异位妊娠 ppt课件.ppt

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1、异位妊娠的诊治 北方医院妇产科1 1.定定 义 正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体以外的部位着床并发育称做异位妊娠。2 2.异位妊娠的异位妊娠的发发生部位及生部位及发发生率生率 异位妊娠是异位妊娠是妇产妇产科常科常见见的急腹症之一，也是孕的急腹症之一，也是孕产妇产妇死死亡的主要原因。亡的主要原因。发发生率：生率：12%12%妊娠，其中妊娠，其中1 1输输卵管卵管壶壶腹腹部妊娠部妊娠7878 2 2输输卵管峡部妊娠卵管峡部妊娠1212 3 3输输卵管卵管伞伞部妊娠部妊娠5 5 4 4输输卵管卵管间质间质部妊娠部妊娠2 23 3 5 5腹腔妊娠腹腔妊娠1 12 2 6 6阔韧带阔韧

2、带妊娠妊娠0.50.5 7 7卵巢卵巢妊娠妊娠1 1 8 8宫颈宫颈妊娠妊娠0.50.5 3 3.分类按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部）卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。4 4.输卵管妊娠卵管妊娠5 5.病病 因因1.1.1.1.输输卵管炎症卵管炎症卵管炎症卵管炎症(结结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，核、淋球菌、沙眼衣原体感染，核、淋球菌、沙眼衣原体感染，核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输输卵管粘膜受卵管粘膜受卵管粘膜受卵管粘膜受损损，纤纤毛破坏毛破坏毛破坏毛破坏,病病病病变变部位粘部位粘部位粘部位粘连连、纤维纤维化、化、化、化、疤痕

3、形成，官腔疤痕形成，官腔疤痕形成，官腔疤痕形成，官腔变变窄，肌蠕窄，肌蠕窄，肌蠕窄，肌蠕动动减慢孕卵的正常运减慢孕卵的正常运减慢孕卵的正常运减慢孕卵的正常运送受阻送受阻送受阻送受阻)2.2.2.2.输输卵管手卵管手卵管手卵管手术术 绝绝育育育育术术后复通后复通后复通后复通-瘢痕及瘘管形成，瘢痕及瘘管形成，瘢痕及瘘管形成，瘢痕及瘘管形成，输输卵管异位妊娠保守治卵管异位妊娠保守治卵管异位妊娠保守治卵管异位妊娠保守治疗疗后致官腔狭窄后致官腔狭窄后致官腔狭窄后致官腔狭窄 。3.3.3.3.输输卵管卵管卵管卵管发发育不良或功能异常（育不良或功能异常（育不良或功能异常（育不良或功能异常（细长细长扭曲，扭曲

4、，扭曲，扭曲，纤纤毛缺毛缺毛缺毛缺失，肌肉失，肌肉失，肌肉失，肌肉发发育不良，双育不良，双育不良，双育不良，双输输卵管，副卵管，副卵管，副卵管，副伞伞）4.4.4.4.辅辅助生育技助生育技助生育技助生育技术术。5.5.5.5.避孕失避孕失避孕失避孕失败败（IUDIUDIUDIUD可增加可增加可增加可增加EPEPEPEP风险风险，纯纯孕激素避孕孕激素避孕孕激素避孕孕激素避孕药药排卵未受抑制，但排卵未受抑制，但排卵未受抑制，但排卵未受抑制，但输输卵管肌肉蠕卵管肌肉蠕卵管肌肉蠕卵管肌肉蠕动动减慢减慢减慢减慢-避孕失避孕失避孕失避孕失败败时时1/101/101/101/10为为EPEPEPEP）6.6

5、.6.6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。6 6.慢性慢性输卵管炎卵管炎7 7.输卵管卵管发育不良或畸形育不良或畸形8 8.输卵管子卵管子宫内膜异位症内膜异位症9 9.盆腔盆腔肿瘤瘤压迫或迫或牵引引1010.输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠1111.输卵管妊娠流产受精卵在受精卵在输输卵管着床形成卵管着床形成蜕蜕膜，由于膜，由于输输卵管管壁薄，卵管管壁薄，蜕蜕膜反膜反应应差，孕卵直接侵差，孕卵直接侵蚀输蚀输卵管肌卵管肌层层，纤纤毛侵及肌壁微

