脑出血诊治指南课件.ppt

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1、中国中国脑出血出血诊治指南治指南1.OneinSix,ActNow!每六个人在其一生中每六个人在其一生中就有一人就有一人发生卒中，生卒中，立即行立即行动起来，起来，防治卒中！防治卒中！世界卒中日世界卒中日2.概况概况脑脑出血（出血（出血（出血（Intracerebral hemorrhage,ICHIntracerebral hemorrhage,ICH）是指原）是指原）是指原）是指原发发于于于于脑脑实质实质内的出血，在卒中各内的出血，在卒中各内的出血，在卒中各内的出血，在卒中各亚亚型中型中型中型中发发病率病率病率病率仅仅次于缺血性次于缺血性次于缺血性次于缺血性卒中居第二位。卒中居第二位。卒中

2、居第二位。卒中居第二位。我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达50%50%。人群中人群中人群中人群中脑脑出血的出血的出血的出血的发发病率病率病率病率约为约为12-15/100,00012-15/100,000人年。人年。人年。人年。脑脑出血出血出血出血发发病凶病凶病凶病凶险险，致死致残率高，致死致残率高，致死致残率高，致死致残率高，3030天死亡率可达天死亡率可达天死亡率可达天死亡率可达35%-52%35%-52%，约约半数的死亡事件半数的死亡事件半数的死亡事件半数的死亡事件发发生在生在生在生在脑脑出血后出血后出

3、血后出血后2424小小小小时时内，在病后内，在病后内，在病后内，在病后6 6个月生活能自理的患者比例不到个月生活能自理的患者比例不到个月生活能自理的患者比例不到个月生活能自理的患者比例不到20%20%。3.脑出血的危出血的危险因素因素一般因素：种族、年一般因素：种族、年一般因素：种族、年一般因素：种族、年龄龄、性、性、性、性别别高血高血高血高血压压抗凝、抗栓抗凝、抗栓抗凝、抗栓抗凝、抗栓药药物：物：物：物：脑脑淀粉淀粉淀粉淀粉样样血管病血管病血管病血管病脑脑血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形静脉静脉静脉静脉窦窦血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成其它：其它：其它：其它：饮饮酒、毒物酒、毒物酒、毒物酒

4、、毒物 4.脑出血的分出血的分类欧洲：原欧洲：原欧洲：原欧洲：原发发性、性、性、性、继发继发性、原因不明性、原因不明性、原因不明性、原因不明美国：非美国：非美国：非美国：非动动脉瘤性、非脉瘤性、非脉瘤性、非脉瘤性、非AVMAVM性、非性、非性、非性、非肿肿瘤性自瘤性自瘤性自瘤性自发发性性性性脑脑出血出血出血出血n较多多认可可n原原发性（性（70-80%）：无明确病因（合并高血）：无明确病因（合并高血压70-80%）n继发性（性（15-20%）：有明确病因（）：有明确病因（AVM、动脉瘤、抗凝、脉瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、脑肿瘤、瘤、脑血管炎、

5、血管炎、硬硬脑膜膜动静脉瘘、烟静脉瘘、烟雾病、病、CVT）5.本指南本指南规范范仅限与原限与原发性性脑出血出血诊治治6.一、院前一、院前处理理院前院前院前院前处处理的关理的关理的关理的关键键是迅速是迅速是迅速是迅速识别识别疑似疑似疑似疑似脑脑卒中患者并尽快送卒中患者并尽快送卒中患者并尽快送卒中患者并尽快送到医院。症状突到医院。症状突到医院。症状突到医院。症状突发发，多在活，多在活，多在活，多在活动动中起病，常表中起病，常表中起病，常表中起病，常表现为头现为头痛、痛、痛、痛、恶恶心、呕吐、不同程度的意心、呕吐、不同程度的意心、呕吐、不同程度的意心、呕吐、不同程度的意识识障碍及肢体障碍及肢体障碍及

