社区获得性呼吸道感染的新认识.ppt
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1、社区获得性肺炎的新认知社区获得性肺炎的新认知l甲型甲型H1N1流感流行使流感流行使CAP临床诊治面临新临床诊治面临新的挑战的挑战lCAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任重的责任l推行体现推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理要特别重视个体化的处理2009年,年,H1N1流感流感及季节性流感成为及季节性流感成为全球关注的热点全球关注的热点截至截至截至截至20092009年年年年1111月月月月2020日,全球日,全球日,全球日,全球H1N1H1N1的死亡人数已超过的死亡人数已超过的死亡人数已超过的死亡人数已超过
2、78007800人人人人(CDC)(CDC)阿根廷甲流患者死亡率要高阿根廷甲流患者死亡率要高阿根廷甲流患者死亡率要高阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区于世界其它地区于世界其它地区于世界其它地区(4.5%vs0.6%),(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学哥伦比亚大学哥伦比亚大学哥伦比亚大学PalaciosPalacios报告,合并细菌的混合感染可报告,合并细菌的混合感染可报告,合并细菌的混合感染可报告,合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因能为导致这一现象的主要原因能为导致这一现象的主要原因能为导致这一现象的主要原因CiotiCioti SK et al.SK et al.Bio
3、securicyBiosecuricy and Bioterrorism:and Bioterrorism:Biodefc:nseBiodefc:nse Strategy.Practice.Strategy.Practice.2009.7(3.);2009.7(3.);311-311-316.316.Gustavo Palacios et al.Gustavo Palacios et al.PLoSPLoS ONE,2009;4(12):e8540.ONE,2009;4(12):e8540.The young are disproportionately affected Attack rat
4、e highest in children 5-14 years(147/100K),Attack rate highest in children 5-14 years(147/100K),14 times14 times higher than adults aged 60 higher than adults aged 60 Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so farOverall case-fatality rates similar to seasonal flu so farMMWR 2009,58(33);
5、913-918 Case-fatality proportion by ageJAMA 2009,302(17);1896-1902Factors associated with hospitalization and death60%of children and 72%of adults had 60%of children and 72%of adults had underlying conditionsunderlying conditions Of 268 adults with known BMI,58%were Of 268 adults with known BMI,58%w
6、ere BMI30 and 43%were BMIBMI30 and 43%were BMI4040 The median time from onset of symptoms to The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days(0-31 days)hospitalization was 2 days(0-31 days)31%admitted to ICU31%admitted to ICU 51%received antiviral within 48 hours51%received antiv
7、iral within 48 hours 4%had secondary bacterial infection4%had secondary bacterial infection 11%died11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902病毒感染通常合并细菌性肺炎,据报道约病毒感染通常合并细菌性肺炎,据报道约病毒感染通常合并细菌性肺炎,据报道约病毒感染通常合并细菌性肺炎,据报道约25%25%的流感患者最的流感患者最的流感患者最的流感患者最终死于继发性细菌感染终死于继发性细菌感染终死于继发性细菌感染终死于继发性细菌感染1 1 1 1 MorensMorens等学者回顾
8、性分析等学者回顾性分析等学者回顾性分析等学者回顾性分析19181918年流感中年流感中年流感中年流感中5858个患者的肺组织和个患者的肺组织和个患者的肺组织和个患者的肺组织和80008000个尸检资料个尸检资料个尸检资料个尸检资料发现:患者肺泡中性粒细胞浸润发现:患者肺泡中性粒细胞浸润发现:患者肺泡中性粒细胞浸润发现:患者肺泡中性粒细胞浸润 +大于大于大于大于95%95%的肺组织中检出细菌的肺组织中检出细菌的肺组织中检出细菌的肺组织中检出细菌 结论结论结论结论:患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染患者死亡因素主要是继
