清创缝合-术课件.ppt

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1、佛山市第一人民医院 创伤骨外科清清创缝合合术1/3/20231.清清 创 定定 义即即将将污染染的的伤口口，经过清清洗洗、清清理理伤口口，然然后后切切除除创缘、清清理理异异物物，切切除除坏坏死死和和失失去去活活力力的的组织，修修复复重重要要组织，使使之之变成成清清洁创口口，防防止止感感染染，最最终使使伤口口一期愈合一期愈合。2023/1/32.清清 创 术 看似看似简单简单，实际实际涉及广泛涉及广泛 早期早期专业处专业处理非常关理非常关键键 早期早期抢抢救生命，减少救生命，减少继发损伤继发损伤 我我们们所能所能处处理的部分理的部分 1、重大、重大创伤创伤的的现场现场急救急救 2、简单创伤简单创

2、伤的的清清创缝创缝合合 2023/1/33.清清创术的的历史史 1363年年法法国国的的Guy de Chauliac主主张清清创并并扩大大伤口口以促以促进引流引流1579年年法法国国军医医巴巴累累：必必须清清除除伤口口内内所所有有异异物物，否否则伤口不能愈合口不能愈合1878年年俄俄国国军医医Carl Reyher阐明明清清创术和和抗抗菌菌剂可可显著降低死亡率和截肢率著降低死亡率和截肢率 2023/1/34.1898年年德德国国莱莱比比锡的的Friederic通通过动物物实验证实污染染伤口清口清创的最有效的的最有效的时限限为伤后后6小小时以内以内1917年年协约国国战伤治治疗原原则会会议上上

3、确确定定切切除除坏坏死死组织，去除异物，去除异物，伤口敞开，不加口敞开，不加缝闭。初期初期缝合只适用于合只适用于8小小时内的内的创口口清清创术的的历史史 2023/1/35.伤口分口分类 清清洁伤口（口（类）：）：无菌无菌手手术的切口的切口 污染染伤口（口（类）：）：可能有可能有污染，未感染染，未感染感染感染伤口（口（类）：）：已感染已感染 2023/1/36.愈愈 合合 等等 级甲甲级：指愈合：指愈合优良，无不良反良，无不良反应。乙乙级：指愈合：指愈合处有炎症反有炎症反应，但未化，但未化脓。丙丙级：指切口化：指切口化脓，需切开引流等，需切开引流等处理。理。2023/1/37.清清创时限限 越

4、早越好越早越好，末，末发发生感染之前生感染之前进进行，否行，否则则按感染按感染伤伤口口处处理理伤伤后后68 小小时时新新鲜鲜伤伤口口，经经彻彻底底清清除除失失活活组组织织、异异物物、血血肿肿，清洗、，清洗、缝缝合后，合后，绝绝大多数可达到一期愈合大多数可达到一期愈合 头头面面部部伤伤口口局局部部血血运运良良好好，伤伤后后12-24小小时时仍仍可可按按感感染染伤伤口口行清行清创术创术超超过过24小小时时的的创创口口，需需清清除除明明显显的的坏坏死死组组织织及及异异物物，使使引引流流通通畅畅，敞开，敞开创创口。口。2023/1/38.清清创术适适应症症各种各种类类型开放性型开放性损伤视为损伤视为新

5、新鲜伤鲜伤口，具口，具备备以下条件者：以下条件者：1.伤伤后后68h以内者。以内者。2.伤伤口口污污染染较轻较轻，不超，不超过伤过伤后后12h者。者。3.头头面面部部伤伤口口，一一般般在在伤伤后后2448h以以内内，争争取取清清创创后后一期一期缝缝合。合。2023/1/39.临床检查：生命高于一切！生命高于一切！生命体征？休克？生命体征？休克？CPR 胸腹部胸腹部严严重重损伤损伤？头颅严头颅严重重损伤损伤？大量活大量活动动性出血？性出血？患者生命的最大威患者生命的最大威胁胁是什么？是什么？在清在清创创前一般禁用器械或手指等探前一般禁用器械或手指等探查伤查伤口口术前前检查生命体征生命体征2023

