社会医疗保险基金筹集与费用支付.ppt

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1、第四章第四章第四章第四章 社会医疗保险基金筹集与社会医疗保险基金筹集与社会医疗保险基金筹集与社会医疗保险基金筹集与费用支付费用支付费用支付费用支付 1主要内容主要内容 第一节第一节 社会医疗保险基金的征缴方式社会医疗保险基金的征缴方式第二节第二节 需方费用支付方式需方费用支付方式第三节第三节 供方费用支付方式供方费用支付方式2统筹基金个人账户职工缴纳的基本医疗保险费用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户3一、社会医疗保险基金的征缴方式一、社会医疗保险基金的征缴方式一、基金筹集模式一、基金筹集模式（一）自由投保模式（一）自由投保

2、模式（二）强制缴费模式（二）强制缴费模式（三）国家税收模式（三）国家税收模式（四）储蓄账户模式（四）储蓄账户模式4（一）自由投保模式（一）自由投保模式自由投保式：自由投保式：社会人群可根据各自身情况自愿参保自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切相关。特点特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理；C、供需靠市场调节。优点优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务对等；E、国家财政负担轻。缺陷缺陷：A、资金来源不稳定；B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水

3、平和个人收入水平高的国家可行，如美国美国。（一）自由投保模式（一）自由投保模式5（二）强制缴费模式（二）强制缴费模式主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社会经济水平适应性较强。该方式的会经济水平适应性较强。该方式的特点特点是多方是多方筹资，共同管理。其管理形式分为两类：筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是一是福利倾向较大的形式福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权，国家补贴较多，管理权力较多集中在政府机构；力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的二是保险倾向较大的形式形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，

4、由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在于指定政策法规。于指定政策法规。如：德国、韩国、日本如：德国、韩国、日本61强制缴费筹资方式的优点强制缴费筹资方式的优点资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；收入水平进行调节，灵活性较高；社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊保险效率较高，制度统一，运行集中，保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低管理成本较低；有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能有专门的社会保

5、险机构，对费用的增长有一定的控制能力；力；72.强制缴费筹资方式的缺点强制缴费筹资方式的缺点主要实行主要实行“现收现付现收现付”制，在人口老龄化制，在人口老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出的情况下，代际矛盾日渐突出这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡。84、现收现付制原则、现收现付制原则现收现付模式现收现付模式(非基金式非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。作法作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付

6、，保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。9但是现收现付制也存在一定的缺陷：（1）无法应对大规模的风险爆发；（2）不适用经济不景气的时期；（3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。10（三）国家收税式（三）国家收税式税收式：税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费免费或低收费的医疗服务。特点特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国英国。优点优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗费用的能

7、力较强；E、利于宏观调控，计划性强。缺陷缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下；B、税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北欧等），发展中国家不易采用。11（四）储蓄账户模式（四）储蓄账户模式储蓄帐户式：储蓄帐户式：国家通过法律规定，国家通过法律规定，强制要求每一个有工强制要求每一个有工作的人作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。医疗帐户，以防风险。特点：特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。优点优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；、解决了老

8、龄者筹资和代际矛盾；B、提高费、提高费用意识，增强需方费用制约机制；用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消、满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。、政府负担轻。缺陷：缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差；、社会公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社会共济能力。缺乏社会共济能力。12保险基金保险基金费用筹集费用筹集费用支付费用支付费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点是医疗保险改革中的重点和难点13费用支付的概述费用支付的概述供方支付医疗保险基金（保险人）被

9、保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付14第二节第二节 需方的费用支付需方的费用支付方式方式:医疗保险费用支付的途径和方法医疗保险费用支付的途径和方法起付线起付线共付法共付法封顶线封顶线混合支付混合支付15扣除保险扣除保险-起付线起付线所谓扣除保险所谓扣除保险(deductibles)，是指被保，是指被保险人在就医时险人在就医时先自付一笔规定的费用先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称由被保险人自付的医疗费用水平，被称为为起付线起付线或或起保线起保线。16扣除保险制度下医疗费

