主要表现为腹泻，典型患者呈脂肪泻；几乎所有患者都会出现不同程度的体 重减 轻、乏力，严重者可呈恶病质；各

16、种营养物质吸收不良、维生素 缺乏及电解质紊乱; 可以出现水肿，由于伴发感染可出现发 热等。【诊断】对长期腹泻、体重减轻的患者，应警惕小肠吸收不良的存在。根据粪脂、胃肠X线检 查及小肠吸收试验对吸收不良的性质作出初步判断，并与其他肠道器质性疾病、胰腺疾病 等所致 的吸收不良进行鉴别。血清特异性抗体阳性和小肠黏膜绒毛 萎缩是诊断的“金标 准”。对于临床高度怀疑乳糜泻而且特异 性抗体阳性的患者，建议进行“Z/-OQ2和 基因检测，加强诊断的力度。对于无症状的个体也可进行HLA检测，以决定是 否需进行乳糜泻特异性抗体检测。【治疗】严格的终生无猱质饮食是当前对乳糜泻的唯一治疗方法。应避免含有小麦、黑麦和

17、大 麦的食品。仔细阅读预制食品和调 味品的标签,尤其注意食品添加剂，例如稳定剂或乳化剂, 它们可能含有获质。由于许多乳糜泻患者可有继发性乳糖不耐受，还应推荐去乳糖膳食,直至症状改善。对无糠质食物治疗无效的乳糜泻称为无反应型，少部分患者可最终发展为难治性乳糜 泻（指尽管严格遵守无跳质饮食12个月后，绒毛仍持续出现萎缩），这种状况较为罕见, 可能是 肠相关淋巴瘤的癌前病变。乳糜泻潜在的并发症可通过严格的无麦胶饮食达到预防目的，长期禁食麦胶的患者易 继发铁、锌、铜等微量元素不足，乳糜泻患者应筛查维生素和矿物质是否缺乏,测定骨密度。 对 经饮食结构调整仍不能改善者，建议根据同年龄、同性别的人 群水平进

18、行相应补充。对 于骨密度减低或维生素D缺乏的患者，应积极补充钙剂和维生素D。贫血者应及时补充铁 剂、叶酸、维生素B12等。二、热带口炎性腹泻热带口炎性腹泻（tropical sprue）又称热带脂肪泻，是一种可能由感染导致的慢性腹泻 病，多累及小肠，以维生素52和 叶酸吸收不良为主要特征，病因不明，抗生素治疗有效。 见于 热带人群（以南美、非洲、印度及东南亚地区最为常见）或近期 热带旅行者。任何年 龄均可患病。典型的症状为腹泻，约30%患者可表现为脂肪泻及低白蛋白血症，部分患者 可仅表现为贫血。维生素82吸收试验异常。小肠黏膜活体组织检查可见腺窝变长、腺窝 细胞核肥大、嗜银细胞增多、上皮细胞呈

19、方形或扁平形、杯状细胞减少。上皮细胞酶活力 减低。电镜检查见微 绒毛不规则，成团且分叉多，微粒体和线粒体均有增加。诊断主要依靠病史、维生素BI2或叶酸缺乏证据及小肠黏膜 活检结果。治疗方法是延 长四环素疗程（口服250mg，每日4次）或多西环素（口服lOOmg,每日2次），以及叶酸 （口服5m#d），补 充维生素Bq （每周1 OOOjig）直到症状解决。三、Whipple 病Whipple病（Whippledisease）又称肠源性脂肪代谢障碍症，是一种由Whipple杆菌引 起的慢性、复发性、累及多系统的感 染性疾病，病变部位主要位于小肠，可累及十二指肠第 一、二段 及空肠，很少累及整个小