6、/1/310.术前前检查1.全面体全面体查查，如有休克，如有休克，应应先先抢抢救，后争取救，后争取时间进时间进行清行清创创。2.应应先予先予处处理理颅脑颅脑、胸、腹部等、胸、腹部等严严重重损伤损伤。3.如如四四肢肢有有开开放放性性损损伤伤，应应注注意意是是否否同同时时合合并并骨骨折折，摄摄X线线片片协协助助诊诊断。断。4.应应用止痛和用止痛和术术前前镇镇痛痛药药物。物。5.如如伤伤口口较较大，大，污污染染严严重，重，应预应预防性防性应应用抗生素，用抗生素，2023/1/311.术前前检查合并合并伤检查检查合并合并伤伤运运动动障碍、障碍、运运动动异常、感异常、感觉觉麻木麻木 骨骼、肌肉、肌腱、神

7、骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤经损伤大量出血大量出血 大血管大血管损伤损伤 2023/1/312.术前准前准备1.注射破注射破伤风抗毒素：抗毒素：轻者用者用1500U，重者用，重者用3000U.2.了了解解、熟熟悉悉病病人人病病情情。做做好好沟沟通通工工作作（一一期期缝合合、不不缝合合、二期二期缝合）。合）。签署手署手术知情同意知情同意书。3.器器械械准准备无无菌菌手手术包包、肥肥皂皂水水、无无菌菌生生理理盐水水、3%双双氧氧水水、碘碘伏伏及及l：5000新新洁尔灭溶溶液液、无无菌菌注注射射器器、2%利利多多卡卡因因、绷带、宽胶布、止血胶布、止血带等。等。4.戴帽子、口罩、手套。戴帽子、口罩、手套

8、。2023/1/313.麻麻 醉醉局麻：注意在清洗后局麻：注意在清洗后进行，行，以免医源性感染。以免医源性感染。局麻局麻药物极限用量：物极限用量：利多卡因：利多卡因：400mg。v神神经阻滞：臂阻滞：臂丛 硬膜外硬膜外 区域神区域神经阻滞阻滞2023/1/314.清清创程序程序 清洗清洗 1清理清理 2修复修复 32023/1/315.2023/1/316.2023/1/317.手手术步步骤-探探查 1、探探查伤口口深度深度 2、有无合并有无合并神神经、血管、筋腱、血管、筋腱与与骨骼骨骼损伤 3、较大的出血点，大的出血点，应予以予以止血止血。如四肢。如四肢创面大量出血，可用面大量出血，可用止血

9、止血带。注意：注意：最好不用止血最好不用止血带(大血管破裂大血管破裂时除外除外)，因，因为有下列缺点：有下列缺点：(1)创口口缺缺血血后后无无法法辨辨别有有血血液液供供应的的健健康康组织和和失失去去血血液液供供应的的组织。(2)创口内的口内的组织因血液供因血液供应阻断，阻断，存活率降低存活率降低。(3)因因创口缺血，促使口缺血，促使厌氧性氧性细菌菌生生长。2023/1/318.常常规消毒消毒铺巾巾常规消毒铺巾，注意勿使消毒液流入伤口内。2023/1/319.2023/1/320.手手术步步骤-清理清理2.清除清除创腔或腔或创袋袋从从浅浅层到到深深层、从从近近处到到远处进行行清清创，要要彻底底，

10、勿勿遗漏漏。若若皮皮肤肤剥剥离离甚甚广广，皮皮下下创腔腔或或创袋袋有有隧隧道道深深入入远处，应将将其其表表面面皮皮肤肤切切开开，仔仔细检查创腔腔、创袋袋，清清除除血血肿、血血块及异物。及异物。切切开开皮皮肤肤时要要注注意意皮皮瓣瓣的的血血供供及及日日后后的的肢肢体体功能。功能。2023/1/321.手手术步步骤-清理清理3.皮下脂肪：皮下脂肪：血供血供较差，易引起感染，宜多差，易引起感染，宜多切除一些切除一些2023/1/322.手手术步步骤-清理清理 4.深筋膜深筋膜 沿肢体纵轴切开切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防

11、止筋膜防止筋膜间隔隔综合征合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。2023/1/323.手手术步步骤-清理清理5.肌肉肌肉（1）失活的肌肉如不）失活的肌肉如不彻彻底清除底清除，极易，极易发发生感染。生感染。（2）有活力）有活力标标志：色志：色泽鲜红泽鲜红、切割、切割时时切面渗血、切面渗血、钳夹时钳夹时有收有收缩缩力、有一定力、有一定韧韧性。性。（3）失活）失活标标志：如色志：如色泽泽暗暗红红无无张张力、切力、切时时不出血、不出血、钳夹时钳夹时不收不收缩缩，应应予切除。予切除。（4）对对于撕裂的肌肉，因其多已于撕裂的肌肉，因其多已丧丧失功能，愈合后多形成瘢痕失功能，愈合后多形成瘢

