冠心病合理用药指南解读课件.ppt

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1、钱菊英 复旦大学附属中山医院1.2019/11/26我国冠心病防治任务艰巨我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升陈伟伟，高润霖等.中国心血管病报告 2015概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.2.2023/1/3药物治疗是冠心病治疗的基石药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后

2、，也需坚持长期规范化的药物治疗冠心病预防及治疗原则：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等 药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等 血运重建治疗：包括PCI和CABG3.2023/1/3本书的特点本书的特点由由国国家家卫卫生生计计生生委委合合理理用用药药专专家家委委员员会会与与中中国国药药师师协协会会联联合合组组织织编写编写经经沈沈阳阳军军区区总总医医院院和和北北京京安安贞贞医医院院4242位位一一线线临临床床医医师师多多次次讨讨论论，历

3、历时时近近1 1年年成成稿稿，由由人人民民卫卫生生出出版社正式出版发行版社正式出版发行目目的的：解解决决临临床床治治疗疗用用药药的的疑疑难难问问题题，提提高高医医生生合合理理使使用用药药物物的的能能力力和和水水平平，有有效效控控制制心心血血管管病病蔓延，使更多患者受益蔓延，使更多患者受益4.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用药分类冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则5.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用

4、药分类冠心病用药分类减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则6.2023/1/3减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐推荐类别类别等级等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h 对抗心肌缺血IA当不能耐受阻滞剂或其作为初始治

5、疗药物效果不满意时，可使用 二氢吡啶类钙拮抗剂IA 长效硝酸酯类药物IB 尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB7.2023/1/3改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议推荐推荐类别类别等级等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者接受他汀类

6、他汀类药物治疗，LDL-C目标值2.6mmol/L(100 mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值1.8 mmol/L(70 mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用阻滞剂阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2 mg/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿

7、病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类贝特或烟酸类药物治疗IIbB8.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用药分类冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则9.2023/1/3ACSACS患者的急救措施患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油

8、0.30.30.6 mg0.6 mg，每，每5 5分钟分钟重复重复1 1次，总量不超过次，总量不超过1.5 mg1.5 mgSTEMISTEMI患者采用患者采用PCIPCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后率，减少并发症，改善患者预后10.2023/1/3STEMISTEMI患者的溶栓治疗患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2 mV、肢导0.1 mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（II

9、a类推荐）发病1224h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90 mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；

10、入院时严重且未控制的高血压（180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史；正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证11.2023/1/3常用的溶栓药物及用法常用的溶栓药物及用法溶栓药物溶栓药物推荐用法推荐用法尿激酶尿激酶150万U，30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子肝素

11、皮下注射，每日2次，共3-5天链激酶或重组链激酶或重组链激酶链激酶150万U，1小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上rt-PA一次用量为50 mg。8 mg静脉注射，42 mg于90分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素5000U，继之1000U/h静滴尿激酶原或重尿激酶原或重组人尿激酶原组人尿激酶原一次用量为50 mg。先将20 mg溶于10 ml生理盐水，3分钟内静脉注射完毕，余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶瑞替普酶18 mg（10 MU）18 mg（10 MU）每次缓慢静脉注射2min以上，2次间隔30min。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药

12、，2次静注给药间隔期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅12.2023/1/3STEMISTEMI患者的抗栓治疗患者的抗栓治疗推荐推荐类别类别等级等级抗血小板治疗抗血小板治疗所有无阿司匹林禁所有无阿司匹林禁忌的忌的患者初始口服负荷剂量患者初始口服负荷剂量100300mg，并长期，并长期100mg每天维持每天维持IA在在阿司匹林基础上增加一种阿司匹林基础上增加一种P2Y12拮拮抗剂，并维持至少抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：血风险较高）。选择包括：IA替替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维

13、持剂量，维持剂量90mg，每每天天2次次IB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg，每天每天1次次，用于无替格瑞洛或，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者存在替格瑞洛禁忌者IB首次医疗接触时给予首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌所有无阿司匹林禁忌证者证者初始口服负荷剂量初始口服负荷剂量100300mg，并长期，并长期1

14、00mg每天维持每天维持IA抗凝治疗抗凝治疗所有患者所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规常规静注普静注普通肝素通肝素70100U/kg；若计划合用；若计划合用GPI时，一次性时，一次性静注普静注普通肝素通肝素5070U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性术中使用比伐芦定（一次性静注静注0.75mg/kg，随后，随后1.75mg/kg/h维持至术维持至术后后34h）IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中