9、发性呼吸道细菌感染2 2主要主要主要主要 致病菌为:致病菌为:致病菌为:致病菌为:金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7.7.Lev
10、andowskiLevandowski RA et RA et al.al.J J Lab Lab ClinClin MtdMtd 1985:106:428-432.1985:106:428-432.肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌平民平民平民平民具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI
11、0.7.7.LevandowskiLevandowski RA et RA et al.al.J J Lab Lab ClinClin MtdMtd 1985:106:428-432.1985:106:428-432.合并肺炎链球菌肺炎是合并肺炎链球菌肺炎是合并肺炎链球菌肺炎是合并肺炎链球菌肺炎是19181918年流感患者死亡的重要原因年流感患者死亡的重要原因年流感患者死亡的重要原因年流感患者死亡的重要原因流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病
12、到死亡时间分布相似9 9、KlugmanKlugman KP,et al.KP,et al.EmergEmerg Infect Infect DisDis 2009,15(2):346-347.2009,15(2):346-347.墨西哥报道的病例墨西哥报道的病例流感后流感后的混合感染现象普遍的混合感染现象普遍.Gustavo Palacios et al.Gustavo Palacios et al.PLoSPLoS ONE,2009;4(12):e8540.ONE,2009;4(12):e8540.2009年的重症甲流患者年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染也多合并肺炎链球菌感染Gust
13、avo Palacios et al.Gustavo Palacios et al.PLoSPLoS ONE,2009;4(12):e8540.ONE,2009;4(12):e8540.肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制 病毒感染致上皮层损伤,细胞外分子结构和基底病毒感染致上皮层损伤,细胞外分子结构和基底病毒感染致上皮层损伤,细胞外分子结构和基底病毒感染致上皮层损伤,细胞外分子结构和基底膜成分暴露,增加细菌定植
14、机会膜成分暴露,增加细菌定植机会膜成分暴露,增加细菌定植机会膜成分暴露,增加细菌定植机会 流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后,常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后,常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后,常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后,继发细菌性肺炎易感性也相应增加继发细菌性肺炎易感性也相应增加继发细菌性肺炎易感性也相应增加继发细菌性肺炎易感性也相应增加 病毒和细菌的协同作用是双向的,细菌可以增强病
15、毒和细菌的协同作用是双向的,细菌可以增强病毒和细菌的协同作用是双向的,细菌可以增强病毒和细菌的协同作用是双向的,细菌可以增强病毒的致病力病毒的致病力病毒的致病力病毒的致病力 美国美国美国美国2009.5.18.20 A(H1N1)2009.5.18.20 A(H1N1)流感死亡流感死亡流感死亡流感死亡7777例,其中例,其中例,其中例,其中2222例例例例(29%29%)合并细菌感染;)合并细菌感染;)合并细菌感染;)合并细菌感染;病原体构成:肺炎链球菌病原体构成:肺炎链球菌病原体构成:肺炎链球菌病原体构成:肺炎链球菌 1010 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 7 7 化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性
16、链球菌化脓性链球菌 6 6 温和链球菌温和链球菌温和链球菌温和链球菌 2 2 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 1 1 多病原体多病原体多病原体多病原体 4 4 MMWR MMWR septsept 29,2009 29,2009原发性原发性原发性原发性A(H1N1)A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还是继发性细菌肺炎?WHOWHO报道:报道:报道:报道:1010月月月月14141616日泛美卫生官员会议日泛美卫生官员会议日泛美卫生官员会议日泛美卫生官员会议 A(H1N1)A(H1N1)重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如
17、哮喘、重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、COPDCOPD的恶化;的恶化;的恶化;的恶化;原发病毒性肺炎是主要死因,继发细菌性感染大约见于原发病毒性肺炎是主要死因,继发细菌性感染大约见于原发病毒性肺炎是主要死因,继发细菌性感染大约见于原发病毒性肺炎是主要死因,继发细菌性感染大约见于30%30%的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因;动物实验研究表明,动物实验研究表明,动