6、肢体障碍及肢体瘫痪瘫痪等。等。等。等。推荐意推荐意推荐意推荐意见见：对对突然出突然出突然出突然出现脑现脑卒中症状的患者，急救人卒中症状的患者，急救人卒中症状的患者，急救人卒中症状的患者，急救人员员应进应进行行行行简简要要要要评评估和急救估和急救估和急救估和急救处处理并尽快送往就近有条件的医院理并尽快送往就近有条件的医院理并尽快送往就近有条件的医院理并尽快送往就近有条件的医院（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。7.二、二、诊断与断与评估估原原原原发发发发性性性性脑脑脑脑出血无金出血无金出血无金出血无金标标标标准，一定要排除各种准，一定要排除各种准，一定要排除

7、各种准，一定要排除各种继发继发继发继发性性性性脑脑脑脑出血疾病出血疾病出血疾病出血疾病有确切高血有确切高血有确切高血有确切高血压压压压病史病史病史病史典型出血部位（基底典型出血部位（基底典型出血部位（基底典型出血部位（基底节节节节区、区、区、区、脑脑脑脑室、丘室、丘室、丘室、丘脑脑脑脑、脑脑脑脑干、小干、小干、小干、小脑脑脑脑半球）半球）半球）半球）DSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA排除排除排除排除继发继发继发继发性性性性脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病早期（早期（早期（早期（7272小小小小时时时时内）或晚期（血内）或晚期（血内）或晚期（血内）或晚期（血肿肿肿肿消失消失消失消失3

8、3周后）增周后）增周后）增周后）增强强强强MRIMRI检查检查检查检查排除排除排除排除脑肿脑肿脑肿脑肿瘤、瘤、瘤、瘤、海海海海绵绵绵绵状血管畸形等疾病状血管畸形等疾病状血管畸形等疾病状血管畸形等疾病排除各种凝血功能障碍性疾病排除各种凝血功能障碍性疾病排除各种凝血功能障碍性疾病排除各种凝血功能障碍性疾病8.9.二、二、诊断与断与评估估脑脑脑脑出血的出血的出血的出血的诊诊诊诊断与断与断与断与评评评评估包括：估包括：估包括：估包括：病史与体征病史与体征病史与体征病史与体征影像学影像学影像学影像学检查检查检查检查实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查疾病疾病疾病疾病诊诊诊诊断断断断病因分型等病因分型

9、等病因分型等病因分型等10.二、二、诊断与断与评估估推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）对对疑似疑似疑似疑似脑脑卒中患者卒中患者卒中患者卒中患者应应尽快行尽快行尽快行尽快行CTCT或或或或MRIMRI检查检查以明确以明确以明确以明确诊诊断（断（断（断（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）尽早）尽早）尽早）尽早对脑对脑出血患者出血患者出血患者出血患者进进行全面行全面行全面行全面评评估，包括病史，一般估，包括病史，一般估，包括病史，一般估，包括病史，一般检查检查、神、神、神、神经经系系系系统检查统检查和有关和有关和有关和有关实验实验室室室室检查检查

10、，特，特，特，特别别是血常是血常是血常是血常规规、凝血功能和影像学、凝血功能和影像学、凝血功能和影像学、凝血功能和影像学检查检查（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。在病情和条件据）。在病情和条件据）。在病情和条件据）。在病情和条件许许可可可可时时，应进应进行必要行必要行必要行必要检查检查以明确病因（以明确病因（以明确病因（以明确病因（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。（3 3）确）确）确）确诊脑诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神出血患者，在有条件的情况下尽早收入神出血患者，在有条件的情况下尽早收入神出血患者，在有条件的情况下尽早收

11、入神经专经专科病房或神科病房或神科病房或神科病房或神经经重症重症重症重症监护监护病房（病房（病房（病房（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）。据）。据）。据）。11.二、二、诊断与断与评估估（4 4）脑脑出血后数小出血后数小出血后数小出血后数小时时内常出内常出内常出内常出现现血血血血肿扩肿扩大，加重神大，加重神大，加重神大，加重神经经功能功能功能功能损伤损伤，应应密密密密切切切切监测监测（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）。据）。据）。据）。CTACTA和增和增和增和增强强CTCT的的的的“点点点点样样征征征征”（spotspotsignsign）有助于）有助