12、痕组织组织，清，清创时创时不不应应忽略。忽略。2023/1/324.手手术步步骤-清理清理6.肌腱肌腱 已已污染和挫染和挫压的肌腱，的肌腱，不可随意切除不可随意切除，如，如仅沾染一些异物，可沾染一些异物，可切除肌腱周切除肌腱周围一薄一薄层被被污染的腱周染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期可能争取一期缝合。合。污染染严重失去生机重失去生机的肌腱，可以切除。的肌腱，可以切除。2023/1/325.手手术步步骤-清理清理7.血管清血管清创创：（1）污污染而未断裂，切除血管外膜。染而未断裂，切除血管外膜。（2）完全断裂、挫）完全断裂、挫伤伤、血栓栓塞之重要血管，需、血栓

13、栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，切除后吻合或行血管移植，保保证证肢体血供。肢体血供。（3）挫）挫伤严伤严重的小血管予以切除，断端可重的小血管予以切除，断端可结结扎扎2023/1/326.手手术步步骤-清理清理8、神、神经经清清创创：神神经经断断裂裂如如无无功功能能影影响响，清清创创后后可可不不吻吻合合；如如为为神神经经干干损伤损伤，清，清创彻创彻底可一期修复。底可一期修复。但但当当有有缺缺损损或或断断端端回回缩缩不不易易吻吻合合时时，清清创创时时不不必必单单纯纯为为了探了探查查神神经进经进行广泛暴露，可以留待二期行广泛暴露，可以留待二期处处理。理。2023/1/327.手手术步步骤

14、-清理清理9.关关节周周围韧带与关与关节囊的囊的处理理已被已被污染与染与损伤的的韧带及关及关节囊囊应尽可能修复。尽可能修复。10.骨外膜骨外膜骨外膜骨外膜为骨折愈合的重要骨折愈合的重要组织，应尽量保留。尽量保留。2023/1/328.2023/1/329.手手术步步骤清理清理与周与周围组织失去失去联系、系、游离的小骨片游离的小骨片酌情将其摘除酌情将其摘除与与周周围组织有有联系系的的小小碎碎骨骨片片，具具有有活活力力，有有助助于于骨骨折愈合折愈合大大块游游离离骨骨片片在在清清创后后用用1苯扎溴铵或5碘伏浸浸泡泡5 分分钟，再用生理，再用生理盐水清洗后原位回植水清洗后原位回植2023/1/330.

15、手手术步步骤清理清理12.异物及异物及组织碎片碎片创口口中中的的异异物物、组织碎碎片片、血血凝凝块等等，均均应彻底底清清除除。但但异异物物如如铁片片、弹丸丸等等无无机机物物质投射部位深，亦可投射部位深，亦可暂不取出，留待二期不取出，留待二期处理。理。13.彻底止血底止血2023/1/331.手手术步步骤-修复（修复（1）骨骨折折的的整整复复及及固固定定：如如有有骨骨折折，清清创创后后应应在在直直视视下下将将骨骨折折整整复复，若复位后若复位后较为稳较为稳定，可用石膏托或持定，可用石膏托或持续续骨骨牵牵引行外固定引行外固定遇有下列情况者可考遇有下列情况者可考虑应虑应用用内固定内固定：血管、神血管、

16、神经损伤经损伤行吻合修复者行吻合修复者 骨折整复后，断端极不骨折整复后，断端极不稳稳定定 多多发发性骨折、多段骨折性骨折、多段骨折2023/1/332.手手术步步骤-修复（修复（2）内固定内固定:1.可可以以维维持持骨骨折折端端良良好好的的对对位位，恢恢复复正正常常的的解解剖剖关关系系、消消灭灭死死腔；腔；2.可清除断端异常活可清除断端异常活动动，反而有利于控制感染，反而有利于控制感染;3.便于便于术术后后护护理。理。4.对对损损伤伤污污染染严严重重，受受伤伤时时间间较较长长、不不易易彻彻底底清清创创者者，内内固固定定感染率高，感染率高，应应用用时应时应慎重考慎重考虑虑。2023/1/333.

