器官（骨髓）移植病房感染防控评估工具.doc

《器官（骨髓）移植病房感染防控评估工具.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《器官（骨髓）移植病房感染防控评估工具.doc（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、器官（骨髓）移植病房感染防控评估工具医院名称 总分 检查日期： 年 月 日项目考核内容分值扣分检查方式组织管理10分1.建立完善的科室医院感染相关制度，实行科主任、护士长负责制，全面负责本科室医院感染管理工作。制定并不断完善本科室的感染管理相关制度及各项技术操作规程，并落实于诊疗、护理工作实践中。4查看佐证资料2.医院感染管理小组成员职责分工明确，监督、检查医院感染预防控制措施落实情况。3查看佐证资料3.每月自查1次，至少每月召开感控专题会议或院感相关知识培训学习1次，总结分析医院感染情况，查找工作存在的问题，制定改进方案。3查看佐证资料环境设施管理10分1.移植病区布局合理，以洁污分开为原则

2、，设有医疗区域、医疗辅助用房、污物处理区域和医务人员生活辅助用房等区域，各区域应相对独立，专区专用。一般移植病区设置单间隔离病房或者局部保护区域，隔离病房尽量在病区末端设置。骨髓移植病房应为洁净病房。3现场查看，有工作人员通道、患者转入转出通道、医疗废物转运通道。洁净病房设计符合要求。2.应具备良好的通风、采光条件。医疗区域的温度应维持在241.5，相对湿度应维持在30%60%。配备空气消毒装置,2现场查看3.具备足够的非手触式洗手、干手设施、速干手消毒剂，应使用一次性包装的皂液, 干手用品应使用一次性干手纸巾;单间每床1套;每床应配备速干手消毒剂。3现场查看4.空气、紫外线灯、床单位等消毒设

3、备功能良好、规范使用。2现场查看人员管理20分1.移植病区应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员。2现场查看2.应针对移植病区医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度（包括所有工作人员，如医生、护士、进修/规培/实习生、保洁员等）。上岗后每年应接受医院感染预防控制知识的继续教育培训，并考核合格。2查看佐证资料3.工作人员进入移植病区穿专用工作服、洗手，应保持工作服的清洁，定期更换。工作人员因事外出，必须换衣或穿外出衣。2现场查看4. 医务人员应严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，方便取用，职业暴露后处理、操作规范；。2现场查看5名医务人员诊疗

4、操作5.严格探视制度。凡是进入人员应洗手或用手消毒剂消毒双手、穿隔离衣、更鞋、佩戴帽子口罩。严格控制无关人员及感染者进入。2现场查看6.严格执行各项无菌技术操作及安全注射制度。3现场查看7.医务人员严格执行手卫生规范，正确掌握手卫生时机。3现场查看5名医务人员诊疗操作8.医务人员知晓病区内所有耐药菌患者的床位分布及耐药类型。严格落实多重耐药菌的各项管理制度。2现场考核9. 医务人员知晓并熟悉医院感染暴发处置流程2现场考核消毒隔离20分1. 每日进行空气消毒2次，医疗区域可定时开窗通风，每天至少通风2次，30分钟/次。如安装空气净化系统，出、回风口应每周清洁消毒12次，每日检查净化设备的温度、湿

5、度等，做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。4查看资料，不同空气消毒方法要有相应的记录。空气洁净设备有回风口过滤网清洁和更换记录，有过滤器更换记录。2.医疗区域的物体表面（护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等）、患者的床栏、床旁桌、床头柜应每天清洁消毒12次，达到中水平消毒。当被患者的血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒。床单位终末消毒。地面应每天清洁消毒12次。多重耐药菌等医院感染暴发或流行期间，应增加每日的清洁消毒频次。4现场查看3.一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；如交叉使用应一用一消毒。普通患者持续使用的医疗设备（如呼

6、吸机、监护仪、输液泵、氧气流量表等）手频繁接触的表面、交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面不直接接触患者的部分，应每天清洁消毒12次；普通患者交叉使用的医疗设备表面直接接触患者的部分，应每位患者使用后立即清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。4现场查看4.呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次。呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，或使用一次性外部管路，长期使用者应每周更换。呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。4现场查看5.医疗废物处理应符合医疗废物管理条例的要求。4查看佐证资料（转运交接记录）、现场查看患者管理20分1.

7、 对于有侵入性操作的患者（如中央导管、导尿管、呼吸机及气管插管等操作），应每日进行评估，尽早拔管或脱机。32.保持各种引流管的通畅，做好管道的护理评估。妥善固定导管，避免打折、弯曲，防止体液逆流。每日清洁或冲洗尿道口，必要时留取尿液行微生物病原学检测。23.严格落实呼吸机相关肺炎的预防控制措施，患者床头抬高30-45度，呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，防止冷凝水倒流。24.对中心静脉置管穿刺点覆盖的无菌纱布每2天更换1次、无菌透明敷料每周更换1-2次，若有潮湿、松动、污染时

8、立即更换；必要时行导管尖端微生物病原学检测。2现场查看5.感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，对特殊感染患者（含确定或高度疑似多重耐药菌感染或定植）应单独安置，并设醒目标识。4现场查看（病例、用物、标识等）6. 严格落实手术部位感染各项预防控制措施，包括术前、术中、术后。4现场考核与查看7.术后早期落实保护性隔离各项措施。3现场查看监测管理20分1.加强围术期抗菌药物使用监测，术后早期开展菌群监测。22.每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。当怀疑医院感染暴发、移植病区新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，并将监测结果及时反馈移植病区。2查看佐

9、证资料（检验单）、现场查看（环境清洁状况）2.移植病区有空气净化设备应有清洁保养更换记录。定期检查回风口过滤网，宜每周清洁1次，每年更换1次。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查1次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。2查看佐证资料（各项记录本）3.常规监测移植病区患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，并做好医院感染监测相关信息的记录，每季度全院发布各移植病区监测结果。3查看佐证资料：查看统计报表4.开展目标性监测，包括手

10、术部位感染、呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、多重耐药菌监测。每季度总结分析目标性监测结果，统计手术部位感染发病率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率及多重耐药菌感染检出率等相关数据。5查看佐证资料：目标性监测方案2分；监测基础资料2分；监测分析报告2分5.落实移植病区医院感染暴发报告制度，开展医院感染暴发监测，早期识别医院感染暴发，实施有效的干预控制措施。2查看佐证资料6.采用信息系统进行监测。应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。加强合理使用抗菌药物的管理；加强细菌耐药性的监测。4现场查看：无信息系统扣2分；统计报表1分；分析报告1分；抗菌药物管理1分；细菌耐药监测1分