12、于）有助于）有助于预测预测血血血血肿扩肿扩大大大大风险风险，必要，必要，必要，必要时时可行有关可行有关可行有关可行有关评评估（估（估（估（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（5 5）如）如）如）如怀怀疑血管病疑血管病疑血管病疑血管病变变（如血管畸形等）或（如血管畸形等）或（如血管畸形等）或（如血管畸形等）或肿肿瘤者，可瘤者，可瘤者，可瘤者，可选择选择行行行行CTACTA、CTVCTV、增、增、增、增强强CTCT、增、增、增、增强强MRIMRI、MRAMRA、MRVMRV或或或或DSADSA检查检查，以明确，以明确，以明确，以明确诊诊断断断断（级级推荐，推荐，推荐

13、，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（6 6）可）可）可）可应应用用用用GCSGCS或或或或NIHSSNIHSS量表等量表等量表等量表等评评估病情估病情估病情估病情严严重程度（重程度（重程度（重程度（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）据）据）据）12.三、三、脑出血的治出血的治疗脑脑出血的治出血的治出血的治出血的治疗疗包括包括包括包括内科治内科治内科治内科治疗疗和和和和外科治外科治外科治外科治疗疗，大多数，大多数，大多数，大多数患者均以内科治患者均以内科治患者均以内科治患者均以内科治疗为疗为主，如果病情危重或主，如果病情危重或主，如果病情危重或主，如果病情危重或发现发现有

14、有有有继发继发原因，且有手原因，且有手原因，且有手原因，且有手术术适适适适应证应证者，者，者，者，则应该进则应该进行外科行外科行外科行外科治治治治疗疗。13.内科治内科治疗保持安静、保持安静、保持安静、保持安静、稳稳定血定血定血定血压压、防止、防止、防止、防止继续继续出血、适当降低出血、适当降低出血、适当降低出血、适当降低颅颅内内内内压压、防治、防治、防治、防治脑脑水水水水肿肿、维维持水持水持水持水电电解解解解质质、血糖、体温平衡、血糖、体温平衡、血糖、体温平衡、血糖、体温平衡、加加加加强强呼吸道管理、呼吸道管理、呼吸道管理、呼吸道管理、预预防及防止各种防及防止各种防及防止各种防及防止各种颅颅

15、内及全身并内及全身并内及全身并内及全身并发发症症症症14.内科治内科治疗（一）血（一）血（一）血（一）血压压管理管理管理管理 推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）应综应综合管理合管理合管理合管理脑脑出血患者的血出血患者的血出血患者的血出血患者的血压压，分析血，分析血，分析血，分析血压压升高的原因，再根据血升高的原因，再根据血升高的原因，再根据血升高的原因，再根据血压压情况决定是否情况决定是否情况决定是否情况决定是否进进行降行降行降行降压压治治治治疗疗（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）当急性）当急性）当急性）当急性脑脑出血患者收出血患者收出血

16、患者收出血患者收缩压缩压220mmHg220mmHg时时，应积应积极使用静脉降极使用静脉降极使用静脉降极使用静脉降压压药药物降低血物降低血物降低血物降低血压压；当患者收；当患者收；当患者收；当患者收缩压缩压180mmHg180mmHg时时，可使用静脉降，可使用静脉降，可使用静脉降，可使用静脉降压药压药物物物物控制血控制血控制血控制血压压，根据患者，根据患者，根据患者，根据患者临临床表床表床表床表现调现调整降整降整降整降压压速度，速度，速度，速度，160/90mmHg160/90mmHg可作可作可作可作为为参参参参考的降考的降考的降考的降压压目目目目标值标值（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级

