颅脑损伤患者护理PPT课件.ppt

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1、关于颅脑损伤患者关于颅脑损伤患者的护理的护理第一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅脑损伤颅脑损伤v定义：定义：常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第2 2位，位，病死率、致残率居首病死率、致残率居首。见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、。见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致锐器或钝器打击头部所致。v分类：分类：头皮损伤（头皮损伤（scalp injury)颅骨损伤颅骨损伤(skull injury)脑损伤脑损伤(brain injury)第二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮的分层头皮的分层v皮肤皮肤 具

2、有丰富的血管具有丰富的血管v皮下组织皮下组织 内有血管、神经穿行内有血管、神经穿行v帽状腱膜帽状腱膜 与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松v帽状腱膜下层帽状腱膜下层 位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径v骨膜骨膜 由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏松，骨膜由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏松，骨膜下血肿易局限下血肿易局限第三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅颅 骨骨v分为颅盖和颅底两部分分为颅盖和颅底两

3、部分v颅盖：颅盖：由内、外骨板和板障构成。内、外骨板有骨膜覆盖，内由内、外骨板和板障构成。内、外骨板有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿v颅底：颅底：被被蝶骨嵴蝶骨嵴和和岩骨嵴岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻 硬脑膜常被撕裂，形成硬脑膜常被撕裂，形成CSF漏漏 颅内感染颅内感染第四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Lo

4、go 头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）v按血肿部位分类按血肿部位分类 皮下血肿（皮下血肿（subcutaneous hematomasubcutaneous hematoma）帽状腱膜下血肿（帽状腱膜下血肿（subgaleal hematomasubgaleal hematoma）骨膜下血肿（骨膜下血肿（subperiosteal hematomasubperiosteal hematoma）v共同表现：共同表现：局部局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛触痛v处理：处理：1.血肿小，早期冷敷，血肿小，早期冷敷，2448后改热敷后改热敷 2.血肿较大，穿刺抽血、加压包扎血肿较大，穿刺抽血

5、、加压包扎 3.发生感染，切开引流、抗感染发生感染，切开引流、抗感染*皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）一、病因：一、病因：多为钝器伤多为钝器伤二、症状、体征：二、症状、体征：皮下血肿：皮下血肿：体积小，张力高、疼痛明显。体积小，张力高、疼痛明显。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下血肿：血肿波动明显，疼痛较轻。血肿波动明显，疼痛较轻。骨膜下血肿：骨膜下血肿：疼痛显著，血肿局限。疼痛显著，血肿局限。三、辅助检查：三、辅助检查：X-ray四、处理原则：四、处理原则：较小血肿较小血肿1-2周内自行吸收。周内自行吸收。

6、较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎 有感染的血肿：切开引流有感染的血肿：切开引流第六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）v护理问题：护理问题：1、疼痛、疼痛2、潜在并发症：、潜在并发症：感染、出血性休克感染、出血性休克 v护理要点：护理要点：1、观察血肿部位及波动情况。、观察血肿部位及波动情况。2、早早期期予予冷冷敷敷减减轻轻出出血血、疼疼痛痛；24-48h后改后改热敷热敷，促进吸收。，促进吸收。3、预预防防并并发发症症：观观察察意意识识、生生命体征。命体征。4、帽帽状状腱腱膜膜下下血血肿肿者者注注意意观观察察

7、病病人人血血压压、皮皮肤肤粘粘膜膜、血血常常规规检查。检查。5、减轻病人焦虑、紧张心理。、减轻病人焦虑、紧张心理。第七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮裂伤头皮裂伤（scalp laceration）一、病因：一、病因：多为锐器或钝器打击所致多为锐器或钝器打击所致二、症状、体征：二、症状、体征：头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克三、处理原则：三、处理原则：局部压迫止血。局部压迫止血。争取在争取在24h进行清创缝合。进行清创缝合。抗感染、注射抗感染、注射TAT。第八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第九张，PPT共八十五页，创作于

8、2022年6月头皮裂伤头皮裂伤v主要护理问题主要护理问题：*疼痛疼痛*潜在并发症：感染、潜在并发症：感染、休克休克*自我形象紊乱自我形象紊乱v护理要点：护理要点：1、急救、急救:加压包扎。加压包扎。2、协助进行清创缝合术。、协助进行清创缝合术。3、严密观察生命体征，防失血性、严密观察生命体征，防失血性休克。休克。4、抗感染、注射、抗感染、注射TAT。5、止痛。、止痛。6、减轻病人焦虑、紧张心理。、减轻病人焦虑、紧张心理。第十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮撕脱伤头皮撕脱伤（scalp avulsion）一、病因：一、病因：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连多因发辫

