癌痛小讲课——【血液内科】课件.pptx

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1、癌症疼痛处理肿瘤内科肿瘤内科 讨论内容讨论内容n n疼痛的定义、类型n规范化疼痛处理（疼痛评分、三阶梯）规范化疼痛处理（疼痛评分、三阶梯）n强阿片类药物的滴定强阿片类药物的滴定n爆发痛处理爆发痛处理n辅助用药辅助用药n n疼痛控制的标准什么叫疼痛什么叫疼痛 n n世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。快感觉

2、和情感体验。快感觉和情感体验。快感觉和情感体验。n n疼痛是一种主观感受：疼痛是一种主观感受：疼痛是一种主观感受：疼痛是一种主观感受：病人说痛，就是痛。病人说痛，就是痛。病人说痛，就是痛。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛。癌症疼痛n n肿瘤直接引起的疼痛肿瘤直接引起的疼痛 占占7080 肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡压，粘膜溃

3、疡压，粘膜溃疡压，粘膜溃疡n n与肿瘤有关的综合症与肿瘤有关的综合症 占占10 副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛n n由肿瘤的诊断和治疗引起由肿瘤的诊断和治疗引起 占占1020 穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤n n与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 关节炎，风湿，痛风关节炎，风湿，痛风

4、关节炎，风湿，痛风关节炎，风湿，痛风规范化疼痛处理规范化疼痛处理规范化痛疼处理的重要内容：规范化痛疼处理的重要内容：科学地评估疼痛科学地评估疼痛三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则重视不良反应处理重视不良反应处理在控制疼痛的同时，身心健康并重，提在控制疼痛的同时，身心健康并重，提高患者生活质量高患者生活质量掌握控制疼痛的标准掌握控制疼痛的标准科学的疼痛评估科学的疼痛评估最常用的评估方法：数字评估法（最常用的评估方法：数字评估法（NRS Numerical Rating Scale）必须进行逐日评估，以指导治疗必须进行逐日评估，以指导治疗疼痛强度疼痛强度应用应用0-10数字疼痛强度量表进行疼痛分级数字疼

5、痛强度量表进行疼痛分级(NRS)1-3 轻度疼痛4-6 中度疼痛7-10 重度疼痛无痛剧痛疼痛评估的注意疼痛评估的注意n n用患者自测法必须向患者解释这些0-10分数字的含义0 0分代表没有疼痛分代表没有疼痛1010分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部一样一样5 5分表示疼痛可使患者卧床不起。分表示疼痛可使患者卧床不起。癌症三阶梯止痛原则口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药用药个体化用药个体化注意具体细节注意具体细节癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-1口服给药方面口服给药方面能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口能口服的尽量口服：随着剂型的

6、发展，不能口服的有更多的服的有更多的无创无创给药方式可以选择给药方式可以选择 避免一律使用避免一律使用PCA泵给药的做法泵给药的做法癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-2按时按时给药给药不是按需给药不是按需给药 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱注意防止只进行单次的疼痛评估，一种药注意防止只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底的作法物一个剂量用到底的作法癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.1按阶梯给药（一）按阶梯给药（一）第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛药物，对轻度疼痛 疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的

7、效果，有封顶效疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效 应应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的药物的复合剂，有封顶效应复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应，即无第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应，即无天花效应天花效应癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.2按阶梯给药（二）按阶梯给药（二）根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物，阶梯药物，阶梯给药是人为划分的，过分拘泥对有效控制难治性阶梯给药是人为划分的，过分拘泥对有效控制难治性疼痛不利。弱化二阶药物是趋势

8、。疼痛不利。弱化二阶药物是趋势。反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物而不是增加另一个同类药物癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-4用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理的处理考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应每个患

9、者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-5给药次数：少数患者使用美施康定需要给药次数：少数患者使用美施康定需要q8hq8h给药给药给药途径：口服，直肠、阴道给药给药途径：口服，直肠、阴道给药摘自：美国临终关怀护理杂志1989年6/8月刊6(4)P34-35，Hospital techniques.注意具体细节注意具体细节吗啡引起的不良反应的处理n n胃肠道反应胃肠道反应 便秘：便秘：80以上。常规同时加用通以上。常规同时加用通便药，首选麻仁润肠胶囊，番泻叶不好便药，首选麻仁润肠胶囊，番泻叶不好 恶心，呕吐：恶心，呕吐：1/3以上会出现，以上会出现，1周周后