15、华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.13.2023/1/3NSTE-ACSNSTE-ACS患者的标准强化治疗患者的标准强化治疗NSTE-ACS的的标标准准强强化化治治疗疗包包括括：抗抗缺缺血血、抗抗血血小小板板和和抗凝治疗抗凝治疗部部分分患患者者经经强强化化的的内内科科治治疗疗，病病情情即即趋趋于于稳稳定定；另另一一部部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗目目前前已已有有循循证证医医学学证证据据发发现现他他汀汀类类药药物物治治疗疗对对ACS患患者者有益，建议尽早使用有益，建议尽早使用14.2023/1/3NSTE-ACSNSTE-ACS

16、患者的标准强化治疗患者的标准强化治疗-抗缺血治疗抗缺血治疗推荐推荐类别类别等等级级无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用阻阻滞剂滞剂IB推荐推荐KillipIII级级以下患者接受以下患者接受阻阻滞剂长期治疗滞剂长期治疗IB舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地小时内使用西地那非及伐地那那非及伐地那非非、48小时内使小时内使用他用他达拉达拉非非，以避免，以避免血压过度下降血压过度下降）；静脉硝酸酯静脉硝酸酯类可类可用于反复心绞痛

17、、用于反复心绞痛、难治性高血压及有难治性高血压及有心衰倾心衰倾向的患者向的患者IC对于疑似对于疑似/确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用剂及硝酸酯类药物，避免使用阻阻滞剂滞剂IIaB15.2023/1/3推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林所有无阿司匹林禁忌患禁忌患者初始口服负荷剂量者初始口服负荷剂量100300mg，并长期，并长期100mg每天维持每天维持IA在在阿司匹林基础上加一种阿司匹林基础上加一种P2Y12拮拮抗剂，并维持至少抗剂，并维持至少12个月，个月，除非除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：存在禁忌证（如出血

18、风险较高）。选择包括：IA替替格格瑞瑞洛洛：负负荷荷剂剂量量180mg，维维持持剂剂量量90mg，每每天天2次次。所所有有无无禁禁忌忌证证、缺缺血血中中-高高危危风风险险（如如肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高、包包括括已已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB氯氯吡吡格格雷雷：负负荷荷剂剂量量600mg，维维持持剂剂量量75mg每每天天一一次次。用用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需要早期行需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对于缺血风险高、出血风险

19、低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用用P2Y12拮拮抗剂治疗抗剂治疗1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理预处理IIIANSTE-ACSNSTE-ACS患者的标准强化治疗患者的标准强化治疗-抗血小板治疗抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.16.2023/1/3推荐推荐类别类别等级等级所有患者所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用

20、抗凝药物术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后随后1.75mg/kg/h维持至术维持至术后后34h）作为普通肝素合）作为普通肝素合用用GPI的替代治的替代治疗疗（ACT不小于不小于225s）IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普静注普通肝素通肝素70100U/kg。合用。合用GPI时，一次性时，一次性静注普静注普通肝素通肝素50

21、70U/kgIB手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素监测下追加肝素（ACT不小于不小于225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（每天术前使用磺达肝癸钠（每天2.5mg）的患者，在）的患者，在PCI术中一次性术中一次性静注普静注普通肝素通肝素85U/kg，或普通肝素，或普通肝素60U/kg合用合用GPIIB对于皮下依诺肝素预处理患者，对于皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考术中应考虑虑静脉静脉使使用依诺肝素用依诺肝素IIaBPCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACSNSTE

22、-ACS患者的标准强化治疗患者的标准强化治疗-抗凝治疗抗凝治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.17.2023/1/3与肾功能相关的抗凝药物使用剂量与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物药物建议建议肾功能正常或肾功能正常或CKD13期期eGFR30ml/min1.73m2)CKD4期期eGFR1529ml/(min1.73m2)CKD5期期eGFR15ml/(min1.73m2)普通肝素普通肝素造影前负荷剂量为6070 IU/kg（最大剂量为5000 IU），维持剂量为1215 IU/(kgh)（最大剂量为1000 IU/h），目标A

23、PTT为对照的1.52.5倍。PCI期间剂量为70100 IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为5070 IU/kg无调整无调整依诺肝素依诺肝素1 mg/kg皮下注射，每日2次1 mg/kg皮下注射，每日1次不推荐磺磺达肝达肝癸钠癸钠2.5 mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR20 ml/(min1.73m2)不推荐不推荐比伐芦定比伐芦定静脉用药，负荷剂量0.75 mg/kg，维持剂量为1.75 mg/(kgh)负荷剂量不调整，维持剂量减为1 mg/(kgh)透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.25 mg/(kgh)18.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用药分类冠心病用药分类

24、急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南缓解心绞痛缓解心绞痛/心肌缺血治疗心肌缺血治疗预防危险事件治疗预防危险事件治疗微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则19.2023/1/3慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛缓解心绞痛/心肌缺血治疗心肌缺血治疗一线治疗药物：一线治疗药物：阻滞剂阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类钙拮抗剂、短效硝酸酯类二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔尼可地尔/雷雷诺嗪诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血