9、受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕裂。同骨膜一并撕裂。二、症状、体征：二、症状、体征：颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。三、处理原则：三、处理原则：1、加压包扎止血，防治休克。、加压包扎止血，防治休克。2、保留撕脱头皮，争取、保留撕脱头皮，争取6-8h内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。植。第十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮撕脱伤头皮撕脱伤第十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月头皮撕脱伤头皮撕脱伤v主要护理问题主要护理问题：*疼痛

10、疼痛*潜在并发症：感染、休克潜在并发症：感染、休克*自我形象紊乱自我形象紊乱v护理要点：护理要点：1、急救：无菌敷料覆盖创、急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎，保护撕脱面，加压包扎，保护撕脱头皮，避免感染。头皮，避免感染。2、撕脱头皮的处理。、撕脱头皮的处理。3、争取、争取6h内清创后再植。内清创后再植。4、严密观察生命体征。、严密观察生命体征。5、抗感染、注射、抗感染、注射TAT。6、止痛药、止痛药。第十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第三节：颅骨骨折第三节：颅骨骨折 （skull fracture）第十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Logo颅骨骨折颅

11、骨骨折（skull fracture）解剖学基础解剖学基础v颅骨颅骨颅盖骨、颅底骨颅盖骨、颅底骨v颅盖骨外板、内板、板障，颅盖骨外板、内板、板障，外骨膜、内硬脊膜外层外骨膜、内硬脊膜外层v骨孔、裂隙脑神经、血管骨孔、裂隙脑神经、血管 气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房 第十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅骨骨折（分类）颅骨骨折（分类）按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折是否与外界相通：开放性骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折第十七张，PPT共八十五页

12、，创作于2022年6月颅骨骨折颅骨骨折v骨折机制：骨折机制：外力打击，颅腔变形外力打击，颅腔变形v临床表现：临床表现：1、颅盖骨折：线性骨折：、颅盖骨折：线性骨折：局部压痛、肿胀局部压痛、肿胀 凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片 损伤脑重要功能区，出现偏损伤脑重要功能区，出现偏 瘫、失语、癫痫等瘫、失语、癫痫等2、颅底骨折：、颅底骨折：CSF漏，开放性骨折漏，开放性骨折第十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折颅前窝骨折 “熊猫眼熊猫眼”，口鼻腔流出血性，口鼻腔流出血性CSF，嗅觉、视，嗅觉、视力障

13、碍力障碍(,)。颅中窝骨折颅中窝骨折 CSF鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤斑斑(Battle征）征）(,)。颅后窝骨折颅后窝骨折 颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性淤斑。淤斑。第十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类熊猫眼，鼻漏颅前窝颅中窝颅后窝耳漏或鼻漏，乳突区（Battle氏征）无漏，Battle氏征Identity颅底骨折颅底骨折 第二十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅前窝骨折第二十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现

14、 骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经 v颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眼眶球结膜下眼眶球结膜下 嗅、视神经嗅、视神经 v颅中窝颅中窝 鼻或耳漏鼻或耳漏 乳突区（乳突区（Battle氏征氏征)面、听神经面、听神经 v颅后窝颅后窝 无无 乳突部咽后壁乳突部咽后壁 第第对脑神经对脑神经 第二十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅骨骨折颅骨骨折辅助检查：辅助检查：X-ray、CT处理原则：处理原则：1、单纯线性骨折：无需特殊处理、单纯线性骨折：无需特殊处理2、凹陷性骨折：、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位颅内压增高，中线结构移位 压迫重要部位

15、引起神经功能障碍压迫重要部位引起神经功能障碍 凹陷深度超过凹陷深度超过1cm 开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折 以上以上4种情况需手术治疗种情况需手术治疗 3、颅底骨折：抗感染、颅底骨折：抗感染、TAT，4周以上周以上CSF漏未停止，漏未停止，手术修补硬脑膜；骨折片压迫视神经尽早手术减压。手术修补硬脑膜；骨折片压迫视神经尽早手术减压。第二十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅底骨折颅底骨折v护理问题：护理问题：1、有感染的危险、有感染的危险2、潜在并发症：、潜在并发症：颅内出血、颅内出血、颅内压增高、颅内压增高、颅内低压综合征颅内低压综合征v护理要点：护理要点：1、病情观察：

