高血压药物联合治疗课件.ppt

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1、2019/3/14 1 抗高血压药物的临床应用抗高血压药物的临床应用 2019/3/14 2 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（WHO/ISH 1999）分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130?139 85?89 1级高血压(轻度)140?159 90?99 亚组：临界高血压 140?149 90?94 2级高血压(中度)160?179 100?109 3级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140?149 55岁?女性，65岁?吸烟?总胆固醇5.72mmol/L?糖尿

2、病?早发心血管病家族史（男 55岁，女65岁）?对预后有不良影响的其他因素?高密度脂蛋白胆固醇降低?低密度脂蛋白胆固醇升高?糖尿病微蛋白尿?糖耐量受损?肥胖?血纤维蛋白原升高?静息的生活方式?高危社会经济人群?高危族群?高危地区 2019/3/14 6 高血压的危险度分层高血压的危险度分层 血压 1级 2级 3级 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1?2个危险因素 中危 中危 极高危 III 3个危险因素 高危 高危 极高危 或靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况 极高危 极高危 极高危 2019/3/14 7 Stoke and usual DBP(in 5 categories

3、 defined by baseline DBP)7 prospective observational studies:843 events Relative Risk of Stroke Baseline DBP category Approximate mean usual DBP 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 1 2 3 4 5 76 84 91 98 105mmHg Coronary Heart Disease and usual DBP(in 5 categories defined by baseline DBP)9 prospective observati

4、onal studies:4856 events Relative Risk of CHD Baseline DBP category Approximate mean usual DBP 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 1 2 3 4 5 76 84 91 98 105mmHg Relative risks of stroke and of coronary heart disease,estimated from combined results.2019/3/14 8 Framingham Heart Study-Risk of Cardiovascular Event

5、s by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years;36-Year Follow-Up 9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050MenWomenMenWomenMenWomenMenWomenNormotensiveHypertensiveRisk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Excess Risk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2 Coronary Disease Strok

6、e Peripheral Artery Disease Cardiac Failure Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.Hypertensive Patients Are at Increased Risk for Cardiovascular Events 2019/3/14 9 Blood Pressure and the Risk of Coronary Heart Disease and Stroke Baseline Diastolic Blood Pressure (

7、mm Hg)Incidence per 1,000 CHD Stroke?69 70-79 80-89 90-99 100-109?110 5 10 15 20 30 40 25 35 45 Hunt,S.C.et al.,in:Atherosclerosis and Coronary Heart Disease,p.209-35 2019/3/14 10 血压与心血管危险荟萃分析血压与心血管危险荟萃分析 75 80 85 90 95 舒张压(mmHg)EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.28 0.24 0.20 0.16 0.12

8、0.08 0.04 120 140 160 180 200 220 240 收缩压(mmHg)2年达到终点的危险性 Arch Intern Med 2000;160:1085 2019/3/14 11 与收缩压相关危险性:MRFIT Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.收缩压和舒张压与冠心病死亡率的关系收缩压和舒张压与冠心病死亡率的关系 舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率 100+9099 8089 7579 7074 70 30 月 中风57%,总心脏事件41%CNIT 硝苯地平 683

9、58 月 中风50%,总心脏事件44%Syst-China 尼群地平 2367 48 月 中风38%,总心脏事件37%合计 4694 例 2019/3/14 34 氨氯地平：临床试验?PRAISE：氨氯地平安全用于合并重度心力衰竭患者?PREVENT：氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化；显著减少冠心病患者心血管事件及操作总和；显著减少住院费用?CAPARES：氨氯地平显著减少PTCA后患者再次PTCA的发生率及心血管事件总和 2019/3/14 35 PREVENT：氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜中层厚度（IMT）的作用 0.0 5 0.0 4 0.0 3 0.0 2 0.0 1 0.0 0-0.

10、0 1 P=0.0 0 7 0 1 2 2 4 3 6 内膜中层厚度变化(mm)Circulation,1999 安慰剂 氨氯地平 时间（月）2019/3/14 36 PREVENT:因不稳定心绞痛住院因不稳定心绞痛住院 及主要血管操作 随访月数 所有血管重建术 安慰剂 氨氯地平 43%P=0.001 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 累计事件/操作发生率(%)随访月数 记录的不稳定心绞痛/充血性心力衰竭 安慰剂(n=408)氨氯地平(n=417)35%P=0.01 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0

11、0.0 0 6 12 18 24 30 36 Pitt et al.Circulation.2000.2019/3/14 37 PREVENT：所有主要事件：所有主要事件 及操作的发生率 累计的事件/操作发生率(%)随访月数 氨氯地平氨氯地平(n=417)31%P=0.01 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 安慰剂(n=408)Pitt et al.Circulation.2000.2019/3/14 38 PRAISE：前瞻性随机氨氯地平：前瞻性随机氨氯地平 存活评估 Packer M.et al,N Engl J Med