20、肠，罕见累及结肠，淋巴结、关节、肝 脏、脾脏、心脏、 肺、脑等器官亦可受累。临床表现为腹痛、腹 泻、体重减轻等消化道症状，部分患者可出现 发热、关节痛等全身性症状或中枢神经系统症状。约1/3的患者可有心脏受累，表现为血 培养阴性的心内膜炎。少数患者可无胃肠道症状而 仅表现为眼部或神经系统受累。Whipple杆菌为杆状，宽2. 0） xm,长1.5-2. 5八，细胞壁外 有三层革兰氏染色阴性的浆 膜样结构,具有特征性。病原菌主要经粪-口途径传播，人与人之间传播的文献证据很少。 在Whipple病患者中存在持续或暂时性的免疫缺陷，提示免疫反应在本病发生中起一定作诊断主要依赖小肠镜检查和病理活检。内

21、镜下可见十二 指肠及空肠黏膜充血白斑、溃 疡及出血。病理活体组织检查可 见本病特征性的含有糖蛋白（可被PAS染色）的泡沫状巨 噬细 胞，电子显微镜检查可见巨噬细胞内有小棒状杆菌。若在淋巴结、中枢神经系统、心 脏、胃、结肠、肝脏、肌肉、肺等组织中发现PAS染色阳性的巨噬细胞，则提示本病的多 系统损害。应注意排除艾滋病、巨球蛋白血症及全身性网状内皮细胞真菌病。Whipple病治疗主要是应用广谱抗生素:青霉素G 12。万U,链霉素1g,每日1次，静脉滴 注1014天，或头抱曲松2g,静 脉滴注，每日1次,或美罗培南1g,静脉滴注，每8小时1 次，10-14天，以后甲氧节听160mg和磺胺甲基异嘛哩8

22、00mg，每日2次，共1年。治疗后 容易复发。PAS染色阳性巨噬细胞在治疗成功后仍可持续存在。四、小肠细菌过度生长小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth, SI- BO）是指由于肠道蠕动受损 （功能性淤滞）或肠道解剖改变（解 剖性淤滞），导致结肠型细菌在小肠内过度增殖。在正常 情况下,近端小肠内腔定植细菌不到10CFU/ml,其中大部分来源于口咽部菌群，维持小肠 内菌群稳态的机制是正常的肠道运动功能与正常的胃酸分泌。任何干扰这些保护机制的情 况，尤其是受损的肠道蠕动、结构损伤可诱发肠道淤滞、胃酸分泌明显减少或缺失，以及 免疫缺陷综合征,都可

23、能导致SIBOo患者可出现腹泻、腹胀、厌食、体重减轻等胃肠道症状和体 征，以及维生素B|2和脂 溶性维生素缺乏。肠道细菌过度生长可 能与肠易激综合征有关。才、肠液培养菌群数大于 105CFU/ml是诊断本病的“金标准”，但并不常用。其他非侵入性试验包括葡萄糖氢和甲 烷呼气试验（glucose hydrogen and methane breath test）、抗生素治疗前后的希林试验等均有助 于本病的诊断。治疗主要是尽可能地纠正肠道动力障碍及结构异常。对于细菌培养阳性的患者给予积 极的针对性抗感染治疗。五、蛋白质丢失性肠病蛋白质丢失性肠病（protein-losing enteropathy）是一组在没 有蛋白尿或蛋白合成缺陷（如 慢性肝病）的情况下出现低蛋白血症和水肿的胃肠道和非胃肠道疾病。这类疾病的特点是过 多的蛋白质通过胃肠道丢失，可能的原因主要有三大类:黏膜溃疡，蛋白质流失集中在伴 有渗出的受损黏膜，如炎症性肠 病、胃肠道肿瘤和消化性溃疡;非溃疡黏膜损伤，黏膜上 皮通 透性增加导致蛋白丢失，如脂肪泻、小肠和胃MGnetrier病；淋巴回流功能障碍， 表现为原发性淋巴疾病或继发性部分淋巴梗阻，导致吸收不良或脂肪泻。临床表现包括下肢水肿、脂肪或糖类吸收不良导致腹泻、免疫功能降低。治疗主要是 针对病因，低白蛋白血症严重时需要补充白蛋白。