16、明确有无、病情观察：明确有无CSF漏；估计漏出漏；估计漏出CSF的量；有的量；有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征。无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征。2、预防颅内感染：、预防颅内感染：2.1 绝对卧床休息，注意观察头痛、体温绝对卧床休息，注意观察头痛、体温2.2 指指导导正确卧位正确卧位：半坐卧位，鼻漏、耳漏。：半坐卧位，鼻漏、耳漏。2.3 保持外耳道、口鼻腔清洁，保持外耳道、口鼻腔清洁，Bid2.4 禁禁止止手手掏掏、填填塞塞鼻鼻腔腔和和耳耳道道，尽尽量量减减少少用用力力咳咳嗽嗽、打打喷嚏等动作。喷嚏等动作。2.5 禁禁止止经经鼻鼻插插胃胃管管、吸吸痰痰，鼻鼻腔腔、外外耳耳道道禁禁止止

17、冲冲洗洗、滴药；禁做腰穿。滴药；禁做腰穿。2.6多多食食蔬蔬菜菜水水果果，多多饮饮水水，保保持持大大小小便便通通畅畅，勿勿用力排便。用力排便。2.7抗感染、注射抗感染、注射TAT。第二十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月双晕症双晕症渗血漏液第二十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 第四节：脑损伤第四节：脑损伤 （brain injury）第二十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月概概 述述一、病因和分类一、病因和分类根据脑损伤病理改变先后：根据脑损伤病理改变先后：原发性、继发性原发性、继发性根据受伤后脑组织是否与外界相通：根据受伤后脑组织是否与外界相通：开放性、闭合

18、性开放性、闭合性二、损伤机制：二、损伤机制：多种应力作用的结果多种应力作用的结果(加速、减速运动）加速、减速运动）第二十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月直直接接受受力力对对冲冲伤伤头运动方向头运动方向脑运动方向脑运动方向暴力暴力惯性力惯性力脑损伤机制脑损伤机制损伤机制：接触力、惯性力、对冲伤易发生在额极颞极及其底面第二十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑震荡（无神经系统损伤）脑震荡（无神经系统损伤）脑挫裂伤脑挫裂伤（脑挫伤和脑裂伤（脑挫伤和脑裂伤）小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝开放性闭合性火器火器非火器非火器-颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬

19、脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿颅颅内内压压增增高高急急性性脑脑疝疝脑损伤（cerebral injury）脑损伤原发性继发性-脑水肿第二十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Logo指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍脑震荡脑震荡（cerebral concussion）1.临床表现临床表现 短暂意识障碍短暂意识障碍（一般（一般30分钟）分钟）逆行性遗忘逆行性遗忘（retrograde amnesia）神经体征正常神经体征正常2.辅助检查：辅助检查：无骨折、腰穿压力正常、无骨折、腰穿压力正常、CT无

20、异常无异常3.处理原则与护理处理原则与护理 卧床休息卧床休息1-2周，可恢复周，可恢复 对症治疗对症治疗镇静、止痛、止呕、观察镇静、止痛、止呕、观察第三十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑震荡脑震荡v护理问题：护理问题：*焦虑焦虑*头痛头痛*潜在并发症潜在并发症 脑震荡后遗症脑震荡后遗症v护理要点：护理要点：1、最好卧床休息、最好卧床休息714天，天，尽量减少外界刺激。尽量减少外界刺激。2、减少脑力活动。、减少脑力活动。3、做好解释，消除病人的、做好解释，消除病人的畏惧心理。畏惧心理。4、镇静、镇痛。、镇静、镇痛。5、观察、随诊。、观察、随诊。6、健康宣教：加强营养、健康宣教：加强营

21、养第三十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Logo脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤 挫裂挫裂挫裂挫裂.出血出血出血出血.水肿水肿水肿水肿.坏死坏死坏死坏死.瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕脑挫裂伤脑挫裂伤（cerebral contusion and lacerationcerebral contusion and laceration）1.临床表现临床表现 意识障碍昏迷意识障碍昏迷30分钟分钟 局灶症状与体征：局灶症状与体征：单瘫、偏瘫、抽搐、运动单瘫、偏瘫、抽搐、运动/感觉性失语感觉性失语 （依损伤的部位和程度不同而异）（依损伤的部位和程度不同而异