12、,1996,335:1107-14 39%33%42%38%致命性与非致死性事件的总和 死亡率 氨氯地平 安慰剂 P=0.07 P=0.31 目的：评价氨氯地平长期治疗重度慢性充血性心力衰竭对发病率和死亡率的影响 结果：氨氯地平对死亡率以及心血管事件的发生率均无不良影响 2019/3/14 39 ALAAE：冠状动脉内膜-中层厚度降低-60-50-40-30-20-100amlodipinelisinopril治疗14周 治疗26周 治疗50周 P=0.044 与基线相比*P0.05，*P0.001 *2019/3/14 40 INSIGHT：硝苯地平控释剂阻断颈动脉内膜中层(IMT)增厚-0

13、.0020 0 0.0020 0.0040 0.0060 0.0080 0.0077 -0.0007 Progression 增厚 Regression 逆转 P=0.003 利尿剂联合用药 硝苯地平 IMT增厚速率（毫米/年）Alain Simon,et al.Circulation.2001;103:2949-2954 2019/3/14 41 INSIGHT：硝苯地平控释剂显著延缓颈动：硝苯地平控释剂显著延缓颈动脉狭窄 1年年 2 年年 3 年年 4 年年 0 P0.05-0.100-0.200-0.300 利尿剂联合用药 硝苯地平 颈动脉狭窄程度(毫米)Alain Simon,et a

14、l.Circulation.2001;103:2949-2954 2019/3/14 42 硝苯地平控释剂保护高血压的肾脏功能硝苯地平控释剂保护高血压的肾脏功能 *两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过 25%1.8 4.6 p 0.0001 5 4 3 2 1 0 硝苯地平控释剂?利尿剂联合用药 INSIGHT试验 2019/3/14 43 ELSA：临床血压和心率的平均值：临床血压和心率的平均值 收缩压 舒张压 脉压 mmHg 心率 170 Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 165 160 155 150 145 140 135 130 1

15、25 mmHg 70 Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 65 60 55 50 bpm Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 mmHg 105 Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 100 95 90 85 80 75 治疗 阿替洛尔 拉西地平 80 75 70 65 60 2019/3/14 44 事件类型 致死性心梗 非致死性心梗 所有心梗 致死性中风 非致死性中风 所有中风 其他心血管死亡 所有主要心血管事件 所有心血管死亡 所有死亡 n/1000 pt years 0.83

16、3.86 4.68 0.83 3.31 3.86 0.55 9.09 2.20 4.68 n 3 14 17 3 12 14 2 33 8 17 n/1000 pt years 0.55 4.42 4.97 0.28 2.21 2.49 0.28 7.46 1.10 3.59 n 2 16 18 1 8 9 1 27 4 13 RR(95%CI)1.04(0.54-2.01)0.63(0.27-1.45)0.80(0.49-1.33)0.49(0.15-1.63)0.75(0.37-1.54)阿替洛尔 拉西地平 ELSA：安全性分析：安全性分析 2019/3/14 45 研究 ELSA BCA

17、PS PREVENT SECURE VHAS INSIGHT 7 studies 病人 HT VD CHD VD HT HT VD 治疗 阿替洛尔 拉西地平 安慰剂 美托洛尔 安慰剂 氨氯地平 安慰剂 雷米普利 双氢克脲噻 维拉帕米 Co-Amilozide 硝苯地平-GITS 安慰剂 他汀类 IMT变化(mm/year)0.0146 0.0057 0.041 0.029 0.011 -0.0042 0.0217 0.0137 -0.001-0.011 0.0077 -0.0004 疗效(mm/year)-0.0089 -0.0120 -0.0152 -0.0080 -0.0100 -0.00

18、81 -0.02 ELSA与其他研究结果的比较 2019/3/14 46 1受体阻滞剂受体阻滞剂?适应症：前列腺肥大?可能适应症：糖耐量异常，血脂异常?可能禁忌症：直立性低血压?主要副作用：低血压，极易产生耐药性?常用药物?哌唑嗪（prazosin）首剂0.5 mg，以后15 mg tid?多沙唑嗪（doxazosin）14 mg qd?乌拉地尔（urapidil）3060 mg bid 2019/3/14 47 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）?适应症：ACEI引起咳嗽?可能适应症：心力衰竭?禁忌症：妊娠，高钾血症，双侧肾动脉狭窄?常用药物?氯沙坦（losartan）50

19、100 mg qd?缬沙坦（valsartan）80160 mg qd?依贝沙坦（irbesartan）150300 mg qd?替米沙坦（telmisartan)40 80 mg qd 2019/3/14 48 2019/3/14 49 2019/3/14 50 Losartan Atenolol RR p RR p(n=4605)(n=4588)(%)(%)Primary composite*508 588-13 0.021-15 0.009 CV mortality 204 234-11 0.206-13 0.136 Stroke 2 32 309-25 0.001-26 0.0006