17、证级证据）。早期据）。早期据）。早期据）。早期积积极降极降极降极降压压是安全的，是安全的，是安全的，是安全的，其改善患者其改善患者其改善患者其改善患者预预后的有效性后的有效性后的有效性后的有效性还还有待有待有待有待进进一步一步一步一步验证验证（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（3 3）在降）在降）在降）在降压压治治治治疗疗期期期期间应严间应严密密密密观观察血察血察血察血压压水平的水平的水平的水平的变变化，每隔化，每隔化，每隔化，每隔515515分分分分钟进钟进行行行行1 1次血次血次血次血压监测压监测（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）

18、。据）。据）。15.内科治内科治疗（二）血糖管理（二）血糖管理（二）血糖管理（二）血糖管理推荐意推荐意推荐意推荐意见见：血糖：血糖：血糖：血糖值值可控制在可控制在可控制在可控制在7.710.0mmol/L7.710.0mmol/L的范的范的范的范围围内。内。内。内。应应加加加加强强血糖血糖血糖血糖监测监测并相并相并相并相应处应处理：理：理：理：（1 1）血糖超）血糖超）血糖超）血糖超过过10mmol/L10mmol/L时时可可可可给给予胰予胰予胰予胰岛岛素治素治素治素治疗疗；（2 2）血糖低于）血糖低于）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L3.3mmol/L时时，可，可，可，可给给予予予予10

19、10一一一一2020葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖口服或注射治口服或注射治口服或注射治口服或注射治疗疗。目。目。目。目标标是达到正常血糖水平。是达到正常血糖水平。是达到正常血糖水平。是达到正常血糖水平。16.内科治内科治疗（三）（三）（三）（三）药药物治物治物治物治疗疗推荐意推荐意推荐意推荐意见见：由于止血：由于止血：由于止血：由于止血药药物治物治物治物治疗脑疗脑出血出血出血出血临临床床床床疗疗效尚效尚效尚效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的不确定，且可能增加血栓栓塞的不确定，且可能增加血栓栓塞的不确定，且可能增加血栓栓塞的风险风险，不推荐常，不推荐常，不推荐常，不推荐常规规使用（使用（使用（使用（I

20、I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）。神据）。神据）。神据）。神经经保保保保护剂护剂、中、中、中、中药药制制制制剂剂的的的的疗疗效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高质质量量量量临临床床床床试验进试验进一步一步一步一步证实证实（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。17.内科治内科治疗（四）病因治（四）病因治（四）病因治（四）病因治疗疗推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）使用抗栓）使用抗栓）使用抗栓）使用抗栓药药物物物物发发生生生生脑脑出血出血出血出血时时，应应立即停立即停立即停立即停药药（I

21、 I级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）对对口服口服口服口服抗凝抗凝抗凝抗凝药药物物物物（华华法林）相关法林）相关法林）相关法林）相关脑脑出血，静脉出血，静脉出血，静脉出血，静脉应应用用用用维维生素生素生素生素K K（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）、新据）、新据）、新据）、新鲜冻鲜冻干血干血干血干血浆浆和和和和PCCPCC（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）各有据）各有据）各有据）各有优势优势，可根据条件，可根据条件，可根据条件，可根据条件选选用。用。用。用。对对新型口服抗凝新型口服抗凝新型口服抗凝新型口服抗凝药药物（达

22、比加群、阿物（达比加群、阿物（达比加群、阿物（达比加群、阿哌哌沙班、沙班、沙班、沙班、利伐沙班）相关利伐沙班）相关利伐沙班）相关利伐沙班）相关脑脑出血，目前缺乏快速有效拮抗出血，目前缺乏快速有效拮抗出血，目前缺乏快速有效拮抗出血，目前缺乏快速有效拮抗药药物。物。物。物。（3 3）不推荐）不推荐）不推荐）不推荐rFVIIarFVIIa单药单药治治治治疗疗口服抗凝口服抗凝口服抗凝口服抗凝药药相关相关相关相关脑脑出血（出血（出血（出血（IVIV级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。18.内科治内科治疗（4 4）对对普通肝素相关普通肝素相关普通肝素相关普通肝素相关脑脑出血，