22、）嗅觉嗅觉 视觉视觉 听力听力、斜视斜视、面瘫、面瘫 头痛、呕吐头痛、呕吐 颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变 瞳孔进行性散大、锥体束征瞳孔进行性散大、锥体束征CT：伤灶内高密度出血灶影：伤灶内高密度出血灶影第三十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑干损伤脑干损伤 是脑挫裂伤中最严重的特殊类型是脑挫裂伤中最严重的特殊类型v症状、体征：症状、体征：*中脑损伤中脑损伤：意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。*桥脑损伤桥脑损伤：意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，呼吸节律不等或抽

23、泣样呼吸。呼吸节律不等或抽泣样呼吸。*延髓损伤延髓损伤：呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断。呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断。体温调节失衡：高热体温调节失衡：高热第三十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Logo处理原则处理原则 非手术治疗为主，防治脑水肿非手术治疗为主，防治脑水肿手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹 象及时手术象及时手术手术方式：手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、切除、颞肌下减压术颞肌下减压术脑挫裂伤脑挫裂伤（cereb

24、ral contusion and lacerationcerebral contusion and laceration）第三十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤脑挫裂伤辅助检查：辅助检查：CT是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中线移位是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中线移位等情况等情况处理原则：处理原则：以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。1、一般处理、一般处理：卧床休息，床头抬高卧床休息，床头抬高15-30度。度。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡抗菌素抗菌素对症：镇静、止痛、抗癫痫

25、等，防坠床对症：镇静、止痛、抗癫痫等，防坠床严密观察病情严密观察病情2、防治脑水肿：、防治脑水肿：脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。3、促进脑功能恢复：营养神经药物、促进脑功能恢复：营养神经药物第三十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤脑挫裂伤v护理评估：护理评估：*健康史和相关因素健康史和相关因素1、受伤史和现场情况：、受伤史和现场情况：受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆

26、行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、瘫痪，现场瘫痪，现场急救情况。急救情况。2 2、既往史、既往史*身体状况身体状况1 1、局部：头部有无破损、出血、局部：头部有无破损、出血2 2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征3 3、辅助检查、辅助检查:X:X线、线、CTCT、MRIMRI结果结果*心理和社会支持状况心理和社会支持状况第三十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月现场急救现场急救v保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：侧卧、清除呕吐物侧卧、清除呕吐物/血块，放置口咽通气管，吸氧血块，放置口咽通气管，吸氧

27、。v妥善处理伤口：妥善处理伤口：头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不冲洗、不头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不冲洗、不用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎、免用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎、免受压，插入颅内致伤物勿拔出。受压，插入颅内致伤物勿拔出。v抗休克：抗休克：注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。v做好病情记录。做好病情记录。第三十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 查查 体体 v局部：局部：头颅、五官及颅颈部。头颅、五官及颅颈部。v全身：全身：注意有无合并伤：注意有无合并伤：*高位颈髓损伤四

28、肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。*胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。*四肢骨折局部畸形、压痛四肢骨折局部畸形、压痛*骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显*腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主第三十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤脑挫裂伤v护理问题：护理问题：*清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关*营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与损伤后高代谢、高热有关与损伤后高代谢、高热有关

29、*有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关*潜在并发症：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内压增高、脑疝、SAH、癫痫发作、消化道出血、癫痫发作、消化道出血v护理目标护理目标第三十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v加强营养加强营养v并发症的预防和护理并发症的预防和护理v消除脑水肿，预防和处理颅内压增消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝高和脑疝v其他并发症的观察与护理其他并发症的观察与护理第四十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v保持呼

30、吸道通畅：保持呼吸道通畅：1、侧卧位，抬高床头、侧卧位，抬高床头15-30度。度。2、及时清除呼吸道道分泌物。、及时清除呼吸道道分泌物。3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。气管切开。4、气管插管、气管切开病人的护理。、气管插管、气管切开病人的护理。5、预防感染。、预防感染。第四十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月气管切开护理气管切开护理更换切口敷料更换切口敷料qd清洁气管内套清洁气管内套q4h消毒气管内套消毒气管内套q8h吸痰吸痰q2h或或prn气管内滴化痰药气管内滴化痰药q2h或或prn更换