10、用扣除保险制度下医疗费用分布示意图分布示意图医疗费用医疗费用0发发生生概概率率起付线起付线17优点：优点：管理成本较少；管理成本较少；增强被保险人费用意识；增强被保险人费用意识；有利于保大病。有利于保大病。18关键即难点：关键即难点：起付线的确定起付线的确定过低：费用约束力量弱过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病过高：抑制需求，小病变大病19存在的问题：存在的问题：超过起付线后，过量服务利用超过起付线后，过量服务利用(道德损害道德损害)的问题。的问题。20共付保险共付保险共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定自付，是指保

11、险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率称共付率，如共付率80，即个人支付，即个人支付80，保险机构支付，保险机构支付20。21共付保险制度下医疗费用共付保险制度下医疗费用分布示意图分布示意图医疗费用医疗费用0发发生生概概率率22优点：优点：操作简单、易于管理；操作简单、易于管理；控制费用控制费用；降低供方医疗服务价格。降低供方医疗服务价格。23DC图形分析图形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率共付率80%共付率共付率50%共付率共付率20%共付率共付率0%共付率共付率100%0ABCDBQm24关键即难点：关键

12、即难点：共付率的确定；共付率的确定；过高：抑制需求过高：抑制需求过低：不利于费用控制过低：不利于费用控制25存在的问题：存在的问题：对不同人群制定相同的共付率，不符合对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则垂直公平原则。解决：分级共付解决：分级共付 不同人群制定不同共付率不同人群制定不同共付率26限额保险限额保险-封顶线封顶线保险机构为被保险人医疗费用补偿设立保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额一个最高限额(封顶线封顶线)，保险机构只支保险机构只支付限额内的医疗费用付限额内的医疗费用，超出限额的医疗，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。费用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的

13、费用分担方式与扣除保险相反的费用分担方式27限额保险制度下医疗费用限额保险制度下医疗费用分布示意图分布示意图医疗费用医疗费用0发发生生概概率率封顶线封顶线28优点：优点：社会经济发展水平较低时，保证基本医社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；疗服务；供、需双方行为都可受到控制；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病防止小病不治酿成大病。29存在问题：存在问题：从保险本质来看，从保险本质来看，大病、重病的发生概大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情

14、况下，难以对大病、在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。重病医疗提供有效保障。30混合保险混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。用分析方式。对费用控制力度较强。对费用控制力度较强。31混合保险制度下医疗费用混合保险制度下医疗费用分布示意图分布示意图医疗费用医疗费用0发发生生概概率率封顶线封顶线起付线起付线32医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担 一定比例）

15、从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决33案例：案例：一一位位北北京京退退休休职职工工，6060岁岁，个个人人帐帐户户12001200元元，患患高高血血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销:不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.5

16、0元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。34计算步骤：第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 50%=135 合计765元。（医保存折）第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）90%=270元 135 50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡）两项合计报销1102.50元。352、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元。医院结算：分段支付执行

17、起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，个人自付一：1870091683元；个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付168350%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.5090%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元36一、医疗保险费用偿付一、医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方向医疗服务的提供方(即医院即医院)支付医疗支付医疗费用的行为。费用的行为

18、。第三节第三节 供方的费用支付供方的费用支付37传统偿付方式传统偿付方式 服务供方服务供方被保险人被保险人保险人保险人保费保费服务费用服务费用赔偿、报销赔偿、报销38医疗保险费用偿付的三角经济关系医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构保险机构被保险者被保险者服务供方服务供方政府政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织政府：组织 管理管理 监督监督39二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付（一）按服务项目支付（

19、一）按服务项目支付（二）按人头付费制（二）按人头付费制（三）总额预算制（三）总额预算制（四）按病（四）按病种付费制（种付费制（DRGS）（五）按定额付费（五）按定额付费40按服务项目支付按服务项目支付(fee-for-service)(fee-for-service)由医疗保险机构根据医院送报的、记录由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。付费方式。(属后付制属后付制)公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、劳保医疗的报销制度41特点：特点：按服务数量支付，

20、无封顶按服务数量支付，无封顶实际操作方便，适用范围较广实际操作方便，适用范围较广支付者承担经济风险支付者承担经济风险供方无风险选择行为供方无风险选择行为可充分满足需方要求可充分满足需方要求可调动供方积极性可调动供方积极性诱导需求（提供过度服务）诱导需求（提供过度服务）项目复杂，合理定价困难项目复杂，合理定价困难42按人头付费制按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，者人数，定期支付定期支付一笔一笔固定固定的费用。在的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。医疗服务，不再另行收费。医院收

