糖尿病的治疗与控制现状.ppt

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1、糖尿病的胰岛素分泌糖尿病的胰岛素分泌和血糖变化和血糖变化强化治疗糖尿病的重要性及必要性强化治疗糖尿病的重要性及必要性DMDM的血糖控制标准与现状的血糖控制标准与现状2 2DMDM的胰岛素分泌与血糖异常的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的原则强化治疗糖尿病强化治疗糖尿病的重要性及必要性的重要性及必要性DCCT、UKPDS研究的启示研究的启示风险相关性风险相关性HbA1c DCCTSkyler:Endo Met Cl N Am 1996T1DMT1DMDCCTDCCT并发症并发症与与HbA1cHbA1c相关性相关性 DCCT-D

2、CCT-强化治疗的结果强化治疗的结果 14411441例例 1 1型型DM DM 6.56.5年研究年研究,Ins,Ins强化治疗组强化治疗组:视网膜病变危险 76%视网膜病变进展视网膜病变进展 54%54%增殖性视网膜病变等增殖性视网膜病变等 47%47%尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险 39%39%尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险 54%54%临床神经病变发生率临床神经病变发生率 60%60%T2DMT2DMUKPDSUKPDS血糖与并发血糖与并发症的研究症的研究糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，

3、糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，提示降低血糖，可降低并发症发生率提示降低血糖，可降低并发症发生率提示降低血糖，可降低并发症发生率提示降低血糖，可降低并发症发生率与与与与HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c正常者正常者正常者正常者(6%)(6%)(6%)(7.0 7.07.0PBS 4.48.0 PBS 4.48.0 10.0 10.010.0 10.0HbA1c 7.5HbA1c 7.5 中国糖尿病患者血糖控制达标状况中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG(mmol/l)05107.7HbA1C(%)6.1 18.4%6.

4、1 mmol/l6.5%6.5 25.9%强化治疗糖尿病的重要性及必要性强化治疗糖尿病的重要性及必要性DMDM的血糖控制标准与现状的血糖控制标准与现状2 2DMDM的胰岛素分泌与血糖异常的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的原则2型糖尿病的3个阶段 阶段阶段阶段阶段 病理生理特征病理生理特征病理生理特征病理生理特征 观察指标观察指标观察指标观察指标 第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 -胰岛素分泌增多胰岛素分泌增多胰岛素分泌增多胰岛素分泌增多 餐后血糖正常餐后血糖正常餐后血糖正常餐后血糖

5、正常 （代谢缺陷期）（代谢缺陷期）（代谢缺陷期）（代谢缺陷期）第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段 胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重 -餐后胰岛素分泌第餐后胰岛素分泌第餐后胰岛素分泌第餐后胰岛素分泌第 IGT(IGT(IGT(IGT(餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖)一时相受损一时相受损一时相受损一时相受损第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段 严重的胰岛素抵抗严重的胰岛素抵抗严重的胰岛素抵抗严重的胰岛素抵抗 -胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖 -内源性葡萄糖合成增多内源性葡萄糖合成增多内源性葡萄糖合成增多

6、内源性葡萄糖合成增多 餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖2 2型糖尿病发生、发展过程中各型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变种病理生理异常的演变胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 糖尿病发生糖尿病发生NGT2 2型糖尿病随病程进展出现的型糖尿病随病程进展出现的细细胞功能下降胞功能下降Adapted from Lebovitz.Diabetes Reviews 1999;7(

7、3)UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.2-2-10-6061014 细胞功能细胞功能(%)501007525IFG/IGT诊断后的年数诊断后的年数Type 2正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐108607 89 10 11 12 12 3456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总

8、量的50%50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；控制餐后高血糖；1 1小时出现胰岛素峰值小时出现胰岛素峰值 ；每餐占每餐占10%10%20%20%与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P0.001).Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.时间时间(h)400300200100066101418222血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)糖尿病糖尿病(未未治疗治疗)正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510

9、 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)空腹高血糖空腹高血糖餐后高血糖餐后高血糖24小时血糖谱整体升高小时血糖谱整体升高强化治疗糖尿病的重要性及必要性强化治疗糖尿病的重要性及必要性DMDM的血糖控制标准与现状的血糖控制标准与现状2 2DMDM的胰岛素分泌与血糖异常的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的原则空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹血糖受损空腹血糖受损餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:12

10、31-1239.降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗治疗后后)Normal进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)即使即使餐后餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值随着绝对值随着基础血糖的下降而下降基础血糖的下降而下降空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子1185311853例有冠心病病史，年龄例有冠心病病史，年龄例有冠心病病史，年龄例有冠心病病史，年龄45457474岁入组岁入组岁入组岁入组在筛选时根据血

11、糖分为在筛选时根据血糖分为在筛选时根据血糖分为在筛选时根据血糖分为 非糖尿病组（非糖尿病组（非糖尿病组（非糖尿病组（109mg/dl109mg/dl）：）：）：）：99739973例例例例 IFGIFG（血糖血糖血糖血糖110110125mg/dl)125mg/dl)：12581258例例例例 未诊断的糖尿病组（未诊断的糖尿病组（未诊断的糖尿病组（未诊断的糖尿病组（126mg/dl126mg/dl）：）：）：）：822822例例例例进行进行进行进行7.77.7年的随访年的随访年的随访年的随访Am Heart J 2001；141(3):485-490空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子05101