23、推荐使用硫酸出血，推荐使用硫酸出血，推荐使用硫酸出血，推荐使用硫酸鱼鱼精蛋白治精蛋白治精蛋白治精蛋白治疗疗（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。（5 5）对对溶栓溶栓溶栓溶栓药药物相关物相关物相关物相关脑脑出血，可出血，可出血，可出血，可选择输选择输注凝血因子和血小注凝血因子和血小注凝血因子和血小注凝血因子和血小板治板治板治板治疗疗（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。目前尚无有效据）。目前尚无有效据）。目前尚无有效据）。目前尚无有效药药物治物治物治物治疗疗抗抗抗抗血小板相关的血小板相关的血小板相关的血小板相关的脑脑出血。出血。出血。出血。（6 6）对

24、对于使用抗栓于使用抗栓于使用抗栓于使用抗栓药药物物物物发发生生生生脑脑出血的患者，何出血的患者，何出血的患者，何出血的患者，何时时、如何恢、如何恢、如何恢、如何恢复抗栓治复抗栓治复抗栓治复抗栓治疗疗需要需要需要需要进进行行行行评评估，估，估，估，权权衡利弊，衡利弊，衡利弊，衡利弊，结结合患者具体情况决合患者具体情况决合患者具体情况决合患者具体情况决定（定（定（定（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。19.内科治内科治疗（五）其他（五）其他（五）其他（五）其他推荐意推荐意推荐意推荐意见见：针针刺治刺治刺治刺治疗疗的的的的疗疗效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展

25、更多高效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高质质量量量量临临床床床床试验进试验进一步一步一步一步证实证实（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。20.内科治内科治疗（六）并（六）并（六）并（六）并发发症治症治症治症治疗疗 1.1.颅颅内内内内压压增高的增高的增高的增高的处处理理理理 推荐意推荐意推荐意推荐意见见：颅颅内内内内压压升高者，升高者，升高者，升高者，应应卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床头头、严严密密密密观观察生命体征（察生命体征（察生命体征（察生命体征（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，c c级证级证据）。需要脱水

26、除据）。需要脱水除据）。需要脱水除据）。需要脱水除颅压时颅压时，应应给给予甘露醇静脉滴注，而用量及予甘露醇静脉滴注，而用量及予甘露醇静脉滴注，而用量及予甘露醇静脉滴注，而用量及疗疗程依个体化而定（程依个体化而定（程依个体化而定（程依个体化而定（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，c c级证级证据）。同据）。同据）。同据）。同时时，注意，注意，注意，注意监测监测心、心、心、心、肾肾及及及及电电解解解解质质情况。必要情况。必要情况。必要情况。必要时时，也可用也可用也可用也可用呋呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级

27、级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。21.22.内科治内科治疗2.2.痫痫性性性性发发作作作作推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）有）有）有）有癫痫发癫痫发作者作者作者作者应给应给予予予予抗抗抗抗癫痫药癫痫药物物物物治治治治疗疗（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）疑）疑）疑）疑拟为癫痫发拟为癫痫发作者，作者，作者，作者，应应考考考考虑虑持持持持续脑电图监测续脑电图监测（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。如据）。如据）。如据）。如监测监测到到到到痫样痫样放放放放电电，应给应给予抗予抗予抗予抗癫痫药癫痫药

28、物治物治物治物治疗疗（级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。23.内科治内科治疗2.2.痫痫性性性性发发作作作作（3 3）不推荐）不推荐）不推荐）不推荐预预防性防性防性防性应应用抗用抗用抗用抗癫痫药癫痫药物（物（物（物（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（4 4）脑脑卒中后卒中后卒中后卒中后2 23 3个月再次出个月再次出个月再次出个月再次出现痫现痫性性性性发发作的患者作的患者作的患者作的患者应应接受接受接受接受长长期、期、期、期、规规律的抗律的抗律的抗律的抗癫痫药癫痫药物治物治物治物治疗疗（级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证

