眩晕的鉴别诊断及治疗何.ppt
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1、e眩晕的鉴别诊断及治疗眩晕的鉴别诊断及治疗广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科何广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科何伟平伟平眩晕问题的提出眩晕问题的提出是临床常见病和多发病是临床常见病和多发病 (内科门诊(内科门诊5%5%,耳鼻喉科门诊,耳鼻喉科门诊15%15%)眩晕患病率明显升高,临床工作相对滞后眩晕患病率明显升高,临床工作相对滞后 严重影响人体生活、工作与学习严重影响人体生活、工作与学习 眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点 眩晕的定义眩晕的定义/患病率患病率定义:眩晕是一种不稳定感或平衡失调,可以感觉头或定义:眩晕是一种不稳定感或平衡失调,可以感觉头或周围环
2、境的旋转,属运动错觉周围环境的旋转,属运动错觉患患病病率率 :眩眩晕晕是是临临床床的的常常见见症症状状,仅仅次次于于疼疼痛痛、发发烧烧。老年人更多见老年人更多见有文献报道眩晕患病率:年轻人约有文献报道眩晕患病率:年轻人约1.81.8 老年人老年人3030需与眩晕区分的几个概念需与眩晕区分的几个概念头头昏昏:持持续续的的头头脑脑昏昏沉沉,不不清清晰晰感感,病病因因多多为为神神经经衰弱或慢性躯体性疾病衰弱或慢性躯体性疾病头头晕晕:间间歇歇性性或或持持续续性性头头重重脚脚轻轻和和摇摇晃晃不不稳稳感感,可可有有体体位位改改变变加加重重,包包括括眼眼性性头头晕晕,深深感感觉觉性性头头晕晕,小脑性头晕,耳
3、石性头晕等小脑性头晕,耳石性头晕等晕晕厥厥:头头晕晕,胸胸闷闷,黑黑朦朦之之后后出出现现短短暂暂意意识识不不清清,一过性脑缺血所致一过性脑缺血所致影响患病率的因素影响患病率的因素 性别和年龄性别和年龄 随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。女性较男性更易发生眩晕。女性较男性更易发生眩晕。种族种族 AggarwalAggarwal等对不同人种患病率研究,种族间无明显差异,等对不同人种患病率研究,种族间无明显差异,非洲人和白种人的患病率无明显差异(分别为非洲人和白种人的患病率无明显差异(分别为9.89.8和和9.39.3)。)。血管舒缩症状
4、血管舒缩症状 EkbladEkblad等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占1010,没有血管舒缩症状的为,没有血管舒缩症状的为2 2。眩晕的相关病因眩晕的相关病因 前庭系统疾病前庭系统疾病偏头痛偏头痛心血管疾病心血管疾病精神因素精神因素颈椎病颈椎病内分泌代谢性疾病内分泌代谢性疾病外伤等。外伤等。眩晕的相关病因眩晕的相关病因 前庭系统疾病(较常见的有关眩晕的耳科疾病):前庭系统疾病(较常见的有关眩晕的耳科疾病):梅尼埃病梅尼埃病BPPVBPPV前庭神经炎前庭神经炎突发性听力损失突发性听力损失外伤性眩晕外伤性眩晕前庭神经鞘瘤前庭神经鞘瘤在前庭
5、神经鞘瘤的患者中在前庭神经鞘瘤的患者中4949有眩晕有眩晕病史采集(一)病史采集(一)眩晕的特点如何?眩晕的特点如何?发作是突然起病还是缓慢渐起?发作是突然起病还是缓慢渐起?发作的持续时间,如何缓解?发作的持续时间,如何缓解?是否反复发作?一般间歇期多长?有无频繁发作?是否反复发作?一般间歇期多长?有无频繁发作?近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何?近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何?病史采集(二)病史采集(二)伴发哪些症状?这些症在哪些情况下加重或减轻?伴发哪些症状?这些症在哪些情况下加重或减轻?有无自主神经症状有无自主神经症状/耳鸣耳鸣/听力损失等?听力损失等?是否有头部活动