17、手手术步步骤-修复（修复（3）血血管管修修复复：重重要要血血管管损损伤伤清清创创后后应应在在无无张张力力下下一一期期吻吻合合，若若缺缺损损较较多，可行自体血管移植修复。多，可行自体血管移植修复。神神经经修复：修复：1.神神经经断裂后，力争一期断裂后，力争一期缝缝合修复合修复 2.如如有有缺缺损损，可可游游离离神神经经断断端端靠靠拢拢缝缝合合。若若条条件件不不允允许许，可留待二期，可留待二期处处理。理。肌肌腱腱修修复复：利利器器切切断断、断断端端平平整整，无无组组织织挫挫伤伤，可可在在清清创创后后将将肌肌腱腱缝缝合。合。2023/1/334.手手术步步骤-再次清洗再次清洗伤口口彻底底清清创后后，

18、用用大大量量无无菌菌生生理理盐水水再再次次冲冲洗洗伤口口及及周周围2-3次。次。若若伤口口污染染严重重，且且具具伤后后时间较长，可可加加用用过氧氧化化氢溶溶液液清清洗洗，再再用用生生理理盐水水冲冲洗洗，以以减减少少厌氧氧菌菌感感染染机会。机会。2023/1/335.手手术步步骤-修复（修复（4）伤伤口引流：口引流：术术后后视视情况在情况在伤伤口低位或另外切口放置引流，并保持口低位或另外切口放置引流，并保持引流通引流通畅畅伤伤口口闭闭合：合：伤伤口口闭闭合与否取决于受合与否取决于受伤时间伤时间、组织损伤组织损伤和和污污染程度染程度及清及清创创是否是否彻彻底等。底等。组织损伤组织损伤及及污污染程度

19、染程度较轻较轻，清，清创创及及时时、彻彻底底者，可一期者，可一期缝缝合；否合；否则则，宜延期，宜延期缝缝合合伤伤口口2023/1/336.缝 合合缝缝合：合：将切开、切断或者将切开、切断或者创伤创伤裂开的裂开的组织对组织对合而合而消消灭灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏脏器或各种器或各种管道作管道作衔衔接性接性缝缝合（吻合），以恢复其合（吻合），以恢复其连续连续性及性及功能。功能。缝缝合只是手段，合只是手段，愈合才是目的。愈合才是目的。2023/1/337.缝合的基本要求合的基本要求切口两切口两侧组织应按按层次次严密正确密正确对合合针距、距、边距两距两侧应一致一致不留

20、死腔不留死腔缝合合线结扎的松扎的松紧适当适当应尽量减少尽量减少缝线用量用量2023/1/338.如受如受伤时间短、短、污染染轻且清且清创彻底的底的创口可作口可作一期一期缝合合；如如污染染较重重，损伤较大大，但但在在6一一8小小时之之内内清清创者者，可可在在47日后作日后作延期延期缝合合；如如创口口污染染严重重，软组织挫挫灭面面广广，且且清清创超超过10小小时者者，则应待待二期二期缝合合；伤口口深深，损伤范范围大大且且重重，污染染重重的的伤口口和和无无效效腔腔可可能能存存在在有有血血肿形形成成时，置置入入引引流流条条或或引引流流管管引引流流以以预防防和和治治疗创口感染；口感染；2023/1/33

21、9.1.间断断缝合法合法缝合皮肤。合皮肤。2.减减张缝合合术：皮皮肤肤缺缺损、创口口张力大，不能直接力大，不能直接缝合者。合者。3.植植皮皮术：如如创口口处皮皮肤肤缺缺损者者，而而局局部部血血管管床床良良好好，无无骨骨、神神经、血血管管等等重重要要组织外外露露，可可直直接接植植皮。皮。2023/1/340.4.延延迟闭合合：第第三三度度开开放放性性骨骨折折、软组织损伤严重重者者；敞敞开开伤口口，凡凡士士林林油油纱敷敷料料覆覆盖盖，观察察3-5天天后后，再再次次清清创，行行植皮植皮术或皮瓣移植或皮瓣移植术。5.皮皮瓣瓣移移植植术：伴伴有有广广泛泛软组织损伤的的第第三三度度开开放放性性骨骨折折，缺