10、耐受。常规同时加用胃复安，吗叮啉后耐受。常规同时加用胃复安，吗叮啉过量吗啡急性中毒n n临床表现临床表现 昏迷、呼吸深度抑制、针状瞳孔、昏迷、呼吸深度抑制、针状瞳孔、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力皮肤湿冷、肌无力n n处理处理 应用纳络酮，同时吸氧应用纳络酮，同时吸氧解救：纳洛酮解救：纳洛酮0.4mg0.4mg溶于溶于NS10mlNS10ml，每，每2 2分钟推分钟推0.5ml0.5ml；或；或0.8mg0.8mg溶于溶于NS250mlNS250ml静滴静滴其他的注意事项n n第一周是关键：疗效和不良反应的发生第一周是关键：疗效和不良反应的发生

11、n n切忌一方到底，要不断评估和调整剂量切忌一方到底，要不断评估和调整剂量n n心理调适，带给患者好消息心理调适，带给患者好消息n n发挥护士作用：监督患者当场服药，协发挥护士作用：监督患者当场服药，协助正确判断患者的疼痛指数助正确判断患者的疼痛指数控释吗啡控释吗啡TIME给药原则给药原则如果每日应用即释阿片类药物控制突破性疼痛超过2次则需要增加每次剂量由疼痛程度、年龄、服药史等决定初始剂量，一般10-30mgQ12h开始E levate每24-36小时调整一次如必要，每次剂量增加25%-50%，不增加给药次数突发性疼痛发生时应用相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释阿片类药物T itrate

12、I ncreaseM anage常用止痛药物换算关系n n口服吗啡剂量口服吗啡剂量1/3吗啡注射剂剂量吗啡注射剂剂量n n口服吗啡日剂量（口服吗啡日剂量（mg/d）1/2=多瑞吉多瑞吉剂量（剂量（ug/h）n n吗啡注射剂日剂量（吗啡注射剂日剂量（mg/d）3/2=多瑞多瑞吉剂量（吉剂量（ug/h）多瑞吉剂量滴定多瑞吉剂量滴定n n从未使用过阿片类药物的癌痛患者：从未使用过阿片类药物的癌痛患者：通常从25ug/h剂量开始；NRS7可从50ug/h开始；同时口服即释吗啡n n需要将吗啡转换为多瑞吉的癌痛患者：需要将吗啡转换为多瑞吉的癌痛患者：多瑞多瑞吉剂量（吉剂量（ug/hug/h）=吗啡注射剂

13、日剂量吗啡注射剂日剂量（mg/dmg/d）3/2=3/2=口服吗啡日剂量口服吗啡日剂量X1/2X1/2n n换贴：在多瑞吉换贴时应贴的剂量前一贴换贴：在多瑞吉换贴时应贴的剂量前一贴的剂量前的剂量前3 3天内使用的注射剂吗啡的平均日天内使用的注射剂吗啡的平均日剂量剂量3/2 3/2（或口服即释吗啡的平均日剂量（或口服即释吗啡的平均日剂量1/21/2）爆发性疼痛处理爆发性疼痛处理n n正确处理：口服即释吗啡=1/3Q12h剂量控释吗啡 吗啡注射剂量=1/9 Q12h剂量控释吗啡n n不正确处理：度冷丁肌注度冷丁肌注 奥施康定口服奥施康定口服爆发痛的处理(例1)长期用量：奥施康定长期用量：奥施康定2

14、0mg q12h爆发痛时：口服吗啡爆发痛时：口服吗啡401/313.3mg 皮下吗啡皮下吗啡13.31/34.4mg爆发痛处理（例2）长期医嘱：多瑞吉长期医嘱：多瑞吉4.2mg，相当于口服吗，相当于口服吗啡啡25mg q12h爆发痛时：口服吗啡爆发痛时：口服吗啡:251/3=8.3mg 皮下吗啡皮下吗啡:8.31/3=2.8mg 癌症止痛辅助用药癌症止痛辅助用药药物药物用药途径用药途径剂量剂量mg/dmg/d适应症适应症皮质类固醇激皮质类固醇激素：地塞米松素：地塞米松iv.iv.popo16-3616-362-42-4脑转移，脊髓受压脑转移，脊髓受压抗惊厥药：卡抗惊厥药：卡马西平马西平popo

15、300-600300-600神经损伤，放电样，神经损伤，放电样，烧灼痛，化疗药物外烧灼痛，化疗药物外渗渗抗抑郁药：抗抑郁药：阿米替林阿米替林百忧解百忧解popopopo150-250150-25020-4020-40增加阿片类药效，改增加阿片类药效，改善心情善心情NMDANMDA受体拮受体拮抗剂：右美沙抗剂：右美沙芬芬popo10-20tid-10-20tid-qidqid止咳，神经痛，增强止咳，神经痛，增强吗啡疗效吗啡疗效NCCN：不同癌痛的处理措施 与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用疼痛在治疗下得以控制的标准n n10分制视觉类似量表的得分低于分制视觉类似量表的得分低于3分分n n24小时内疼痛危象的次数少于小时内疼痛危象的次数少于3次次n n24小时之内因疼痛危象而需要使用解救小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于药物的次数少于3次次