心力衰竭病人的护理案例分享-课件.ppt

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1、心力衰竭病人的案例分享心力衰竭病人的案例分享综合病区2015-9-161指由各种心脏疾病导致心肌收缩力下降或心室舒张功能受损，使心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为主要临床特征，是各种心脏疾病的终末阶段。2心力衰竭的分类根据起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭根据发生的部位可分为左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循环淤血右心衰竭以体循环淤血为主要表现根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性3哪些情况下易发生心衰：(诱因)感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：特别是心房颤动 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快

2、生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张心脏负荷加重：妊娠和分娩使治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等合并甲亢、贫血、肺栓塞气候急剧变化4临床表现左心衰 症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰5水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状右心衰 6 判断心衰的程度（中国心衰指南（中国心衰指南20142014）一、NYHA心功能分级：级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活 动可引起上述症状级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日 常活动可引起上述症状级：不能从事任何体力活动。休

3、息时可有症状，稍有体力活动症状即加重。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并 需静脉给药支持者为b级7 判断心衰的程度（中国心衰指南（中国心衰指南20142014）二、6min步行试验：用于评定患者的运动耐力。6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。8辅助诊断检查X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量放射性核素检查9有创性血流动力学检查-中心静脉压(central venous

4、 pressure,CVP)胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力.是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标.正常值为5-12cmH2OCVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心力衰竭CVP注意事项玻璃管零点对第4肋间右心房水平确保管道内无凝血、空气,管道无扭曲测压时确保静脉内导管通畅无阻，加强管理,严格无菌操作10治疗措施J病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。J减轻心脏负荷休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神刺激控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生利尿剂的应用：最常用的药物血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷J增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物

5、11病史介绍现病史：杨XX，男性，64岁，因“反复胸闷、心悸2年，加重12天”于2015年8月15日15时55分经急诊轮椅入院。诊断：1、冠心病 心脏扩大 陈旧性前间壁心肌梗塞 急性左心衰竭 心功能IV级；2、不完全性肠梗阻；3、低钾血症；4、高低密度脂蛋白胆固醇血症；5、双肾结石；6、右小腿伤口感染并皮肤坏死缺损。患者于2年前活动后出现胸闷、心悸，伴有轻微气促，休息后可缓解，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，平时间断服“心得安”等药物，自诉症状可减轻。近1月以来上述症状反复出现，间有咳嗽、咳痰，伴腹胀，大便干结难解，伴纳差，曾多次在我院要求静滴“氨茶碱、地塞米松”等药物、开塞露通便治

6、疗，但拒绝行相关检查。入院当天下午胸闷、气促进一步加重，安静状态下气促不能缓解，症状持续，要求住院治疗，急诊遂拟“支气管哮喘？”收入我科作进一步诊治。既往史：患者1个半月前因外伤致右下肢割裂伤（自诉约5cm），半月前发现伤口感染，在外院就诊（具体资料未能提供），自诉4天前已更换伤口敷料。既往有结肠炎病史（具体资料未能提供）。12护理评估8-15生命体征生命体征T:36.6、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg呼吸系统呼吸系统呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，左肺明显，未闻及明显湿罗音，间有咳嗽、咳痰循环系统循环系统心率128次/分，律齐，未闻及早搏，未闻及明显病理性

7、杂音，颈静脉无怒张，无肝颈静脉反流征神经系统神经系统神志清，精神疲倦，对答切题，体查合作消化系统消化系统口腔粘膜完整，口腔开合正常，腹软稍胀，未见胃型、肠型及蠕动波，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分排泄系统排泄系统大便干结难解，每次量少，多天未解；小便正常皮肤系统皮肤系统全身皮肤无出血点及淤斑，无黄染无肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段内侧见皮肤缺损创面，约4.0*4.0cm，创面见较多黄色坏死分泌物，见少量肉芽生长，未见肌腱外露。皮缘无潮红，皮温不高13护理评估8-15骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统四肢肌力、肌张力正常心理状态心理状态焦虑医疗费用支付医疗费用支付居民医保睡眠睡眠每晚入睡4-6小时进食及营

8、养进食及营养口腔开合正常，禁食，17/8流质，19/8半流，25/8普食BADL评分评分100分跌倒风险评估跌倒风险评估35分14异常化验 日期日期项目项目8-158-168-178-208-218-24参考值参考值钾钾mmol/L3.013.333.264.023.673.893.5-5.5葡萄糖葡萄糖mmol/L6.649.244.976.254.663.89-6.11钙钙mmol/L2.082.252.042.011.992.032.1-2.8-羟丁酸脱羟丁酸脱氢酶氢酶u/L186.70204.70158.80140.9072-182BNPpg/ml9723.601971.000-125