21、入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。43特点：特点：服务提供者承担经济风险服务提供者承担经济风险预付制，控制费用效果较好预付制，控制费用效果较好有利于开展预防工作，降低成本有利于开展预防工作，降低成本可能出现降低医疗质量的现象可能出现降低医疗质量的现象供方有风险选择行为供方有风险选择行为44总额预算制总额预算制 总额预算制总额预算制(global budget)(global budget)，是由保险，是由保险机构根据与医院协商确定的机构根据与医院协商确定的年度预算总年度预算总额额进行支付。进行支付。(亏损部分医院自付亏损部分医院自付)45特点：特点：控制费用效果较好控制费用效果较好

22、费用结算简单，保险的管理费用低费用结算简单，保险的管理费用低服务提供者有控制费用的动力服务提供者有控制费用的动力医疗服务技术更新受限医疗服务技术更新受限降低医院提供服务的积极性与主动性降低医院提供服务的积极性与主动性(数数量与质量降低量与质量降低)46按病按病种付费制（种付费制（DRGS）按病种付费按病种付费(diagnosis related groups,DRGs)即根据国际疾病分类法将住院病即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病人的疾病按诊断按诊断分为若干组，每组又根分为若干组，每组又根据据疾病的轻重程度疾病的轻重程度及有无合并症、并发及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级症

23、分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院别定价，按这种价格向医院一次性支付一次性支付。47优点：优点：控制投保人每次住院费用，促使医院提高控制投保人每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数；工作效率，降低成本，缩短住院天数；提高医院的诊断治疗水平；提高医院的诊断治疗水平；有利于医院标准化管理有利于医院标准化管理；不存在风险选择；不存在风险选择；48缺点：缺点：夸大病人病情夸大病人病情诱导病人手术或住院；诱导病人手术或住院；管理成本较高管理成本较高。49按定额付费按定额付费 也称按服务单元付费也称按服务单元付费(flat rate)(flat rate)，是指，

24、是指按预先规定的按预先规定的住院床日费用住院床日费用标准支付住标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付费用标准支付门诊病人费用门诊病人费用。50特点：特点：鼓鼓励励供供方方降降低低单单位位服服务务成成本本，提提高高工工作作效率；效率；有有诱诱导导需需求求行行为为(不不利利于于缩缩短短平平均均住住院院日日，会增加患者就诊次数会增加患者就诊次数)；有风险选择行为有风险选择行为。51按服务按服务项目付项目付费费按人头按人头付费付费总额总额预算预算制制按病种按病种付费付费按定额付按定额付费费方方式式按服务项按服务项目价格和目价格和实际服务实际服务量偿付

25、量偿付根据被保根据被保险人数，险人数，定期向医定期向医院支付固院支付固定费用。定费用。协商确定协商确定年度预算年度预算总额进行总额进行支付支付按每一组病按每一组病种价格向医种价格向医院一次性支院一次性支付付住院床日费用住院床日费用标准，每次费标准，每次费用标准用标准优优点点方法简便方法简便病人满足病人满足积极性积极性控制服务控制服务和费用，和费用，开展预防。开展预防。结算简单结算简单节省管理节省管理费费控制费用控制费用控制成本控制成本选择最佳方选择最佳方案，缩短平案，缩短平均住院日均住院日医生降低成本医生降低成本提高工作效率提高工作效率缺缺点点过度医疗过度医疗费用增长费用增长过快过快减少服务减少服务提供，降提供，降低服务质低服务质量量阻碍技术阻碍技术更新，降更新，降低服务提低服务提供积极性供积极性诊断升级，诊断升级，诱导住院，诱导住院，新技术受阻新技术受阻管理成本高管理成本高诱导需求诱导需求分解服务人次分解服务人次延长住院时间延长住院时间降低服务水平降低服务水平52（2）各国医疗保险筹资和支付方式的比较）各国医疗保险筹资和支付方式的比较 53本章小结社会医疗保险基金的筹集模式；社会医疗保险医疗服务需方的偿付方式；社会医疗保险医疗服务供方的偿付方式。54谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！55