6、是否有头部活动/光线光线/声音时加重?声音时加重?发发病病前前有有无无感感冒冒、头头部部外外伤伤、过过度度劳劳累累及及失失眠眠等等?眩眩晕晕发作与经期有无关系?发作与经期有无关系?既既往往史史中中有有无无晕晕车车/偏偏头头痛痛/颈颈椎椎病病/高高血血压压或或低低血血压压/高高血脂血脂/糖尿病糖尿病/视力视力/有无复视等病史。有无复视等病史。近期患病史?服用何种药物?近期患病史?服用何种药物?病史采集(三)病史采集(三)注意遗传因素和心理因素注意遗传因素和心理因素询问家族史需细心询问询问家族史需细心询问如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略心理因
7、素可能是发病或使症状加重的主要原因心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因 眩晕的重要检查眩晕的重要检查 听力学评估:听力学评估:1 1、纯音测听:了解听力损失类型及程度、纯音测听:了解听力损失类型及程度 2 2、阈上功能检查及声衰试验:了解有无重振,区别蜗性及蜗后、阈上功能检查及声衰试验:了解有无重振,区别蜗性及蜗后 性病变性病变 3 3、声导抗:了解中耳情况、声导抗:了解中耳情况 4 4、耳蜗电图:了解膜迷路水肿、耳蜗电图:了解膜迷路水肿 5 5、耳声发射:了解耳蜗外毛细胞情况、耳声发射:了解耳蜗外毛细胞情况 6 6、甘油试验:可做耳蜗电图,耳声发射,了解膜迷路水肿情况、甘油试验:可做耳蜗
8、电图,耳声发射,了解膜迷路水肿情况 7 7、脑干诱发电位:了解听觉传导通路,高刺激、脑干诱发电位:了解听觉传导通路,高刺激ABRABR;可了解后循可了解后循 环缺血情况。环缺血情况。眩晕的重要检查眩晕的重要检查 前庭功能的评估前庭功能的评估 1 1、眼动检查:、眼动检查:包括:眼位、跟踪、扫视检查,包括:眼位、跟踪、扫视检查,(如检查异常一般提示中枢性病变)(如检查异常一般提示中枢性病变)2 2、半规管功能检查:、半规管功能检查:冷热双温试验冷热双温试验 转椅试验转椅试验 摇头试验摇头试验 3 3、耳石功能检查:、耳石功能检查:HallpikeHallpike试验:诊断后或上半规管试验:诊断后
9、或上半规管BPPVBPPV 滚转试验,诊断水平半规管滚转试验,诊断水平半规管BPPVBPPV 主观重力垂直试验(主观重力垂直试验(svvsvv);是可以评价前庭耳石症;是可以评价前庭耳石症 (椭园囊)的方法(椭园囊)的方法 前庭诱发肌源性电位(前庭诱发肌源性电位(VEMP)检查球囊功能检查球囊功能眩晕的重要检查眩晕的重要检查神经系统检查神经系统检查 :1 1、颅神经系统检查、颅神经系统检查 2 2、感觉神经系统检查、感觉神经系统检查 3 3、运动系统检查,肌张力,肌力,共济失调。、运动系统检查,肌张力,肌力,共济失调。4 4、平衡及协调功能检查、平衡及协调功能检查 眼科检查:视野,复视,眼底,
10、屈光等排除眼性眩晕眼科检查:视野,复视,眼底,屈光等排除眼性眩晕其它:血液检测、血管超声、影像学检查等其它:血液检测、血管超声、影像学检查等常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)梅尼埃病:梅尼埃病:病因及机理:各种原因导致的膜迷路水肿病因及机理:各种原因导致的膜迷路水肿临床表现临床表现 :1 1、反复发作旋转性眩晕,持续反复发作旋转性眩晕,持续2020分钟至数小时,至分钟至数小时,至 少发作两次以上,常伴恶心、呕吐、平衡障碍、少发作两次以上,常伴恶心、呕吐、平衡障碍、无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震 2 2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失:早
11、期至少一次纯音测听为感音神经性听力损失:早期 低频下降,听力波动,随病情进展,听力下降加低频下降,听力波动,随病情进展,听力下降加 重,可出现重振现象重,可出现重振现象 3 3、耳鸣:间歇或持续性眩晕发作,前后多有变化。、耳鸣:间歇或持续性眩晕发作,前后多有变化。4 4、可有耳胀满感、可有耳胀满感 5 5、排除其他疾病引起眩晕、排除其他疾病引起眩晕 常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)梅尼埃病:梅尼埃病:正常膜迷路正常膜迷路 积水膨大的膜迷路积水膨大的膜迷路常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)梅尼埃病:梅尼埃病:听力学检查:听力学检查:1 1、纯音:早期为低频下降型感音神经性聋