29、据）。据）。据）。据）。24.内科治内科治疗3.3.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）卧床患者）卧床患者）卧床患者）卧床患者应应注意注意注意注意预预防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（I I级级推推推推荐，荐，荐，荐，c c级证级证据）。如疑似患者，可据）。如疑似患者，可据）。如疑似患者，可据）。如疑似患者，可进进行行行行D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体检检测测及多普勒超声及多普勒超声及多普勒超声及多普勒超声检查检

30、查（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）鼓励患者尽早活）鼓励患者尽早活）鼓励患者尽早活）鼓励患者尽早活动动、腿抬高；尽可能避免下肢、腿抬高；尽可能避免下肢、腿抬高；尽可能避免下肢、腿抬高；尽可能避免下肢静脉静脉静脉静脉输输液，特液，特液，特液，特别别是是是是瘫痪侧瘫痪侧肢体（肢体（肢体（肢体（IVIV级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。25.内科治内科治疗（3 3）可）可）可）可联联合使用合使用合使用合使用弹弹力袜加力袜加力袜加力袜加间间歇性空气歇性空气歇性空气歇性空气压缩压缩装置装置装置装置预预防防防防深静脉血栓及相

31、关栓塞事件（深静脉血栓及相关栓塞事件（深静脉血栓及相关栓塞事件（深静脉血栓及相关栓塞事件（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。26.内科治内科治疗（4 4）对对易易易易发发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的能障碍所致的能障碍所致的能障碍所致的脑脑出血患者），出血患者），出血患者），出血患者），证实证实出血停止后可出血停止后可出血停止后可出血停止后可考考考考虑虑皮下注射小皮下注射小皮下注射小皮下注射小剂剂量低分子肝素或普通肝素量低分子肝素或普通肝素量低分

32、子肝素或普通肝素量低分子肝素或普通肝素预预防防防防深静脉血栓形成，但深静脉血栓形成，但深静脉血栓形成，但深静脉血栓形成，但应应注意出血的注意出血的注意出血的注意出血的风险风险（级级推推推推荐，荐，荐，荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。27.外科治外科治疗（一）（一）（一）（一）脑实质脑实质出血出血出血出血推荐意推荐意推荐意推荐意见见：对对于大多数原于大多数原于大多数原于大多数原发发性性性性脑脑出血患者，外科治出血患者，外科治出血患者，外科治出血患者，外科治疗疗有效性尚不能充分确定，不主有效性尚不能充分确定，不主有效性尚不能充分确定，不主有效性尚不能充分确定，不主张张无无无无选择选择地常

33、地常地常地常规规使使使使用外科或微用外科或微用外科或微用外科或微创创手手手手术术（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。以下据）。以下据）。以下据）。以下临临床情况，可个体化考床情况，可个体化考床情况，可个体化考床情况，可个体化考虑选择虑选择外科手外科手外科手外科手术术或微或微或微或微创创手手手手术术治治治治疗疗。28.外科治外科治疗（1 1）出）出）出）出现现神神神神经经功能功能功能功能恶恶化或化或化或化或脑脑干受干受干受干受压压的小的小的小的小脑脑出血者，出血者，出血者，出血者，无无无无论论有无有无有无有无脑脑室梗阻致室梗阻致室梗阻致室梗阻致脑积脑积水的表水的表水的表水的表现现，

34、都，都，都，都应应尽快手尽快手尽快手尽快手术术清除血清除血清除血清除血肿肿（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）；不推荐据）；不推荐据）；不推荐据）；不推荐单纯脑单纯脑室引流而不室引流而不室引流而不室引流而不进进行血行血行血行血肿肿清除（清除（清除（清除（1111级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级证级证据）。据）。据）。据）。（2 2）对对于于于于脑脑叶出血超叶出血超叶出血超叶出血超过过30ml30ml且距皮且距皮且距皮且距皮质质表面表面表面表面1cm1cm范范范范围围内的患者，可考内的患者，可考内的患者，可考内的患者，可考虑标虑标准开准开准开准开颅术颅术清除幕上血清除幕上血清除幕

