胸膜疾病 第十一章 胸膜疾病及气胸.ppt
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1、 胸膜疾病 佳木斯大学附属第一医院呼吸内科 第一节 胸 腔 积 液 Pleural Effusion 一、胸水的循环机制正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着润滑起着润滑作用。胸液的作用。胸液的滤出和吸收处滤出和吸收处于动态平衡。于动态平衡。胸水的循环机制任何任何原因使胸原因使胸水的产生超过水的产生超过吸收则导致吸收则导致胸胸腔积液腔积液(Pleural Effusion)胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸
2、收。重吸收。正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小。较小。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水形成的压力梯度 胸水吸收的压力梯度壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约 10cmH2O的的低于大
3、气压的压力。低于大气压的压力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用 胸水的循环机制-病理情况下病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管的病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时,胸液的交换取决于静脉水最大引流量时,胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度;压和胶体渗透压之间的压力梯度;如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,淋如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。巴引流仍为胸液排泄的主要途径。二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等如心衰等胸膜通透性增加胸膜通透性增加:如胸膜炎如胸膜炎,胸膜肿瘤等胸膜肿瘤等胸膜毛细血管胶体渗透压降
4、低胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症如低蛋白血症,肝硬化肝硬化,肾病综肾病综合症合症,粘液性水肿等粘液性水肿等壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞如癌性淋巴管阻塞损伤损伤:主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂,食道破裂食道破裂,等等医源性:药物、放射治疗药物、放射治疗等等、三、临床表现胸痛:与呼吸相关呼吸困难:最常见症状原发病的表现symptom 临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)signs【实验室检查】一一.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (一)、外观:1
5、.漏出液:透明、比重1.0161.0 静止不凝固。2.渗出液:多种颜色以草黄色多、易有凝 块,比重1.018,血性、脓性等。(二)、细胞:1.漏出液常小于100106/L 2.渗出液常大于500106/L 3.脓胸时白细胞大于10000106/L 4.RBC5109/L、淡红色。为结核或肿瘤 5.RBC100109/L 创伤、肿瘤或肺梗死。(三)、PH:接近7.6结核性 PH7.30脓胸及食管破裂 PH7.00胰腺炎 PH7.30恶 性 PH7.40 (四)、病原体:查菌,巧克力色查阿米巴 (五)、蛋白质:渗出液渗出液蛋白含量30g/L,胸水/血清0.5 ,粘蛋白实验阳性 漏出液漏出液蛋白含量
6、 30g/L,粘蛋白实验阴性;恶性胸水恶性胸水:CEA胸水/血清1,胸水CEA1015g/L(六)、类脂 乳 糜 胸:乳状,甘油三酯含量1.24mmol/L,苏丹染成红色;胆固醇含量正常胸导管破裂 乳糜样胸:呈淡黄或暗褐色,胆固醇含量5.18mmolL,甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇积聚有关。(七)、酶 LDH200U/L,胸液/血清0.6渗出液,且胸水血清LDH大于0.6,LDH500U/L 提示恶性肿瘤或已并发感染。淀粉酶升高急性胰腺炎、恶性肿瘤等。ADA(腺苷脱氨酶)45U/I 结核,敏感度较高。HIV合并结核性胸膜炎患者,胸水ADA不升高。(八)、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液中结
7、核性与恶性胸腔积液中T T细胞增高,细胞增高,以结核性胸膜炎为显著,可高达以结核性胸膜炎为显著,可高达9090,且以,且以CD4+CD4+为主为主,结核性胸膜炎结核性胸膜炎-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml.200pg/ml.(九)、肿瘤标志物 1.1.恶性胸水早期:恶性胸水早期:CEACEA可升高,且比血清更可升高,且比血清更显著。显著。2.2.胸水胸水CEA20ugCEA20ugL L或胸水血清或胸水血清CEA1 CEA1 恶性胸水恶性胸水,敏感性敏感性40-60%,40-60%,特异性特异性70-88%70-88%3.3.胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性胸水端粒酶测定诊断恶性胸
8、水的敏感性和特异性均大于和特异性均大于9090。二.胸部X线少量积液(0.3-0.5L),X线仅见肋膈角变钝 胸部X线中量积液:为外高内低的弧形积液影;液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线大量积液:外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位而变动 包裹性积液包裹性积液 三.B超表现 n能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液,积液,B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。四.胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义,阳性率40-75%,可发现肿瘤、结
9、核和其他胸膜病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。五.胸腔镜或开胸活检胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤的临床分期亦较准确。仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查.六.支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查*诊断与鉴别诊断诊断步骤:一.确定有无胸腔积液二.区别漏出液和渗出液三.寻找胸腔积液的病因 诊断-确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断:胸部X线和B超检查 诊断-区别漏出液和渗出液如果为漏出液,病因主要是静水压
10、增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液,需要进一步检查明确病因。胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别首先鉴别是漏出液还是渗出液是漏出液还是渗出液 渗出液传统诊断标准外观李凡他试验:阳性细胞数:500109/L比重:1.018蛋白含量:2530g/L*渗出液诊断(Light标准)1.胸腔积液/血清蛋白比例:0.52.胸腔积液/血清LDH比例:0.63.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上标准之一即可诊断渗出液胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例:0.6 诊断-寻找胸腔积液的病因漏出液,病因主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、
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