9、C反应蛋白反应蛋白mg/L4.504.800-3血红蛋白血红蛋白g/L8686110-16015异常检查结果检查项目检查项目结果结果床边心电图床边心电图8-16：、V4-V6低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常Q波；左波；左心室高电压；心室高电压；ST-T改变改变8-17：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏；：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏；ST-T改变改变8-21：窦性心动过速；左心室高电压；：窦性心动过速；左心室高电压；ST-T改变改变腹部正位片腹部正位片8-15：考虑不全性小肠梗阻：考虑不全性小肠梗阻8-16：中上腹部液平面较前片增宽，扩张

10、的肠管较前片明显，拟肠梗：中上腹部液平面较前片增宽，扩张的肠管较前片明显，拟肠梗阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片相阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片相仿仿胸部胸部CT平扫平扫1、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。2、心影增大，请、心影增大，请结合临床。结合临床。3、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液心脏彩超心脏彩超左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张；左室壁收缩运动减弱；左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张；左室壁收缩运动减弱；主动脉瓣、二尖瓣轻度反流主动脉瓣、二尖瓣轻度反流16治疗1、禁食、通便、吸氧、禁食

11、、通便、吸氧2、强心、利尿、强心、利尿3、抗感染、平喘、抗感染、平喘4、补液扩容、改善微循环、补液扩容、改善微循环5、营养心肌、改善心室重构、营养心肌、改善心室重构17护理问题1、气体交换受损：与肺瘀血有关、气体交换受损：与肺瘀血有关2、腹胀、排便困难：与不完全性肠梗阻有关、腹胀、排便困难：与不完全性肠梗阻有关3、体液不足：与有效循环血量减少有关、体液不足：与有效循环血量减少有关4、有受伤的危险：与头晕有关、有受伤的危险：与头晕有关5、营养失调：低于机体需要量：与消耗性体制、禁食有关、营养失调：低于机体需要量：与消耗性体制、禁食有关6、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关、活动

12、无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关7、皮肤完整性受损：与右小腿割裂伤有关、皮肤完整性受损：与右小腿割裂伤有关8、潜在并发症：洋地黄中毒、潜在并发症：洋地黄中毒18一、气体交换受损时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15气促、气促、胸闷、胸闷、心悸心悸病人呼病人呼吸困难吸困难明显改明显改善，无善，无胸闷、胸闷、心悸心悸1、卧床休息，根据病人气促情况采取半坐卧位，、卧床休息，根据病人气促情况采取半坐卧位，以减轻心脏负担，利于心功能恢复。以减轻心脏负担，利于心功能恢复。2、予持续低流量吸氧，保持、予持续低流量吸氧，保持SPO2在在95%-99%。3、遵医嘱予强心

13、、利尿、改善心室重构治疗，、遵医嘱予强心、利尿、改善心室重构治疗，控制输液速度控制输液速度20-30滴滴/分。观察药物的疗效及分。观察药物的疗效及不良反应。不良反应。4、予持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切、予持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察呼吸困难有无改善，有无发绀，听诊肺部观察呼吸困难有无改善，有无发绀，听诊肺部哮鸣音是否减少。哮鸣音是否减少。5、保持环境安静、空气流通，限制探视；保持、保持环境安静、空气流通，限制探视；保持大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。8-20无诉胸闷、无诉胸闷、心悸心悸8-25病人呼吸困病人呼吸困难减轻：无难减

14、轻：无缺氧表现，缺氧表现，停吸氧停吸氧19二、腹胀、排便困难时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15腹平片示：腹平片示：考虑不全考虑不全性小肠梗性小肠梗阻阻腹胀明腹胀明显改善，显改善，有排便、有排便、肛管排肛管排气气1、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口3次，监测指尖血糖每天次，监测指尖血糖每天Bid。2、遵医嘱予开塞露、遵医嘱予开塞露+NS灌肠，观察排出大便灌肠，观察排出大便的量、颜色和性状，排便次数，并做好记录。的量、颜色和性状，排便次数，并做好记录。3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、

15、肠鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。4、确保输液通畅，准确记录、确保输液通畅，准确记录24小时尿量，观小时尿量，观察水、电解质失衡纠正情况。察水、电解质失衡纠正情况。8-17腹平软，有腹平软，有排便、肛管排便、肛管排气。排气。20三、体液不足三、体液不足时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-16有大汗淋有大汗淋漓，面色漓，面色苍白，懒苍白，懒言，言，BP 54/30mmHg；R 30次次/分；分；P 120次次/分；分；SpO2 97%。考虑心。考虑心衰致心源衰致心源性休克性休克病人体病人体液不足液不足得到纠得到纠正和改正和改善，