12、,多次纯音:早期为低频下降型感音神经性聋,多次 发作高频亦下降发作高频亦下降 2 2、耳蜗电图:耳蜗电图:SPSP/APAP0.40.4 3 3、甘油实验:、甘油实验:50-60%50-60%阳性阳性 4 4、前庭功能:、前庭功能:VNGVNG:早期:正常或轻度减退早期:正常或轻度减退 晚期:异常晚期:异常 5 5、VEMPVEMP:可提供球囊可提供球囊 前庭下神经功能的诊断信前庭下神经功能的诊断信 息息 常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)梅尼埃病的听力评价梅尼埃病的听力评价梅尼埃氏病梅尼埃氏病内淋巴液内淋巴液基底膜下移基底膜下移外毛细胞损害外毛细胞损害甘油试验甘油试验耳蜗电图耳蜗电
13、图耳声发射耳声发射听力改善听力改善无变化无变化SP/AP SP/AP SP/APSP/AP消失消失存在存在常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)前庭神经炎前庭神经炎 病因及机理:前庭神经节阴匿的病因及机理:前庭神经节阴匿的I I型单纯疱疹病毒的激活型单纯疱疹病毒的激活临床表现:临床表现:突然发作眩晕突然发作眩晕 无耳鸣、听力下降无耳鸣、听力下降 眩晕持眩晕持 续时间长,一般持续续时间长,一般持续2424小时或更长小时或更长 患侧前庭功患侧前庭功 能下降能下降 病前有上呼吸道病毒感染史病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后痊愈后 极少复发极少复发诊断:诊断:a.a.突发眩晕、不伴耳蜗症状突发眩晕
14、、不伴耳蜗症状 b.b.发病年龄发病年龄20-4020-40岁,其病前有感染史岁,其病前有感染史 c.VNGc.VNG检查:检查:自发性眼震:水平或水平旋转性自发性眼震:水平或水平旋转性 冷热实验:前庭功能明显减退或丧失冷热实验:前庭功能明显减退或丧失 d.d.无其它神经系统症状无其它神经系统症状 e.e.脑脊液蛋白含量上升脑脊液蛋白含量上升前庭神经炎的鉴别诊断前庭神经炎的鉴别诊断 疾病疾病病史病史体检体检实验室检查实验室检查前庭神经炎前庭神经炎数小时内发生,数天或数数小时内发生,数天或数小时后恢复,感冒后小时后恢复,感冒后自发性眼震;甩头试验阳自发性眼震;甩头试验阳性;平衡障碍性;平衡障碍一
15、侧前庭功能低下;听一侧前庭功能低下;听力学正常;力学正常;MRIMRI正常正常迷路炎迷路炎数分钟数分钟 数小时内发生;可数小时内发生;可能有耳、脑膜或全身性感能有耳、脑膜或全身性感染染与前庭神经炎相同,但有与前庭神经炎相同,但有一侧听力下降一侧听力下降一侧前庭功能低下;听一侧前庭功能低下;听力学中力学中 重度聋;重度聋;MRIMRI正常正常迷路梗死迷路梗死起病突然,既往血管病变,起病突然,既往血管病变,可能有相关的神经科症状可能有相关的神经科症状与前庭神经炎相同,但有与前庭神经炎相同,但有一侧听力下降以及神经科一侧听力下降以及神经科体征体征前庭一侧无反映,重度前庭一侧无反映,重度聋,聋,MRI
16、MRI有脑梗有脑梗外淋巴漏外淋巴漏突然起病在头创伤、举重、突然起病在头创伤、举重、咳嗽后,可能有慢性中耳咳嗽后,可能有慢性中耳炎或胆脂瘤炎或胆脂瘤与前庭神经炎相同,但有与前庭神经炎相同,但有一侧听力下降,或有骨膜一侧听力下降,或有骨膜穿孔或穿孔或TullioTullio现象现象一侧前庭功能低下;中一侧前庭功能低下;中 重度聋;重度聋;CTCT或见胆汁或见胆汁瘤骨质破坏瘤骨质破坏脑干小脑梗塞脑干小脑梗塞起病突然,既往血管病变;起病突然,既往血管病变;相关的神经科症状相关的神经科症状自发性中枢性眼震,甩头自发性中枢性眼震,甩头性试验阳性,局灶性神经性试验阳性,局灶性神经科体征科体征一侧前庭功能低下
17、;听一侧前庭功能低下;听力下降,力下降,MRIMRI有小脑、有小脑、脑干和延髓梗塞脑干和延髓梗塞后循环缺血后循环缺血起病突然,可有血压异常,起病突然,可有血压异常,可有神经科异常症状,发可有神经科异常症状,发作频繁,有头昏沉作频繁,有头昏沉一般无自发性炎症,血压一般无自发性炎症,血压高或低,血脂异常,动脉高或低,血脂异常,动脉硬化硬化前庭功能一般正常,听前庭功能一般正常,听力可下降,力可下降,MRIMRI可见腔可见腔梗梗常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)良性阵发性位置性眩晕(良性阵发性位置性眩晕(BPPVBPPV)病因:病因:头位处于特定位置时发生,可反复发作。头位处于特定位置时发生