25、药物曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物根据患者的并发症根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物治疗药物20.2023/1/3慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗预防危险事件治疗抗血小板治抗血小板治疗疗药物药物除有禁忌证外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75150 mg，常用剂量为每日100 mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷实施介入性血运重建术后的患者应终身服用阿司匹林（每日75150 mg，常用剂量为每日100 mg），置入药物支架患者应将双抗延长至12个月，置入新一代药物支架的患者双抗疗程可缩短至术后6个月他汀类药物他汀类药物

26、如无禁忌证应接受积极降低LDL-C治疗，将血浆LDL-C控制于1.8 mmol/L，或至少较基础值降低50%ACEI/ARB伴高血压、糖尿病、LVEF40%、合并慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，均应接受ACEI不能耐受ACEI时改用ARB合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的感冒疫苗接种感冒疫苗接种对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素法、维生素C C、维生素、维生素E E、胡萝卜素、

27、叶酸或维生素胡萝卜素、叶酸或维生素B6B6、维生素、维生素B12B12），也不推荐用大蒜素、辅酶），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10Q10等降等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后21.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用药分类冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则22.2023/1/3药物药物特点特点推荐推荐阻滞剂阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩

28、力减弱而降低氧耗量，发挥抗心绞痛作用治疗微血管性心绞痛的首选之一首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者钙拮抗剂钙拮抗剂抑制L-型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时变力变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。心绞痛症状控制不佳时，可作为主要的治疗药物硝酸酯类硝酸酯类药物药物通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用ACEIACEI通过减少血管紧张素的释放和内皮缓激肽的降解产生抗缩血管作用及抗细胞凋亡作用喹那普

29、利可以减少微血管性心绞痛女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备低值的患者收益更大他汀类他汀类 药物药物调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状联用他汀类药物及钙拮抗剂效果更佳其他其他 药物药物尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流尼可地尔可改善微血管性心绞痛，在冠状动脉微血管病的治疗中越来越受到重视微血管性心绞痛的药物治疗微血管性心绞痛的药物治疗23.2023/1/3主要内容主要内容冠心病用药分类冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心

30、绞痛微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病特殊合并症的用药治疗原则24.2023/1/31414个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病合并高血压冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房颤动冠心病合并心脏瓣膜病冠心病合并脑卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能异常冠心病合并慢性肾病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲状腺疾病冠心病合并风湿免疫病冠心病合并外科手术25.2023/1/3冠心病合并高血压患者的血压目标管理冠心病合并高血压患者的血压目标管理中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010高高血血压压合合并并冠冠心心病病患

31、患者者目目标标血血压压130/80mmHg美国高血压指南美国高血压指南JNC8(2014)60岁岁 患患 者者 血血 压压 目目 标标 值值 为为 150/90mmHg60岁岁患患者者（18岁岁）的的血血压压目目标值为标值为140/90mmHg糖糖尿尿病病和和慢慢性性肾肾病病患患者者的的降降压压目目标值同样为标值同样为140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者冠心病患者高血压治疗联合声明高血压治疗联合声明(2015)年年龄龄80岁岁，血血压压150/90mmHg（IIa/B）其其他他年年龄龄ACS（IIa/C）、心心力力衰衰竭竭（IIa/B）合合并并高高血血压压人群血压人群血压140

32、/90mmHg其其他他年年龄龄心心梗梗后后、卒卒中中/TIA、颈颈动动脉脉疾疾病病、肺肺动动脉脉疾疾病病、腹腹主主动动脉脉瘤瘤合合并并高高血血压压人人群群，血血压压130/80mmHg（IIa/C）26.2023/1/3美国高血压指南美国高血压指南JNC8治疗推荐治疗推荐推推荐荐阻阻滞滞剂剂（I/A）和和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作为首选作为首选，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构鉴鉴于于钙钙拮拮抗抗剂剂具具有有抗抗心心绞绞痛痛及及抗抗动动脉脉粥粥样样硬硬化化作作用用，推推荐心绞痛患者荐心绞痛患者阻滞剂和钙拮抗剂联用阻滞剂和钙拮抗剂联用（I

33、/A）不推荐不推荐ACEI和和ARB联用（联用（III）James PA et al.JAMA,2014,311(5):507-20.27.2023/1/3推荐推荐类别类别等级等级既往心梗患者应使用阻滞剂；既往心梗病史、存在左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病者应使用ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂IA既往无心梗、不存在左室功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾病患者，应考虑联合使用阻滞剂、ACEI或ARB和噻嗪类利IIaB如阻滞剂存在禁忌证或出现不耐受的不良反应，无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）IIaB如心绞痛或高血压难以控制，在ACEI、阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上