16、生善，生命体征命体征恢复正恢复正常范围常范围8-161、密切观察、密切观察意识状态、皮肤颜色及温度、肺意识状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化部啰音的变化、血压、脉搏、呼吸等，、血压、脉搏、呼吸等，监测血监测血气分析结果气分析结果，并做好记录。，并做好记录。2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高1520；注意保暖。；注意保暖。3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。4、16:45分转分转ICU进行中心静脉压监测等进一进行中心静脉压监测等进一步处理。步处理。8-17：12:25由由ICU转回病房转回病房1、继续使用多巴胺升压治疗，

17、、继续使用多巴胺升压治疗，Q1h测血压、测血压、心率，根据血压进行调节，并观察尿量变化，心率，根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。2、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。肺水肿。8-20生命体征恢生命体征恢复正常，停复正常，停用多巴胺治用多巴胺治疗。疗。21四、有受伤的危险时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-16便后出现便后出现头晕，发头晕，发生跌倒生跌倒住院期住院期间无再间无再发

18、生跌发生跌倒倒1、有头晕时卧床休息，嘱、有头晕时卧床休息，嘱24小时留陪人，并小时留陪人，并与家属签署与家属签署24小时留陪人的承诺书，避免病人小时留陪人的承诺书，避免病人单独活动，协助生活护理，防止意外发生。单独活动，协助生活护理，防止意外发生。2、避免情绪激动或紧张、突然改变体位等，、避免情绪激动或紧张、突然改变体位等，一旦有头晕先兆时立即平卧，以免跌伤，注意一旦有头晕先兆时立即平卧，以免跌伤，注意枕头不宜太高（以枕头不宜太高（以15-20为宜），以免影响头为宜），以免影响头部的血液供应。部的血液供应。3、因该病人自视过高、依从性特别差，对此、因该病人自视过高、依从性特别差，对此类病人列作

19、重点关注高风险病人，重点交班，类病人列作重点关注高风险病人，重点交班，加强巡视及防跌倒宣教。加强巡视及防跌倒宣教。8-29病人病情好病人病情好转出院，无转出院，无再发生跌倒。再发生跌倒。22五、营养失调：低于机体需要量时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15禁食、血禁食、血红蛋白红蛋白86g/L能逐步能逐步建立合建立合理的饮理的饮食方式，食方式，体重无体重无下降或下降或有上升有上升8-15禁食期间，保持口腔清洁，遵医嘱静脉补充液禁食期间，保持口腔清洁，遵医嘱静脉补充液体。体。8-17予流质饮食，指导先进食米汤，逐渐过度到鱼予流质饮食，指导先进食米汤，逐渐过度到鱼汤、肉汤

20、、菜汤等营养丰富、易消化吸收的食汤、肉汤、菜汤等营养丰富、易消化吸收的食物。禁食牛奶、豆浆及过甜的食物。物。禁食牛奶、豆浆及过甜的食物。8-19予半流饮食，指导进食粥类、粉汤面、馄饨、予半流饮食，指导进食粥类、粉汤面、馄饨、肉末、菜泥等，少量多餐，避免饱餐，禁用辛肉末、菜泥等，少量多餐，避免饱餐，禁用辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物。辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物。8-25予普食，指导进食含铁丰富、富含优质蛋白质予普食，指导进食含铁丰富、富含优质蛋白质的食物，如蛋类、乳类、鱼类、桂圆肉、番茄、的食物，如蛋类、乳类、鱼类、桂圆肉、番茄、枣等。枣等。8-29病人能建立病人能建立合理的饮食合

21、理的饮食方式，体重方式，体重无下降无下降23六、活动无耐力时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15活动后气活动后气促明显，促明显，与心排血与心排血量下降有量下降有关关活动耐活动耐力增加，力增加，活动时活动时心率、心率、血压正血压正常。常。1、卧床休息期间，指导在床上进行主动的肢、卧床休息期间，指导在床上进行主动的肢体活动，如髋关节、膝关节屈曲和伸直运动及体活动，如髋关节、膝关节屈曲和伸直运动及踝泵运动，一日三次，以保证肌肉张力和关节踝泵运动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围。活动范围。2、头晕症状缓解，停止多巴胺治疗后，从床、头晕症状缓解，停止多巴胺治疗后，从床上

22、活动逐渐过渡到站在床边、在房间内行走、上活动逐渐过渡到站在床边、在房间内行走、在病区走廊行走，根据病人耐力决定活动时间，在病区走廊行走，根据病人耐力决定活动时间，全程由家属陪同。活动时穿舒适的鞋给足部以全程由家属陪同。活动时穿舒适的鞋给足部以支持，活动最好在饭后一小时进行，不宜在饥支持，活动最好在饭后一小时进行，不宜在饥饿时进行。饿时进行。3、保证足够的睡眠，若病人活动过程中有呼、保证足够的睡眠，若病人活动过程中有呼吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况，应立即停止活动。低血压等情况，应立即停止活动。8-29病人活动耐病人活动耐力增加：