35、上血清除幕上血肿肿（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）或微据）或微据）或微据）或微创创手手手手术术清除血清除血清除血清除血肿肿（级级推推推推荐，荐，荐，荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。29.外科治外科治疗（3 3）发发病病病病72h72h内、血内、血内、血内、血肿肿体体体体积积202040ml40ml、GCS9GCS9分的幕上高分的幕上高分的幕上高分的幕上高血血血血压脑压脑出血患者，在有条件的医院，出血患者，在有条件的医院，出血患者，在有条件的医院，出血患者，在有条件的医院，经严经严格格格格选择选择后可后可后可后可应应用微用微用微用微创创手手手手术联术联合或不合或不合或不

36、合或不联联合溶栓合溶栓合溶栓合溶栓药药物液化引流清除血物液化引流清除血物液化引流清除血物液化引流清除血肿肿（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（4 4）40ml40ml以上重症以上重症以上重症以上重症脑脑出血患者由于血出血患者由于血出血患者由于血出血患者由于血肿肿占位效占位效占位效占位效应导应导致意致意致意致意识识障障障障碍碍碍碍恶恶化者，可考化者，可考化者，可考化者，可考虑虑微微微微创创手手手手术术清除血清除血清除血清除血肿肿（级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。（5 5）病因未明确的）病因未明确的）病因未明确的）病因未明确的脑脑

37、出血患者行微出血患者行微出血患者行微出血患者行微创创手手手手术术前前前前应应行血管相关行血管相关行血管相关行血管相关检检查查（CTA/MRA/DSACTA/MRA/DSA）排除血管病）排除血管病）排除血管病）排除血管病变变，规规避和降低再出血避和降低再出血避和降低再出血避和降低再出血风险风险（级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）。据）。据）。据）。30.外科治外科治疗（二）（二）（二）（二）脑脑室出血室出血室出血室出血推荐意推荐意推荐意推荐意见见：目前缺乏足：目前缺乏足：目前缺乏足：目前缺乏足够够循循循循证证医学医学医学医学证证据推荐治据推荐治据推荐治据推荐治疗脑疗脑室内出血室内出血

38、室内出血室内出血的手的手的手的手术术治治治治疗疗方法。方法。方法。方法。脑脑室内运用室内运用室内运用室内运用rtPArtPA治治治治疗疗方法的有效性有待方法的有效性有待方法的有效性有待方法的有效性有待进进一步研究（一步研究（一步研究（一步研究（级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。（三）（三）（三）（三）脑积脑积水水水水推荐意推荐意推荐意推荐意见见：对对伴有意伴有意伴有意伴有意识识障碍的障碍的障碍的障碍的脑积脑积水患者可行水患者可行水患者可行水患者可行脑脑室引流以室引流以室引流以室引流以缓缓解解解解颅颅内内内内压压增高（增高（增高（增高（II II级级推荐，推荐，推

39、荐，推荐，B B级证级证据据据据）31.外科治外科治疗四、四、四、四、预预防防防防脑脑出血复出血复出血复出血复发发推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（1 1）应对脑应对脑出血患者出血患者出血患者出血患者进进行复行复行复行复发风险评发风险评估，并估，并估，并估，并针针对对病因控制危病因控制危病因控制危病因控制危险险因素（因素（因素（因素（II II级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。32.外科治外科治疗四、四、四、四、预预防防防防脑脑出血复出血复出血复出血复发发推荐意推荐意推荐意推荐意见见：（2 2）积积极治极治极治极治疗疗高血高血高血高血压压病是病是病是病是预预防防防防脑脑出血复出血复出血复出血复发发的有效手的有效手的有效手的有效手段（段（段（段（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）推荐血据）推荐血据）推荐血据）推荐血压压控制目控制目控制目控制目标为标为140/90mmHg140/90mmHg（II II级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）。据）。据）。据）。33.谢谢谢谢34.