病例讨论-纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用.ppt

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1、病例讨论病例讨论纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用 患者男性患者男性患者男性患者男性 ，56565656岁，体重岁，体重岁，体重岁，体重65656565KgKgKgKg，身高身高身高身高175175175175cmcmcmcm。主因主因主因主因“右三叉神经痛右三叉神经痛右三叉神经痛右三叉神经痛”药物及封闭治疗无药物及封闭治疗无药物及封闭治疗无药物及封闭治疗无法缓解入院法缓解入院法缓解入院法缓解入院 ，拟择期行，拟择期行，拟择期行，拟择期行“开颅微血管减压开颅微血管减压开颅微血管减压开颅微血管减压术术术术”。既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤既往史：无

2、高血压心脏病史、无手术外伤既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤史、无药物过敏史。史、无药物过敏史。史、无药物过敏史。史、无药物过敏史。查体：查体：查体：查体：T 36.5,T 36.5,T 36.5,T 36.5,血压血压血压血压130/68mmHg130/68mmHg130/68mmHg130/68mmHg，心，心，心，心率率率率80808080次次次次/分，分，分，分，R 20R 20R 20R 20次次次次/分。分。分。分。实验室检查未见异常实验室检查未见异常实验室检查未见异常实验室检查未见异常病历摘要病历摘要术前访视时发现患者因长期于颞下颌术前访视时

3、发现患者因长期于颞下颌关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌关关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌关节活动度减低，张口度只有不到节活动度减低，张口度只有不到2cm。颏甲颏甲距距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤维横指，颈部活动正常。术前也未作纤维喉镜检查。喉镜检查。特殊情况特殊情况 因此类张口度减低非肌肉紧张因此类张口度减低非肌肉紧张或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分后也无法达到理想张口度使喉镜置入后也无法达到理想张口度使喉镜置入口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位也不适于用喉罩）。而且术前未作纤也不适于用喉罩）。而且术前未作纤维喉镜检查

4、就不能了解病人口腔内情维喉镜检查就不能了解病人口腔内情况，况，Mallampati气道分级也不清楚。气道分级也不清楚。可以说一旦发生通气困难会很被动，可以说一旦发生通气困难会很被动，故选择清醒插管。故选择清醒插管。入室后用麻药喷子喷入室后用麻药喷子喷1%1%地卡因地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。常规监护，生命体征：常规监护，生命体征：BP133/68mmHg,P93BP133/68mmHg,P93次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，SPOSPO2 2 98%98%建立静脉通道后用建立静脉通道后用1%1%麻黄素滴麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻右鼻，而后再

5、用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。腔、口腔和咽后壁。进入手术室后的准备进入手术室后的准备 静脉给予芬太尼静脉给予芬太尼0.050.05mgmg，建立建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因的单次极量咽后壁。（注意地卡因的单次极量7575mgmg）此时会厌上的表面麻醉基本结此时会厌上的表面麻醉基本结束，静脉缓推右美托咪定束，静脉缓推右美托咪定1 1ugug/kg/kg，进行清醒镇静和镇痛。进行清醒镇静和镇痛。经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此时可见会厌及声门，经纤支

6、镜给药通时可见会厌及声门，经纤支镜给药通道将道将2%2%利多卡因利多卡因3 3mlml喷到声门处。待患喷到声门处。待患者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此时再用时再用2%2%利多卡因利多卡因5 5mlml喷入气管内，退喷入气管内，退出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结束。束。将将7.07.0号螺纹管套在纤支镜上，套号螺纹管套在纤支镜上，套牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管内，同时助手静脉给予依托咪酯内，同时助手静脉给予依托咪酯2020mg

7、mg，芬太尼芬太尼0.20.2mgmg，罗库溴铵罗库溴铵5050mgmg。插管宣插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始上头架等手术进行维持，手术医生开始上头架等手术准备。准备。切皮前给予舒芬太尼切皮前给予舒芬太尼2020ugug、顺阿顺阿5 5mgmg。手术开始后生命体征平手术开始后生命体征平稳。打开骨瓣后由于手术操作常稳。打开骨瓣后由于手术操作常触碰三叉神经，病人血压升高。触碰三叉神经，病人血压升高。给予给予NS100ml+NS100ml+硝酸甘油硝酸甘油1010mgmg静点静点控制性降压。手术历时控制性降压。手术历时5 5小时顺利小

8、时顺利完成，术中血压波动幅度不大，完成，术中血压波动幅度不大，术后拔管安返病房。术后拔管安返病房。麻醉维持麻醉维持病人被问及插管时的记忆内病人被问及插管时的记忆内容病人表示完全记得但没有不适容病人表示完全记得但没有不适感，伤口不疼证明镇痛完全，也感，伤口不疼证明镇痛完全，也未见全麻以及插管后的并发症。未见全麻以及插管后的并发症。术后随访术后随访本病例主要讨论清醒插管的一些本病例主要讨论清醒插管的一些流程，具体情况还要具体分析，最重流程，具体情况还要具体分析，最重要的是要取得病人的理解、支持和配要的是要取得病人的理解、支持和配合。做好术前访视，发现问题，完善合。做好术前访视，发现问题，完善术前的