23、活力增加：活动时心率、动时心率、血压正常。血压正常。24七、皮肤完整性受损时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15右小腿下右小腿下段内侧见段内侧见皮肤缺损皮肤缺损创面，约创面，约4.0*4.0cm，创面，创面见较多黄见较多黄色坏死分色坏死分泌物，见泌物，见少量肉芽少量肉芽生长生长控制感控制感染，体染，体温保持温保持正常范正常范围围1、请骨科会诊意见：患者全身状况较差，予、请骨科会诊意见：患者全身状况较差，予创面换药处理。若身体情况好转，有手术意愿，创面换药处理。若身体情况好转，有手术意愿，可行植皮或皮瓣修复术，随诊。可行植皮或皮瓣修复术，随诊。2、抬高患肢，有利于伤处静

24、脉血回流，从而、抬高患肢，有利于伤处静脉血回流，从而减轻局部疼痛。减轻局部疼痛。3、每、每2天换药天换药1次，观察伤口渗液有无增多，次，观察伤口渗液有无增多，有无出现红、肿、热或疼痛加重情况，注意体有无出现红、肿、热或疼痛加重情况，注意体温变化。温变化。4、出院指导转骨科门诊随诊。、出院指导转骨科门诊随诊。8-29病人感染控病人感染控制，体温保制，体温保持正常范围。持正常范围。25八、潜在并发症：洋地黄中毒时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价8-15使用洋地使用洋地黄类药物黄类药物无发生无发生洋地黄洋地黄中毒中毒1、严格遵医嘱给药，严格遵医嘱给药，给药前数脉搏，给药前数脉搏

25、，当当病人脉搏病人脉搏6060次分或节律不规则应暂停次分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢缓慢（10-15min）静脉推注，确保静脉通）静脉推注，确保静脉通畅畅，并同时监测心率、心律及心电图变化。，并同时监测心率、心律及心电图变化。2 2、注意不与普罗帕酮（心律平）、维拉、注意不与普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。用，以免增加药物毒性。3、严密观察病人使用洋地黄前、中、后严密观察病人使用洋地黄前、中、后反应，问症状、数心率，必要时监测血清反应，问症状、

26、数心率，必要时监测血清地高辛浓度。地高辛浓度。4、观察有无洋地黄中毒表现，如胃肠道、观察有无洋地黄中毒表现，如胃肠道表现、心脏表现、神经系统表现等，熟知表现、心脏表现、神经系统表现等，熟知洋地黄中毒的处理（立即停用洋地黄、排洋地黄中毒的处理（立即停用洋地黄、排钾利尿药；补钾；纠正心律失常）。钾利尿药；补钾；纠正心律失常）。8-29病人无洋地黄中病人无洋地黄中毒发生。毒发生。26出院指导患者于8月29日出院，根据患者现存及潜在的护理问题作出院指导。一、饮食指导：饮食宜低盐，富含铁、高纤维素及维生素C，易消化的食物，宜少吃多餐，忌过饱，避免生冷坚硬、油腻及刺激性食物，也要避免容易产气的食物，保持大

27、便通畅，防止便秘。二、运动指导：根据心功能状态进行体力活动锻炼：可在室内散步、打太极拳、做体操等简单轻微的活动，但不可负重。如要外出活动要根据季节、气候情况做好自我防护。三、服药指导：说明继续按医嘱服药的重要性，提高对治疗的依从性，不可自行停药、减量或擅自改用其他药物。告诉病人可能出现的不良反应，教会病人服地高辛前自测脉搏，当脉搏在60次/分以下时暂停服药，到医院就诊。27总结与反思护理结局：1、胸闷、心悸、气促缓解，生命体征平稳。2、腹平软，有自主排便、排气。3、病人能建立合理的饮食方式，体重无下降。4、能根据自己的实际情况活动，活动时心率、血压正常。5、住院期间无洋地黄中毒发生。6、病人病情好转出院。护理不足：1、病人自视过高、依从性差，入院第二天发生了跌倒不良事件。2、对心力衰竭护理专科知识掌握不足，观察病情有不到位之处。3、对实验室检查结果关注不足，未能及时复查。28问题讨论1、如果心衰病人有双下肢水肿，应怎样指导病人饮水？需不需要限水？与肾病水肿病人指导的饮水量有无区别？2、心衰病人需每天称体重吗？怎样的体重才能算是正常？3、如果要进行6min步行试验，应注意什么？4、对于自视过高，依从性特别差的病人应怎样做，才能确保安全？29谢谢2015-9-1630