12、5非糖尿病非糖尿病6.39.220.1缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率全因死亡率全因死亡率IFG未诊断糖尿病未诊断糖尿病20254.814.324.3死死亡亡率率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001空腹血糖心血管死亡的危险因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡空腹血糖每降低空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险缺血性心脏病风险降低降低23、心血管死亡风险

13、降低心血管死亡风险降低19%Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究空腹血糖心血管死亡的危险因素风险比和风险比和95%CI20.250.541总的缺血性心脏病45678910456789100.250.541总的卒中2日间空腹血糖水平（mmol/L)亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究空腹血糖每降低空腹血糖每降低1mmol/L，总的卒中风险降低总的卒中风险降低20%、缺血性心脏病风险缺血性心脏病风险降低降低23未诊断为糖尿病，血糖分组：5、55.9、66.9

14、、7mmol/L诊断为糖尿病，血糖分组：7.8 0.05 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c高度相关，高度相关，P0.05nnHbA1c反映反映 23个月平均的血糖水平个月平均的血糖水平 HbA1c不反映短期血糖波动不反映短期血糖波动nn空腹和餐后血糖对空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要哪个更重要HbA1c=餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖+空腹血糖、餐后血糖及空腹血糖、餐后血糖及HbA1cHbA1c之之间的关系间的关系餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同Monnier L,Lapinski H,Colette C.Co

15、ntributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.PBS的贡献率的贡献率(%)FBS的贡献率的贡献率(%)50%线线DECODEDECODE研究研究nn欧洲欧洲欧洲欧洲 13 13 13 13 个中心个中心个中心个中心，前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究nn25,364 25,364 25,364 25,364 名受试者

16、名受试者名受试者名受试者nn入选时不了解葡萄糖耐量情况入选时不了解葡萄糖耐量情况入选时不了解葡萄糖耐量情况入选时不了解葡萄糖耐量情况nn1,275 1,275 1,275 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病名患者入选前已被诊断为糖尿病名患者入选前已被诊断为糖尿病名患者入选前已被诊断为糖尿病nn最长随访最长随访最长随访最长随访20202020年年年年(平均平均平均平均7.3 7.3 7.3 7.3 年年年年)nn男性男性男性男性132,785 132,785 132,785 132,785 个患者年个患者年个患者年个患者年 女性女性女性女性 48,900 48,900 48,900 48,

17、900 个患者年个患者年个患者年个患者年DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 DECODEDECODE研究研究：各种原因的各种原因的死亡率与血糖关系死亡率与血糖关系Adjusted for age,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking 6.16.16.9 7.0 11.17.811.011.1 mmol/l 患者，患者，28.8%死亡可预防，死亡可预防，餐后血糖餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，患者，20.5%死亡可预防死亡可预防DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617

18、621 糖尿病干预研究（糖尿病干预研究（DIS):DIS):心肌梗心肌梗死的发病率和死亡率死的发病率和死亡率P=NSP=NSP0.05P10.010.0 10.0空腹血糖空腹血糖(mmol/lmmol/l)每每10001000的比例的比例餐后血糖餐后血糖(mmol/lmmol/l)每每10001000的比例的比例3003001501500 03003001501500 0HanefeldHanefeld M.DiabetologiaM.Diabetologia 1996;39:1577-83.1996;39:1577-83.死亡率死亡率心肌梗塞心肌梗塞7.87.8设定个性化的血糖监测时间设定个

19、性化的血糖监测时间血糖的连续监测具有世界先进水平的动态血糖监测系统具有世界先进水平的动态血糖监测系统(CGMS),(CGMS),本系统不本系统不同于常规的血糖检测方法同于常规的血糖检测方法,能够连续能够连续7272小时监测动态血糖小时监测动态血糖变化变化,每每5 5分钟测定分钟测定1 1次血糖值次血糖值,每日记录每日记录288288个血糖结果个血糖结果,同同时还能够进行全面或分段的曲线分析时还能够进行全面或分段的曲线分析,对常规血糖仪提供对常规血糖仪提供的资料是一个有益的补充。的资料是一个有益的补充。CGMSCGMS系统主要有以下几个方系统主要有以下几个方面的用途：面的用途：1 1、获得血糖控

20、制情况的更全面的信息；、获得血糖控制情况的更全面的信息；2 2、鉴、鉴别由于食品种类、运动类型、药品品种、生活方式引起的别由于食品种类、运动类型、药品品种、生活方式引起的血糖波动；血糖波动；3 3、了解糖尿病控制的因素，特别是对于发现、了解糖尿病控制的因素，特别是对于发现无感知低血糖或高血糖等现象；无感知低血糖或高血糖等现象；4 4、针对各类糖尿病患者、针对各类糖尿病患者确定最佳的治疗方案以达到最有效的血糖控制；确定最佳的治疗方案以达到最有效的血糖控制；5 5、强化、强化每天的糖尿病治疗，帮助医疗专业人员更好地调整治疗方每天的糖尿病治疗，帮助医疗专业人员更好地调整治疗方法，协助分析个性化或规律