9、麻醉准备工作。术前的麻醉准备工作。讨论的问题讨论的问题困难气道的麻醉管理困难气道的麻醉管理如何选择辅助工具如何选择辅助工具镇静镇痛药的应用镇静镇痛药的应用局麻药的使用局麻药的使用困难气道困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安的处理与麻醉安全和质量密切相关。全和质量密切相关。有文献报道，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。症是由气道管理不当引起的。从从1993 年起，美国、加拿大、法国和意大年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不国

10、家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。够减少气道相关并发症的发生。困难气道的定义：困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻）师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。一种临床情况。1 1、困难面罩通气（、困难面罩通气（、困难面罩通气（、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation,Difficult Mask

11、Ventilation,DMVDMV）面罩通气困难的发生率为面罩通气困难的发生率为面罩通气困难的发生率为面罩通气困难的发生率为0.00010.00010.020.022 2、困难气管内插管、困难气管内插管、困难气管内插管、困难气管内插管 Difficult IntubationDifficult Intubation1 1）困难喉镜显露）困难喉镜显露）困难喉镜显露）困难喉镜显露:发生率为发生率为发生率为发生率为1 11818（喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级IIIIIIIIII）。）。）。）。2)2)困难气管插管困难气管插管困难气管插管困难气管插管:发生率为发生率为发生率

12、为发生率为1 14 4（喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级IIIIII）。）。）。）。3)3)插管失败插管失败插管失败插管失败:发生率为发生率为发生率为发生率为0.050.050.350.35 （喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级（喉镜观察分级IIIIIIIVIV）。已预料困难气道处理流程图已预料困难气道处理流程图已预料困难气道处理流程图已预料困难气道处理流程图清醒，表面麻醉清醒，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露喉镜试显露有创方法有创方法取消手术取消手术无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管直接插管或快速诱导或快速诱导纤维气管镜纤维气管镜喉镜喉镜/探条探条

13、光棒光棒经鼻盲插经鼻盲插可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩可见声门可见声门插管失败插管失败不见声门不见声门插管失败插管失败未预料困难气道处理流程未预料困难气道处理流程未预料困难气道处理流程未预料困难气道处理流程全麻诱导全麻诱导气道测试，能否控制气道气道测试，能否控制气道喉镜观察声门喉镜观察声门面罩可通气面罩可通气选择非急症气道工具选择非急症气道工具面罩不能通气面罩不能通气置入喉罩置入喉罩置入喉罩置入喉罩喉罩可通气喉罩可通气喉罩不能通气喉罩不能通气喉罩喉罩/喉罩插管喉罩插管唤醒病人唤醒病人寻求帮助寻求帮助插管探条与光棒插管探条与光棒调整喉镜调整喉镜选择可视喉镜选择可视喉镜急症气道急症气道

14、工具工具直直接接插插管管食道食道-气管气管联合导管联合导管可视光棒可视光棒环甲膜穿刺环甲膜穿刺通气通气纤维气管镜纤维气管镜yesNo不同的目标不同的目标观念上要学会放弃观念上要学会放弃 非急症气道非急症气道 微创微创急症气道急症气道 抢救生命抢救生命可选择的困难气道工具1.非急症气道工具非急症气道工具1)直接喉镜直接喉镜 Macintosh Miller2)各种可视喉镜各种可视喉镜 目镜或外接显示器目镜或外接显示器3)管芯类管芯类 Bougie4)光棒及可视光棒光棒及可视光棒5)喉罩喉罩 LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach6)纤维气管镜辅助插管纤维气管

15、镜辅助插管2.急症气道工具急症气道工具1）面罩正压通气）面罩正压通气2）喉罩）喉罩3）食管气管联合导管食管气管联合导管4）环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺置管和通气装置可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜）探棒引导插管探棒引导插管光棒诱导插管光棒诱导插管各种喉罩各种喉罩纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管食道食道-气管联合导管气管联合导管食道-气管联合导管快速环甲膜通气系统快速环甲膜通气系统1 1快速环甲膜通气系统快速环甲膜通气系统2右美托咪定的应用右美托咪定的应用右美托咪定药理学特性和临床应用进展：右美托咪定药理学特性和临床应用进展：其通过高选择性激动其通过高选择性激动2肾上腺素能受体肾上腺素能受体（2:11620:1），具有镇静、镇痛、抗），具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点于唤醒的临床特点 临床用法用量临床用法用量成人剂量：负荷剂量以成人剂量：负荷剂量以1g/kg，用注射泵缓，用注射泵缓慢静注，输注时间超过慢静注，输注时间超过10min。维持剂量以。维持剂量以0.20.7gkg-1h-1持续静脉注射。持续静脉注射。欢迎大家发表自己的意见欢迎大家发表自己的意见