18、物实验研究表明,动物实验研究表明,A(H1N1)A(H1N1)病毒可直接引起严重肺炎。病毒可直接引起严重肺炎。病毒可直接引起严重肺炎。病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化,肺炎链球菌、金葡合并细菌感染使病情迅速进展和恶化,肺炎链球菌、金葡合并细菌感染使病情迅速进展和恶化,肺炎链球菌、金葡合并细菌感染使病情迅速进展和恶化,肺炎链球菌、金葡菌及菌及菌及菌及MRSAMRSA较先前所认为的要高;较先前所认为的要高;较先前所认为的要高;较先前所认为的要高;原发性原发性原发性原发性A(H1N1)A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还是继发性细菌肺炎?肺炎还
19、是继发性细菌肺炎?WHOWHO报道:报道:1010月月1414 1616日泛美卫生官员会议日泛美卫生官员会议(华盛顿)华盛顿)与季节性流感明显不同,某些死亡患者有基础疾病,但很与季节性流感明显不同,某些死亡患者有基础疾病,但很与季节性流感明显不同,某些死亡患者有基础疾病,但很与季节性流感明显不同,某些死亡患者有基础疾病,但很多死亡者为原先健康的年轻人;妊娠增加死亡风险,特别多死亡者为原先健康的年轻人;妊娠增加死亡风险,特别多死亡者为原先健康的年轻人;妊娠增加死亡风险,特别多死亡者为原先健康的年轻人;妊娠增加死亡风险,特别是孕期第是孕期第是孕期第是孕期第9 9个月时;另两个主要死亡危险因素是:个
20、月时;另两个主要死亡危险因素是:个月时;另两个主要死亡危险因素是:个月时;另两个主要死亡危险因素是:2 2岁儿童,岁儿童,岁儿童,岁儿童,慢性肺病(哮喘)。其他危险因素有糖尿病、肥胖等;慢性肺病(哮喘)。其他危险因素有糖尿病、肥胖等;慢性肺病(哮喘)。其他危险因素有糖尿病、肥胖等;慢性肺病(哮喘)。其他危险因素有糖尿病、肥胖等;病情通常在病情通常在病情通常在病情通常在d3d3 5 5天恶化,许多在天恶化,许多在天恶化,许多在天恶化,许多在24h24h内死亡。大多需要内死亡。大多需要内死亡。大多需要内死亡。大多需要MVMV支持,部分患者对常规支持,部分患者对常规支持,部分患者对常规支持,部分患者
21、对常规MVMV没有反应;没有反应;没有反应;没有反应;抗流感病毒药物降低病死率,同意先前关于早期使用的意抗流感病毒药物降低病死率,同意先前关于早期使用的意抗流感病毒药物降低病死率,同意先前关于早期使用的意抗流感病毒药物降低病死率,同意先前关于早期使用的意见,甚至可以在没有确诊的患者使用。见,甚至可以在没有确诊的患者使用。见,甚至可以在没有确诊的患者使用。见,甚至可以在没有确诊的患者使用。抗生素治疗指征抗生素治疗指征 原发流感肺炎原发流感肺炎原发流感肺炎原发流感肺炎 流感继发肺炎流感继发肺炎流感继发肺炎流感继发肺炎 发发发发 热热热热 +A(H1N1)A(H1N1)检测检测检测检测 +细菌学检测
22、细菌学检测细菌学检测细菌学检测 正常菌落正常菌落正常菌落正常菌落 肺球、金葡、化葡肺球、金葡、化葡肺球、金葡、化葡肺球、金葡、化葡 流杆、莫拉流杆、莫拉流杆、莫拉流杆、莫拉X-ray X-ray 弥漫浸润弥漫浸润弥漫浸润弥漫浸润 叶段实变叶段实变叶段实变叶段实变呼吸损害呼吸损害呼吸损害呼吸损害(初发症状后初发症状后初发症状后初发症状后)1)1 2 2天天天天 5 5 7 7天天天天NEJM Nov25,2009A(H1N1)肺炎抗菌治疗就没有问题了吗)肺炎抗菌治疗就没有问题了吗?凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺
23、炎吗凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗?A(H1N1A(H1N1)流感住院)流感住院)流感住院)流感住院48h48h后发生的肺炎理论上属于后发生的肺炎理论上属于后发生的肺炎理论上属于后发生的肺炎理论上属于HAP,HAP,病原体构成还病原体构成还病原体构成还病原体构成还与以上所述一样吗?与以上所述一样吗?与以上所述一样吗?与以上所述一样吗?原发性原发性原发性原发性A(H1N1A(H1N1)病毒肺炎可以不用抗生素吗?如果在此期间应用抗)病毒肺炎可以不用抗生素吗?如果在此期间应用抗)病毒肺炎可以不用抗生素吗?如果在
24、此期间应用抗)病毒肺炎可以不用抗生素吗?如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎?生素能否减少继发细菌肺炎?生素能否减少继发细菌肺炎?生素能否减少继发细菌肺炎?据澳大利亚报道,据澳大利亚报道,据澳大利亚报道,据澳大利亚报道,2009.792009.79月前瞻性研究,月前瞻性研究,月前瞻性研究,月前瞻性研究,252252例流感中例流感中例流感中例流感中5 5例例例例H1N1H1N1合合合合并并并并CA-MRSA(2CA-MRSA(2例死后确诊),后者有例死后确诊),后者有例死后确诊),后者有例死后确诊),后者有3 3种克隆株,仅种克隆株,仅种克隆株,仅种克隆株,仅1 1株株株株PVL(PVL(
25、+)()(PLosONEPLosONE 2010;5:e8705 2010;5:e8705).).抗生素治疗要覆盖抗生素治疗要覆盖抗生素治疗要覆盖抗生素治疗要覆盖MRSAMRSA吗?吗?吗?吗?对于国内抗甲流普遍存在的对于国内抗甲流普遍存在的对于国内抗甲流普遍存在的对于国内抗甲流普遍存在的“超过度超过度超过度超过度”抗生素治疗,临床医师有无抗生素治疗,临床医师有无抗生素治疗,临床医师有无抗生素治疗,临床医师有无“政治勇气政治勇气政治勇气政治勇气”将其纠正?怎样纠正?将其纠正?怎样纠正?将其纠正?怎样纠正?将其纠正?怎样纠正?甲型甲型H1N1流感流行使流感流行使CAP临床诊治面临新临床诊治面临新
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