21、性的血糖波动特点法，协助分析个性化或规律性的血糖波动特点血糖检测：由三层组成：半透膜、葡萄糖氧化血糖检测：由三层组成：半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极。将酶和微电极。将CGMS GOLDCGMS GOLD探测头插入测试者探测头插入测试者皮下，探头通过与测试者皮下细胞间液中的葡皮下，探头通过与测试者皮下细胞间液中的葡萄糖发生化学反应，生成电信号。萄糖发生化学反应，生成电信号。血糖存储：血糖存储：CGMS GOLDCGMS GOLD记录器每记录器每1010秒钟从测试秒钟从测试头接受一次电信号，将头接受一次电信号，将5 5分钟的值平均后转成血分钟的值平均后转成血糖值存贮起来。记录器每天存贮约糖值存贮起来

22、。记录器每天存贮约288288个血糖值，个血糖值，还可存贮用户输入的进餐、运动等事件。每台还可存贮用户输入的进餐、运动等事件。每台记录器可连续存贮两周的数据。记录器可连续存贮两周的数据。数据下载和血糖图：数据通过红外接口和数据下载和血糖图：数据通过红外接口和RS232RS232串口下载到普通电脑中，便可做出完整的血糖串口下载到普通电脑中，便可做出完整的血糖图和统计值。图和统计值。医生通过血糖图，观察血糖波动的规律，发现医生通过血糖图，观察血糖波动的规律，发现那些无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象那些无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，并制定相应的治疗方案。和高血糖的峰值，并制

23、定相应的治疗方案。我科有一名患者,每日自我监测7次血糖,血糖值均在正常范围之内,按照常规的观点,此患者血糖控制是非常满意的,但是通过佩带CGMS系统,发现在夜间3:00左右多次发生低血糖,血糖最低达2.4mmol/l,此时患者正处于熟睡状态,并无知觉,这对糖尿病患者来讲,是非常危险的。发现这一情况后,我们立即调整了治疗方案,使患者的血糖控制到了理想水平,现已满意出院。NPH胰岛素的问题 苏木杰效应黎明现象强化治疗糖尿病的重要性及必要性强化治疗糖尿病的重要性及必要性DMDM的血糖控制标准与现状的血糖控制标准与现状2 2DMDM的胰岛素分泌与血糖异常的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意

24、义空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的原则符合生理的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素基础加餐时胰岛素胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.INSINS的适应证的适应证T1DMT2DM-饮

25、食、运动、饮食、运动、OHA无效，无效，DKA，NDHC，重度感染，重度感染，肝肾心肺脑功能不全，手肝肾心肺脑功能不全，手 术，外伤，严重的慢性并术，外伤，严重的慢性并 发症等发症等GDM继发性继发性DM-胰源性、内分泌性等胰源性、内分泌性等典型病例 1.患者男，85岁，2-DM病史10余年，口服降糖药物无效，入院时以RI 12u三餐；达美康80mg,Bid;二甲双胍0.25g,Tid FBS13.2;12.4:10.8;9.5mmol/L 2.患者，女，40岁刚发现糖尿病，FBS 14.4;餐后24.4mmol/LINSINS的副作用的副作用全身性反应全身性反应-低血糖反应低血糖反应 过敏反

26、应过敏反应 胰岛素性水肿胰岛素性水肿 屈光失常屈光失常局部性反应局部性反应-皮肤红肿热、皮下小结皮肤红肿热、皮下小结 皮下脂肪增生、萎缩皮下脂肪增生、萎缩 临床面临的问题临床面临的问题医生的顾虑：医生的顾虑：疗效：餐后血糖不容易控制疗效：餐后血糖不容易控制疗效：餐后血糖不容易控制疗效：餐后血糖不容易控制方便性：剂量及注射时间不易掌握方便性：剂量及注射时间不易掌握方便性：剂量及注射时间不易掌握方便性：剂量及注射时间不易掌握安全性：低血糖安全性：低血糖安全性：低血糖安全性：低血糖患者的顾虑：患者的顾虑：方便性：注射时间严格易遗漏方便性：注射时间严格易遗漏方便性：注射时间严格易遗漏方便性：注射时间严格易遗漏安全性：低血糖安全性：低血糖安全性：低血糖安全性：低血糖疗效：餐后血糖控制不好疗效：餐后血糖控制不好疗效：餐后血糖控制不好疗效：餐后血糖控制不好1.检查血糖，确定是否为糖尿病2.必要时行OGTT或者馒头餐试验判断胰岛素的分泌情况3.根据胰岛功能进行口服药物治疗或者行胰岛素治疗，尤其是1型糖尿病和血糖较高的二型糖尿病患者4.监测血糖，每月12天，每天47次5.定期监测糖基化血红蛋白，23月一次6定期检查眼底，46月一次7.定期检查24小时尿微量白蛋白定量8.每34月复查血脂质，尿酸，肾功能