22、乏缺乏软组织覆盖者。覆盖者。2023/1/341.各种各种缝合方法合方法间断断缝合合2023/1/342.连续缝合法 连续锁边缝合法各种各种缝合方法合方法连续缝合合2023/1/343.间间断水平褥式内翻断水平褥式内翻缝缝合法合法 间间断水平褥式外翻断水平褥式外翻缝缝合法合法各种各种缝缝合方法合方法褥式褥式缝缝合合2023/1/344.外外“8”“8”字字缝缝合法合法 内内“8”“8”字字缝缝合法合法各种各种缝缝合方法合方法“8”字字缝缝合合2023/1/345.各种各种缝合方法合方法-荷包荷包缝合合2023/1/346.缝 合合2023/1/347.术中注意事中注意事项伤口口清清洗洗是是清清

23、创术的的重重要要步步骤，必必须反反复复用用大大量量生生理理盐水冲洗，水冲洗，务必使必使伤口清口清洁后再行清后再行清创 清清创时既既要要彻底底切切除除已已失失去去活活力力的的组织，又又要要尽尽量量爱护和和保保留留存存活活的的组织，这样才才能能避避免免伤口口感感染染，促促进愈合，保存功能愈合，保存功能 2023/1/348.术中注意事中注意事项切除切除失活失活组织识别组织活力活力保留保留活力活力组织2023/1/349.术后后处理及理及观察察 防治体液代防治体液代谢和和营养代养代谢失衡失衡：根据：根据实验室室检 查采取相采取相应措施措施 严重大范重大范围开放性开放性损伤：维持呼吸、循持呼吸、循环及

24、肝及肝 肾功能的功能的稳定定 防治感染防治感染：视污染情况合理使用抗生素染情况合理使用抗生素2023/1/350.拆拆 线根据根据伤伤口部位及愈合情况，口部位及愈合情况，术术后后12 周周拆拆线线一一般般情情况况：头头面面颈颈部部45日日，下下腹腹部部、会会阴阴部部67日日，胸胸、上上腹、背、臀部腹、背、臀部79日日 四肢四肢1014日日，减，减张缝线张缝线14日日青青、壮壮年年可可缩缩短短拆拆线线时时间间，年年老老、营营养养不不良良病病人人可可推推迟迟拆拆线线时时间间，必要，必要时间时间隔拆隔拆线线 2023/1/351.预防破防破伤风 病原：病原：破破伤风伤风芽胞杆菌芽胞杆菌发发病条件：病

25、条件：细细菌毒力菌毒力 细细菌数量菌数量 人体免疫力人体免疫力 局部缺氧局部缺氧环环境境感染率、死亡率高，感染率、死亡率高，预预防防为为主主 2023/1/352.清清创与与预防破防破伤风 马血清破血清破伤风抗毒素抗毒素(TAT)皮皮试(-)1500U 肌注肌注(成人儿童成人儿童剂量相同量相同)皮皮试(+)可以脱敏注射可以脱敏注射 下列情况需下列情况需加倍：加倍：（1）伤口大、口大、污染重染重 （2）受受伤超超过24小小时 （3）糖尿病患者糖尿病患者人破人破伤风免疫球蛋白免疫球蛋白(TIG)250U 深部肌肉注射深部肌肉注射2023/1/353.清清创与防治感染与防治感染 细菌未侵入菌未侵入组

26、织的深部，未形成感染（的深部，未形成感染（8 h内）：内）：清清创为主主细菌侵入菌侵入组织，产生毒素（生毒素（8 h后）：后）：全身抗生素全身抗生素+伤口的局部口的局部 处理理 感染条件：感染条件：细菌数量多、毒力菌数量多、毒力强；免疫力弱；免疫力弱2023/1/354.清清创与防治感染与防治感染 类类切切口口手手术术一一般般不不预预防防使使用用抗抗菌菌药药物物，确确需需使使用用时时，术术前前0.5-2小小时时给给药药，或或麻麻醉醉开开始始时时首首次次给给药药手手术术时时间间超超过过3小小时时或或失失血血量量大大于于1500ml，术术中可中可给给予第二予第二剂剂，总预总预防用防用药药一般不超一般不超过过24小小时时 卫生部生部办公公厅关于关于进一步加一步加强抗菌抗菌药物物临床床应用用管理的通知管理的通知2023/1/355.谢谢观赏2023/1/356.1/3/202357.