缺血性卒中的治疗进展.ppt

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1、缺血性卒中的治疗进展中国医学科学院北京协和医院神经科李舜伟缺血性卒中治疗的基本原则治疗应针对缺血性卒中的病理生理变化，实行个体化原则。缺血性卒中的临床分型从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project(OCSP)分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。缺血性卒中的临床分型1，Total anterior circulation infarction(TACI)也称完全型MCA综合征。临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识

2、障碍、失语、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。缺血性卒中的临床分型2，Partional anterior circulation infarction (PACI)，也称部分性MCA综合征。临床上表现为上述三联征之二，即或有 高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。缺血性卒中的临床分型3，Posterior circulation infarction(POCI),为后循环梗塞综合征。临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、

3、双侧感觉、运动障碍；C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。部位：椎基底动脉及其分支闭塞。缺血性卒中的临床分型4、Lacunar cerebral infarction(LACI)主要表现为腔隙综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。部位：基底节和脑干小动脉闭塞。缺血性卒中的临床分型OCSP的发生率国内外统计不同：国内 LACI 60%PACI 20%POCI 15%TACI 10%国外 LACI 25%PACI 34%POCI 24%TACI 17%缺血性卒中的治疗原则按病情的进展和演变来确定治疗方针1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部病

4、例的40。原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良；B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等。治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗，脑保护剂可选用。缺血性卒中的治疗原则3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。缺血性卒中的治疗原则按不同时间分期来确定治疗方针1、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带还存

5、在，为治疗的最关键时期。治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、早期：指发病后672小时，此时半暗带已消失。治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。缺血性卒中的治疗原则3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。缺血性卒中的治疗原则4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复。治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗

6、。循证医学的原则1、至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究(RCT)所作的系统综述(有Meta分析)2、至少有一个设计合理的RCT3、设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或病例对照研究4、一个以上单位进行的设计两良好的非实验性研究5、权威观点、临床经验、描述性研究或专家委员会报告循证医学的原则上述原则1、2的结果可以直接引用，原则3、4、5的结果不能直接引用。循证医学的原则按Meta分析，以1为中位数，1无效。根据缺血性卒中治疗的资料所做的Meta分析，有四项治疗的结果200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发 生低血糖。4，控制体温在正常水平，体温38

7、 C应给 予物理或药物降温。5，有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎。缺血性卒中的治疗措施6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌 注压，原则上不主张降血压治疗，在发 病后第一个24小时，维持血压在较高水 平尤其重要。控制血压的原则大致如下：*既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患 者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。缺血性卒中的治疗措施*血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察。*血压高于200/105mmHg时，可给予降压药，药物以A

8、CEI和受体阻滞剂为主。*血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。缺血性卒中的治疗措施8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：*控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。*渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。*严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。缺血性卒中的治疗措施三、特殊治疗1，溶栓治疗 评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比1。动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉溶栓

9、为主。部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区1/3者效果好，大于1/3者不好。缺血性卒中的治疗措施 药物：rtPA,UK,rSK.剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万-150万，静滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带已消失，则不宜溶栓。缺血性卒中的治疗措施2，降纤治疗 共三项报道。巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验结

10、果表明疗效肯定，比较安全。降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗死的治疗有效，但出血也增加。缺血性卒中的治疗措施3，抗凝治疗 评价不一，其风险/利益比未定。肝素治疗急性脑梗死20000例研究表明，两周内卒中复发率低于对照组，但出血增加。低分子肝素为肝素的降解产物，Kay(1995)报告在发病48小时内应用有效，但Bijestervela等报告1000例临床观察无效。现主要用于预防缺血性卒中的复发和心源性栓塞。缺血性卒中的治疗措施4，抗血小板聚集治疗 评价肯定，认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine

11、)和氯吡格雷(Clopidogrel)。一项国际研究报告阿司匹林可降低脑卒中死亡危险15，降低心脑梗死30。中国卒中研究组用阿司匹林160mg/d观察2000例，结果可降低死亡率14，降低复发率1.6%。缺血性卒中的治疗措施 噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，为噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集作用。剂量250mg/d。其疗效优于阿司匹林，但有较严重的副反应。氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第二代产品，临床治疗有效，但也要注意副反应。缺血性卒中的治疗措施四、其他治疗 主要指各种脑保护剂的使用。脑保护剂包括钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂、中药等。银杏叶提取物(金纳多)、尼莫地平、依舒佳林(舒脑宁)、都可喜、丹参、葛根素等可以归入脑保护剂这一组药品。缺血性卒中的治疗措施 依舒佳林的化学成分为甲磺酸二氢麦角碱。其主要药理作用为：1，-肾上腺素能受体阻滞作用，可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑循环。2，抑制磷酸二酯酶、ATP酶和腺苷酸环化酶，促进脑细胞对葡萄糖和氧的利用，改善脑代谢。缺血性卒中的治疗措施 3，改善RBC的变形性，改善血液流变性，抑制红细胞和血小板的聚集。临床上主要用于缺血性卒中的恢复期，脑供血不足导致的头晕、眩晕，血管性痴呆，肢端动脉痉挛，血管性头痛等。谢谢