腹腔镜手术的麻醉处理课件.ppt

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1、腹腔镜手术的麻醉处理腹腔镜手术的麻醉处理 腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰。气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰。一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。循环干扰的适应力就较差。（一）腹腔镜手术对呼吸的影响（一）腹腔镜手术对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力常规方

2、法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。呼吸性酸中毒等。1 1通气功能的改变通气功能的改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减小肺顺应性可减小30305050。为保证足够的肺泡。为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压。通气量，必须相应提高通气压。人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响。会再受头低位和调节潮气量的影响。2 2PaCO2PaCO2上升上升 人工气腹引起人工气腹引起

3、PaCO2PaCO2升高，主要原因有两方升高，主要原因有两方面。一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降面。一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。二氧化碳排出量和二氧化碳排出量和PaCO2PaCO2的增加是逐步的，的增加是逐步的，这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。手术结束、腹腔降压后，残留的二氧化碳吸手术结束、腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，能引起一过性二氧化碳呼出增加，加之收加快，能引起一过性二氧化碳呼出增加，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以组织内储留的二

4、氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内术后短期内PaCO2PaCO2仍会偏高。仍会偏高。此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。制，故应注意呼吸监测和支持。（二）腹腔镜手术对循环功能的影响（二）腹腔镜手术对循环功能的影响 腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹的影响、病人的体位、高二氧化碳血症、有气腹的影响、病人的体位、高二氧化碳血症、麻醉及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影麻醉及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。响。气腹压力超过气腹压力超过10mmHg10mmHg者可影响循环功

5、能，表者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。管张力升高，其影响程度与压力高低有关。1 1心排血量的变化心排血量的变化 多数情况下心排血量下降，下降程度大约多数情况下心排血量下降，下降程度大约10103030，正常人均可耐受。，正常人均可耐受。心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸。若正常，说明机体无缺脉血氧饱和度和血乳酸。若正常，说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需

6、平衡的需要。氧供需平衡的需要。2 2外周血管阻力的变化外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起的交感功能兴奋的结果，但可能还有量下降引起的交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻力高于头高位。力高于头高位。外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素血管紧张素、素也参与其中，儿茶酚胺、肾素血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋。加压素等系统在人工气腹时均兴奋。3 3心律失常心律失常 快速腹

7、膜膨胀、牵拉刺激等引起的迷走神经快速腹膜膨胀、牵拉刺激等引起的迷走神经亢进是心律失常的原因之一，可导致心动过缓甚亢进是心律失常的原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用至停搏，服用受体阻断药的病人或麻醉过浅更受体阻断药的病人或麻醉过浅更易发生迷走亢进。易发生迷走亢进。处理包括腹腔放气、给予阿托品、加深麻醉处理包括腹腔放气、给予阿托品、加深麻醉等。心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见等。心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见的原因还包括气栓等。的原因还包括气栓等。4 4高危心脏病人的循环变化高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与

8、健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定的帮助。平和多巴酚丁胺有一定的帮助。腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一个腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一个小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度是最重要的。是最重要的。（三）特殊

9、体位的影响（三）特殊体位的影响 对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体的交换。道压力上升，严重时可干扰到肺内气体的交换。对循环功能的影响主要是头高位减少回心血对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量。量。头低位增加颅内压和眼内压等。头低位增加颅内压和眼内压等。截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成。截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成。（四）常见并发症（四）常见并发症CO2CO2皮下气肿皮下气肿 、纵隔气肿、气胸、心包积气、纵隔气肿、气胸、心包积

10、气 l镰状韧带穿孔镰状韧带穿孔l进入纵膈进入纵膈lCO2CO2量大过大、腹压过高量大过大、腹压过高l损伤膈肌和胸膜损伤膈肌和胸膜l解剖薄弱环节（食道裂解剖薄弱环节（食道裂孔孔）l纵膈气肿压力过高纵膈气肿压力过高头、颈、胸及腹、会阴等头、颈、胸及腹、会阴等 纵膈破裂纵膈破裂进入胸腔，发生气胸；进入胸腔，发生气胸；纵膈纵膈CO2CO2弥散至心包弥散至心包心包积气心包积气l腹壁穿刺腹壁穿刺皮下气肿皮下气肿气栓气栓(肺栓塞肺栓塞)临床表现临床表现l突发性突发性血压血压急剧急剧下降下降l急性肺高压、右心衰急性肺高压、右心衰l心跳心跳骤骤停停诊断诊断lPetCO2PetCO2突然下降为零；心前超声多普勒突

11、然下降为零；心前超声多普勒处理处理l体体位位+抽吸（中心静脉抽吸（中心静脉)l心肺复苏心肺复苏（五）（五）麻醉选择麻醉选择 腹腔镜手术，选用气管内插管控制呼吸的全身腹腔镜手术，选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为安全。麻醉最为安全。喉罩通气操作简单，对咽喉部的刺激远小于气喉罩通气操作简单，对咽喉部的刺激远小于气管导管对气管的刺激，能避免气管内插管的许多管导管对气管的刺激，能避免气管内插管的许多并发症。并发症。麻醉的诱导和维持原则：浅肌松、较深的镇痛麻醉的诱导和维持原则：浅肌松、较深的镇痛和镇静。和镇静。术前评估术前评估lASA ASA 1 1-2 2级：能胜任。级：能胜任。lASA ASA 3

12、-43-4级：待情况改善后再进行。级：待情况改善后再进行。l颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流禁忌。颈静脉分流禁忌。l心脏病病人合适与否未定论（具体分析）心脏病病人合适与否未定论（具体分析）（术后受益（术后受益 术中的风险）术中的风险）l充分的准备充分的准备+良好的管理良好的管理+精湛的技艺精湛的技艺l诱导：咪唑安定诱导：咪唑安定2-3mg2-3mg、依托咪酯、依托咪酯15-20mg15-20mg（丙泊（丙泊酚酚50-100mg50-100mg ）、维库溴铵）、维库溴铵6-8mg6-8mg（罗库溴铵（罗库溴铵40-40-50mg50mg）、芬太尼

13、）、芬太尼0.2-0.3mg0.2-0.3mg（舒芬太尼（舒芬太尼20-30ug20-30ug）。）。l维持：泵注瑞芬太尼维持：泵注瑞芬太尼30ug/kg/h+30ug/kg/h+丙泊酚丙泊酚5mg/kg/h5mg/kg/h 或：异氟醚、七氟醚吸入或：异氟醚、七氟醚吸入l术中呼吸管理：术中呼吸管理：1 1、插管后听双侧呼吸音，固定牢气管导管、插管后听双侧呼吸音，固定牢气管导管2 2、气腹后再听双侧呼吸音、气腹后再听双侧呼吸音3 3、应根据术中呼吸道压及、应根据术中呼吸道压及PETCO2PETCO2的结果，调的结果，调整间歇正压通气整间歇正压通气(IPPV)(IPPV)的潮气量和呼吸频率，的潮气量和呼吸频率，慎用慎用PEEPPEEP。（六）术中监测（六）术中监测 由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大的由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大的影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SP02SP02、呼气末二氧化碳、呼气末二氧化碳、注意监测气道压注意监测气道压。（七）术后处理（七）术后处理 l1 1术后疼痛术后疼痛l2 2术后呼吸功能术后呼吸功能l3 3恶心呕吐恶心呕吐谢谢大家