18、,可反复发作。临床表现和体征:临床表现和体征:多为旋转性眼震,疲劳性眼震多为旋转性眼震,疲劳性眼震 在某种体位时突然出现,持续时间短暂在某种体位时突然出现,持续时间短暂 少于少于1 1分钟,分钟,多无听力下降,可有耳鸣多无听力下降,可有耳鸣鉴别:鉴别:BPPVBPPV应注意与中枢性眩晕、应注意与中枢性眩晕、TIA TIA、酒精性眩晕和颈性眩酒精性眩晕和颈性眩 晕相鉴别。晕相鉴别。常见的眩晕病(外周性)常见的眩晕病(外周性)后半规管型最常见,占后半规管型最常见,占 95%95%;水平半规管型次之,水平半规管型次之,3%3%;上半规管型最少,上半规管型最少,2%2%。双侧双侧BPPVBPPV,以上
19、三类,均可双侧发病以上三类,均可双侧发病半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率BPPVBPPV与中枢性位置性眩晕鉴别与中枢性位置性眩晕鉴别 特征特征BPPV中枢性中枢性PPVPPV潜伏期潜伏期1-151-15秒(水平型更短)秒(水平型更短)0-50-5秒秒持续时间持续时间5-605-60秒(水平型可更长)秒(水平型可更长)5-605-60秒,或更长秒,或更长眼震的眼震的 方向方向与刺激的半规管有关与刺激的半规管有关与刺激半规管无关,纯水平或与刺激半规管无关,纯水平或垂直眼震垂直眼震疲劳性疲劳性典型(水平型疲劳不明显)典型(水平型疲劳不明显)可能有或无可能有或无眼震的变化过程眼震的变化过程渐增
20、渐增-渐减型(水平型少见)渐减型(水平型少见)可能为渐增可能为渐增-渐减型渐减型眩晕眩晕典型典型典型典型恶心、呕吐恶心、呕吐一次检查少见一次检查少见一次常见,与眼震强度不成比一次常见,与眼震强度不成比例例自然病程自然病程几周内自然回复率几周内自然回复率70%-80%70%-80%几周内也可自然恢复几周内也可自然恢复伴随的神经科体征伴随的神经科体征无无可有,主要为小脑或眼动异常可有,主要为小脑或眼动异常影像学影像学正常正常正常;或见到第四脑室外背侧、正常;或见到第四脑室外背侧、小脑蚓部背侧小脑蚓部背侧常见的眩晕病常见的眩晕病突发性听力损失突发性听力损失 1.1.临床表现:临床表现:1)1)突聋伴
21、眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降,若干小时后突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降,若干小时后(一般(一般4848小时内)才发作眩晕小时内)才发作眩晕2)2)眩晕持续时间多较长,数日才缓解眩晕持续时间多较长,数日才缓解3)3)一次眩晕后不再发作一次眩晕后不再发作4)4)部分突聋可以双耳同时发病,部分突聋可以双耳同时发病,7272小时内一耳恢复正常小时内一耳恢复正常,另另一耳仍耳鸣耳聋一耳仍耳鸣耳聋常见的眩晕病常见的眩晕病药物中毒性眩晕药物中毒性眩晕 1.药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史2.主要症状为头晕平衡失调主要症状为头晕平衡失调3.持续时间长,可达一
22、两年甚至更长持续时间长,可达一两年甚至更长4.双侧前庭功能下降双侧前庭功能下降常见的眩晕病常见的眩晕病半规管缺损综合症半规管缺损综合症病因:上半规管的骨质出现裂隙,形成了第三窗病因:上半规管的骨质出现裂隙,形成了第三窗临床表现:临床表现:TullioTullio现象:强声改变出现眩晕和平衡功能失调现象:强声改变出现眩晕和平衡功能失调分型:分型:单纯前庭型单纯前庭型 听力下降型(混合性听力损失为主)听力下降型(混合性听力损失为主)混合型(兼有听力和前庭症状)混合型(兼有听力和前庭症状)诊断:影像学诊断:影像学 高分辨高分辨CTCT治疗原则:对症、手术治疗原则:对症、手术常见的眩晕病常见的眩晕病偏
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