20、MI 198 188+7 0.491+5 0.628 Total mortality 383 431-10 0.128-12 0.077 New-onset DM*241 319-25 0.001-25 0.001 LIFE:Primary and Secondary Outcomes*For degree of LVH and Framingham risk score at randomizatio n *CV mortality,stroke and MI;patients with a first primary e vent*Among patients without diabet

21、es at randomization(losartan n=4019;atenolol,n=3979)Dahl鰂 B et al Lancet 2002;359:995-1003.Unadjusted Adjusted*2019/3/14 51 LIFE:Change from Baseline in LVH Regression-18-16-14-12-10-8-6-4-2 0 Cornell Product Sokolow-Lyon Mean change from baseline(%)Losartan Atenolol p0.0001 Dahl鰂 B et al Lancet 200

22、2;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p0.0001 2019/3/14 52 New-Onset Diabetes Intention-to-Treat Losartan Atenolol Atenolol(N=3979)Losartan(N=4019)Study Month 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 Adjusted Risk Reduction 25%,p0.001 Unadjusted Risk Reduct

23、ion 25%,p0.001 B.Dahl?f at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.Endpoint Rate LIFE 2019/3/14 53 抗高血压药物：选择原则抗高血压药物：选择原则?心肌梗死：阻滞剂，ACEI，ARB？?心绞痛：阻滞剂，钙拮抗剂?心力衰竭：ACEI，利尿剂，ARB？?老年单纯收缩期高血压：利尿剂，钙拮抗剂（二氢吡啶类）2019/3/14 54 抗高血压药物：选择原则抗高血压药物：选择原则?房性快速性心律失常：阻滞剂，钙拮抗剂（非二氢吡啶类）?左心室肥厚：ACEI，钙拮抗剂

24、，阻滞剂，ARB?血脂异常：1阻滞剂?胰岛素抵抗：ACEI，1阻滞剂，ARB？?糖尿病与蛋白尿：ACEI，钙拮抗剂，ARB 2019/3/14 55 HOT：高血压的理想血压水平：高血压的理想血压水平 Hansson L,et al.Lancet.1998 351:17551762.90 mm Hg(144/85)85 mm Hg(141/83)80 mm Hg(140/81)138/83 理想血压 The HOT Study 2019/3/14 56 HOTPlendilHOT：主要心血管事件危险发生率降低303005101520253010510095908580舒张压降低到83mmHg%

25、降低危险性目标舒张压降低Hansson et al 19982019/3/14 57 HOTPlendilHOT：主要心血管事件的危险减少2222达到收缩压138mmHg051015202530%危险性170169150140130HOT研究中最佳的收缩压下降mm Hg2019/3/14 58 INSIGHT：需要多少药物控制血压？：需要多少药物控制血压？Hansson et al.Lancet 1998;351:1756 2个及以上药物(27%)1个药物(73%)2019/3/14 59 HOT：需要多少药物控制血压？：需要多少药物控制血压？Hansson et al.Lancet 1998

26、;351:1756 2个及以上药物(69%)1个药物(31%)2019/3/14 60 UKPDS：需要多少药物控制血压？：需要多少药物控制血压？UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713 1个药物(29%)2 个药物(44%)?3个以上(27%)0 或 1 (69%)2 个药物(23%)Less tight control Tight control?3 个以上(8%)2019/3/14 61 控制血压要用多少种药物控制血压要用多少种药物?Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-661 1 2 3 4 AASK(92mmHg MAP)HOT(

27、80mmHg-舒张压)MDRD(92mmHg MAP)ABCD(75mmHg-舒张压)UKPDS(85mmHg-舒张压)降压药物数量 在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。AASK试验的描述有Wright等总结，将在2002年完成 *氨氯地平组在2000年10月停止。2019/3/14 62 抗高血压药物：单一治疗与联合治疗抗高血压药物：单一治疗与联合治疗 Goal BP(140/90)Goal BP(130/85)Change in BP Dose First Second 2019/3/14 63 抗高血压药物联合治疗抗高血压药物联合治疗?

28、单一药物治疗只能控制约 40%?50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到 80%以上?单一药物治疗只能干预一种血压增高的机制，联合治疗可干预多种机制?减少或抵销药物的不良反应?不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间?增强逆转靶器官损害的效果 2019/3/14 64 理想的联合用药理想的联合用药?作用互补，协同降压?减少副作用?增强对靶器官的有益作用?良好的耐受性?相对低的治疗费用 2019/3/14 65 抗高血压药物联合治疗方案抗高血压药物联合治疗方案 利尿剂?阻滞剂 ACEIs ARBs CCBs+2019/3/14 66 抗高血压药物联合治疗方案抗高血压药物联合治疗方案?ACEI利尿剂?ACEI钙拮抗剂?钙拮抗剂受体阻滞剂?阻滞剂利尿剂 2019/3/14 67 不合理的联合治疗方案?阻滞剂+Clonidine?阻滞剂+ACE抑制剂?CCBs+?阻滞剂?非二氢吡啶类CCBs+?阻滞剂?CCBs+利尿剂 2019/3/14 68 2019/3/14 69