31、治疗托及吸痰用物更换治疗托及吸痰用物qd口腔护理口腔护理bid清倒痰液及清洁吸痰机清倒痰液及清洁吸痰机qd或必要时或必要时第四十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的护理脑挫裂伤的护理v加强营养加强营养：*肠内、肠外营养。肠内、肠外营养。*定期评估病人营养状况。定期评估病人营养状况。v并发症的预防和护理：并发症的预防和护理：*压疮压疮*泌尿道感染泌尿道感染*肺部感染肺部感染*暴露性角膜炎暴露性角膜炎*废用综合征废用综合征第四十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝1、

32、体位：抬高床头、体位：抬高床头15-30度。度。2、病情观察与记录、病情观察与记录*意识意识*生命体征生命体征*神经系统病征：瞳孔、肢体活动神经系统病征：瞳孔、肢体活动*其它：其它：CSF漏，呕吐物漏，呕吐物3、对抗脑水肿、对抗脑水肿4、避免造成颅内压骤然增高的因素、避免造成颅内压骤然增高的因素5、引流管的护理、引流管的护理第四十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑室引流管的护理脑室引流管的护理v引流管接引流袋悬挂于床头，高度引流管接引流袋悬挂于床头，高度101015cm15cm；v控制引流速度，防止颅内压骤然下降；控制引流速度，防止颅内压骤然下降；v控制引流量，每天不超过控制引流量

33、，每天不超过500ml500ml；v观察脑脊液性状；观察脑脊液性状；v保持引流通畅，注意无菌操作；保持引流通畅，注意无菌操作；v记录引流量；记录引流量；v拔管：术后拔管：术后3 34 4天考虑拔管，注意意识、瞳孔情况及有无天考虑拔管，注意意识、瞳孔情况及有无头痛、呕吐、伤口有无渗液等；头痛、呕吐、伤口有无渗液等；v出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。第四十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月躁动的护理躁动的护理v原因：原因：脑水肿、血肿引起的颅内高压脑水肿、血肿引起的颅内高压呼吸道不畅呼吸道不畅尿潴留尿潴留便秘便秘体位不适体位不适太冷或太热太冷或太热

34、v针对原因对症处理，并注意安全保护，应加床栏及专针对原因对症处理，并注意安全保护，应加床栏及专人看护，并适当予以约束，必要时使用镇静药物人看护，并适当予以约束，必要时使用镇静药物第四十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月癫痫护理癫痫护理 v安全护理：安全护理：v抗癫痫治疗：抗癫痫治疗：v保持病房安静；保持病房安静；v按时按量进餐；按时按量进餐；v嘱患者勿使用耳机及充电器，以免诱发癫痫发作；嘱患者勿使用耳机及充电器，以免诱发癫痫发作；v了解患者的心理状态，做好心理护理。了解患者的心理状态，做好心理护理。第四十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v其他并

35、发症的观察与护理其他并发症的观察与护理vSAH：表现：头痛、发热、颈强直：表现：头痛、发热、颈强直 处理：腰穿放血性脑脊液处理：腰穿放血性脑脊液v外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮v消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起 处理：停用激素，补充血容量，使用止血处理：停用激素，补充血容量，使用止血 药和减少胃酸分泌的药物药和减少胃酸分泌的药物第四十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v健康教育：健康教育：v心理指导心理指导v抗癫痫药物的使用抗癫痫药物的使用v康复训练康复训练第四十九张，PPT共八

36、十五页，创作于2022年6月意识的观察意识的观察v清醒清醒：定向力正常、合作、对答切题。：定向力正常、合作、对答切题。v嗜睡嗜睡：能叫醒，可正确回答问题，但又迅速入睡、瞳孔角膜及吞咽反射：能叫醒，可正确回答问题，但又迅速入睡、瞳孔角膜及吞咽反射存在。存在。v模糊模糊：对刺激反应迟钝，呼之能应答，但不能正确回答问题、间中可有：对刺激反应迟钝，呼之能应答，但不能正确回答问题、间中可有乱语或烦躁不安、各种深浅反射均存在。乱语或烦躁不安、各种深浅反射均存在。v浅昏迷浅昏迷：不能叫醒及回答问题，对痛刺激有反应，如压迫眶上神经可：不能叫醒及回答问题，对痛刺激有反应，如压迫眶上神经可出现痛苦表情，常有躁动、