34、可加用长效钙拮抗剂；对有症状的冠心病合并高血压患者，联合应用阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）时，需注意其可能增加心动过缓和心衰发生风险IIaB稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐：AHA/ACC/ASHAHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明冠心病患者高血压治疗联合声明治疗推荐（治疗推荐（20152015）Rosendorff C et al.J Am Coll Cardiol,2015,65(18):1998-2038.28.2023/1/3推荐推荐类别类别等级等级如如无无阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证，ACS患患者者的的降降压压起起始始治治疗疗应应选选用用短短效效、

35、无无内内在在拟拟交交感感活活性性的的选选择择性性1受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）；应在症状出现受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）；应在症状出现24h内即开始口服内即开始口服阻滞剂阻滞剂IA若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔IIaB应应考考虑虑使使用用硝硝酸酸酯酯类类降降压压，以以缓缓解解缺缺血血或或肺肺淤淤血血症症状状；怀怀疑疑右右室室心心梗梗及及血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者应应避避免使用硝酸酯类；硝酸酯类初始治疗时优选舌下含服或静滴，之后如有指征可替换为长效药免使用硝酸酯类；硝酸酯类初始治疗时优选舌下含服或静滴

36、，之后如有指征可替换为长效药IC如如阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌或或产产生生不不耐耐受受的的不不良良反反应应，在在无无左左室室功功能能障障碍碍或或心心衰衰时时，若若患患者者存存在在持持续续性性缺缺血血症症状状，可可考考虑虑使使用用非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂（地地尔尔硫硫卓卓或或维维拉拉帕帕米米）；如如单单用用阻阻滞滞剂剂未未能控制心绞痛或高血压且已应用能控制心绞痛或高血压且已应用ACEI时，可加用长效钙拮抗剂时，可加用长效钙拮抗剂IIaB有有心心梗梗病病史史、持持续续性性高高血血压压、左左室室功功能能障障碍碍或或心心衰衰证证据据或或糖糖尿尿病病时时，应应考考虑虑加加用用ACEI（I/A）

37、或或ARB（I/B）；为为进进一一步步降降低低LVEF保保留留的的和和无无糖糖尿尿病病ACS患患者者的的风风险险，可可考考虑使用虑使用ACEI作为一线用药（作为一线用药（IIa/A）如如患患者者有有心心梗梗病病史史、左左室室功功能能障障碍碍、合合并并心心衰衰或或糖糖尿尿病病，应应在在阻阻滞滞剂剂和和ACEI基基础础上上加加用用醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂，使使用用时时须须监监测测血血钾钾；如如患患者者血血清清肌肌酐酐升升高高（男男性性221mol/L，女女性性176.8mol/L）或血钾升高（）或血钾升高（5.0mmol/L），应避免使用该类药物），应避免使用该类药物IAACS合合并并心心衰衰（N

38、YHAIII-IV级级）或或CKD患患者者GFR30ml/min，相相比比噻噻嗪嗪类类，可可优优先先使使用用袢袢利利尿剂；若患者使用尿剂；若患者使用阻滞剂、阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂IBACS患者的血压管理推荐：Rosendorff C et al.J Am Coll Cardiol,2015,65(18):1998-2038.AHA/ACC/ASHAHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明冠心病患者高血压治疗联合声明治疗推荐（治疗推荐（20152015）29.2023/1/3冠心病合并房颤患者血

39、栓和出血风险评估冠心病合并房颤患者血栓和出血风险评估危险因素分值主要危险因素：主要危险因素：充血性心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓史2次要危险因素：次要危险因素：血管病变1年龄6574岁1性别（女性）1总分值9注：CHA2DS2-VASc2分的患者推荐使用口服抗凝药物（OAC）；1分的患者应使用OAC或阿司匹林，但更倾向OAC；0分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗；TIA：短暂性脑缺血发作CHA2DS2-VASc血栓评分方法首字母危险因素分值H高血压1A肾功能或肝功能异常（每项1分）1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR1E高龄（年龄65岁）1D药物或饮酒

40、（每项1分）1或2总分值9HAS-BLED出血评分方法注：HAS-BLED评分3分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；INR：国际标准化比值Lip GY et al.Chest,2010,137:263-72.Lip GY et al.J Am Coll Cardiol,2011,57(2):173-80.30.2023/1/3推荐推荐类别类别等级等级稳定冠心病合并房颤，CHA2DS2-VASc2分、HAS-BLED2分的，建议置入裸金属支架或新一代药物涂层支架后，口服抗凝药物+阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后口服抗凝药+阿司匹林100 m

41、g/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年IIaCACS并房颤，如HAS-BLED2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d 6个月，然后口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年IIaC出血高危（HAS-BLED3分）需口服抗凝药的冠心病患者（包括稳定冠心病和ACS），建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）IIaC冠心病合并房颤患者的抗栓治疗原则冠心病合并房颤患者的抗栓治疗原则中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.31.2023/1/3谢 谢！32.2023/1/3