37、浅反射减弱。出现痛苦表情，常有躁动、浅反射减弱。v深昏迷深昏迷：各种深浅反射均消失，出现尿潴留。：各种深浅反射均消失，出现尿潴留。第五十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 _正常睁眼正常睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5刺激睁眼刺激睁眼 2 含混不清含混不清 3 躲避刺痛躲避刺痛 4无反应无反应 1 唯有声叹唯有声叹 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 无反应无反应 1 刺痛肢伸刺痛肢

38、伸 无反应无反应 1 _ 轻型：轻型：1315分；中型：分；中型：912分；重型：分；重型：40mmHg (5.3 Kpa)v一般一般20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的界作为需要采取降低颅内压处理的界限限 第七十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅内压与脑血流、脑灌注压颅内压与脑血流、脑灌注压CPP=平均动脉压(MAP)颅内压（ICP）脑血流量(CBF)=脑灌注压（CPP）/血管阻力(CVR)vCPP正常值：70-90mmHgvCPP60mmHg，提示脑血流灌注不足vCPP40mmHg时，脑血管自动调节功能失效vICP升至接近MAP时，颅内血流几乎完全停止第七十八张，PPT共八

39、十五页，创作于2022年6月降低颅内压的措施降低颅内压的措施v床头高度床头高度v用药用药v体温体温v血压血压v氧供氧供v体位体位v脑室引流管脑室引流管第七十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月颅内压监护患者的护理颅内压监护患者的护理出现以下情况，应通知医生：出现以下情况，应通知医生：1.1.ICP20mmHgICP20mmHg并持续并持续2 2分钟以上。分钟以上。2.2.脑灌注压脑灌注压(CPP)60mmHg(CPP)60mmHg（灌注压（灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压-颅内压）颅内压）3.3.有异常波形出现。有异常波形出现。4.4.如有脑脊液引流时，引流量为如有脑脊液引流

40、时，引流量为0 0或或 30ml/h 30ml/h，CSFCSF的颜色、的颜色、特征发生改变或特征发生改变或CSFCSF外漏。外漏。5.5.颅内压监测的导管移位、断开。颅内压监测的导管移位、断开。第八十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月教学反馈教学反馈v了解颅脑解剖概要了解颅脑解剖概要v了解颅脑损伤的分类了解颅脑损伤的分类v熟悉颅脑损伤患者病情观察的内容熟悉颅脑损伤患者病情观察的内容v掌握颅脑损伤患者的护理掌握颅脑损伤患者的护理第八十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Company Logo护理护理 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与意识不

41、清有关与意识不清有关2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与高代谢、呕吐、高热等有关与高代谢、呕吐、高热等有关3.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关4.潜在并发症：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血、颅内低压综合征、失血性休克等消化道出血、颅内低压综合征、失血性休克等*有受伤的危险有受伤的危险 与躁动不安有关与躁动不安有关*语言沟通障碍语言沟通障碍*肢体功能障碍肢体功能障碍*便秘或大小便失禁便秘或大小便失禁*有感染的危险有感染的危险*

42、有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 第八十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月课后作业课后作业v患者，女，患者，女，51岁，患者从岁，患者从13米高处坠地伤及头米高处坠地伤及头面部及四肢，伤后昏迷至今未醒。现神志中度昏面部及四肢，伤后昏迷至今未醒。现神志中度昏迷，双恻瞳孔迷，双恻瞳孔4mm，对光反射迟钝，耳鼻大量，对光反射迟钝，耳鼻大量出血，四肢多发性骨折。诊断为急性重型开放性出血，四肢多发性骨折。诊断为急性重型开放性颅脑损伤，颅底骨折，右尺桡骨骨折，右肱骨骨颅脑损伤，颅底骨折，右尺桡骨骨折，右肱骨骨折。折。v请问请问:v1、病人病情观察的重点？、病人病情观察的重点？v2、怎样鉴别脑脊液漏？脑脊液漏的护理？、怎样鉴别脑脊液漏？脑脊液漏的护理？第八十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月参考文献参考文献v神经外科学神经外科学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2007年年v神经外科护理神经外科护理.北京北京:科学技术文献出版社科学技术文献出版社,2001年年第八十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第八十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月