6、毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由血管，引起局部出血，由蜕蜕膜膜细细胞、肌胞、肌纤维纤维及及结缔组织结缔组织形成包膜，形成包膜，输输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生长发长发育，当生育，当生长长达一定程度后会达一定程度后会发发生流生流产产或破裂。或破裂。多多见见于于输输卵管卵管壶壶腹部妊娠腹部妊娠多在多在输输卵管妊娠卵管妊娠812812周周发发病病受精卵种植在受精卵种植在输输卵管粘膜卵管粘膜皱皱襞内，形成不完整襞内，形成不完整蜕蜕膜，膜，发发展至囊胚与管壁分离展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输输卵管妊娠完全流卵管妊娠完全流产产如囊胚剥离不完全

7、如囊胚剥离不完全输输卵管妊娠不全流卵管妊娠不全流产产输输卵管肌壁薄、收卵管肌壁薄、收缩缩力差，不易止血力差，不易止血腹腔内出血腹腔内出血1212.1313.输卵管妊娠破裂多多见见于于输输卵管峡部卵管峡部妊娠妊娠发发病多在病多在输输卵管妊娠卵管妊娠6 6周左右周左右受精卵着床于受精卵着床于输输卵管粘膜卵管粘膜皱皱襞襞间间，绒绒毛侵毛侵蚀蚀肌肌层层及及浆浆膜，最后穿破膜，最后穿破浆浆膜膜破裂破裂因因输输卵管肌卵管肌层层血管丰富，出血量多易休克血管丰富，出血量多易休克输输卵管卵管间质间质部部妊娠妊娠虽虽少少见见(2-3%)(2-3%)，但后果，但后果严严重，重，多多发发生在孕生在孕12-1612-1

8、6周，周，应应争取在破裂前手争取在破裂前手术术，以避免可能威以避免可能威胁胁生命的出血。手生命的出血。手术应术应作子作子宫宫角角楔形切除及患楔形切除及患侧输侧输卵管切除，必要卵管切除，必要时时切除子切除子宫宫。1414.1515.1616.陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。1717.继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。1818.输卵管妊娠的子宫变化输输卵管妊娠与正常妊娠一卵管妊娠与正常妊娠一样样，合体滋养，合体滋养细细胞胞产产生生

9、的的HCGHCG维维持黄体生持黄体生长长，使雌孕激素分泌增加，子，使雌孕激素分泌增加，子宫宫增大增大变软变软，子，子宫宫内膜内膜蜕蜕膜反膜反应应。如胚胎死亡，如胚胎死亡，蜕蜕膜自膜自宫宫壁剥离，可有阴道流血或壁剥离，可有阴道流血或蜕蜕膜管型排出，排出膜管型排出，排出组织组织或刮或刮宫宫内膜内膜组织组织送病理送病理无无绒绒毛毛为为特点。特点。如胚胎死亡，内膜尚可如胚胎死亡，内膜尚可见见A-SA-S反反应应，为为子子宫宫内膜内膜发发生生过过度增生和分泌反度增生和分泌反应应甾体激素甾体激素过过度刺激引起。度刺激引起。（对诊对诊断异位妊娠有一定价断异位妊娠有一定价值值）1919.A-S反应镜下见子宫内

10、膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。2020.临床表床表现manifestationmanifestation 症状症状:停停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克厥、休克 腹部包腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部腹部检查盆腔盆腔检查2121.症 状停停停停经经史史 （6868周），周），约约有有2030%2030%的病人的病人问问不出停不出停经经史。史。腹痛腹痛腹痛腹痛 主要症状，主要症状，输输卵管妊娠流卵管妊娠流产产或破裂或破裂时时，突，突发发一

11、一侧侧下腹痛伴下腹痛伴恶恶心、呕吐；血液心、呕吐；血液积积聚于子聚于子宫宫直直肠肠陷凹陷凹时时，出，出现现肛肛门坠胀门坠胀感。但如未流感。但如未流产产或破裂或破裂时时，多多为为一一侧侧下腹下腹隐隐痛或酸痛或酸胀胀感；如出血后局限，感；如出血后局限，则则表表现为现为一一侧侧下腹痛如出血增多可下腹痛如出血增多可扩扩散至全腹，刺散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不胚胎死亡后常有不规则规则阴道流血阴道流血晕晕厥与休克厥与休克 由于腹腔内急性出血及由于腹腔内急性出血及剧剧烈腹痛引起烈腹痛引起腹部包腹部包块块 血血肿较肿较久，与周久，与周围

12、组织围组织器官粘器官粘连连形成形成2222.体征体征一般情况：一般情况：腹腔内出血多腹腔内出血多时时，患者呈，患者呈贫贫血貌，脉快而血貌，脉快而 细细弱，血弱，血压压下降甚至休克。体温一般不高，下降甚至休克。体温一般不高，出血出血时时 间长间长，因腹腔内血液吸收可，因腹腔内血液吸收可发热发热，但不超，但不超过过38C38C。腹部腹部检查检查：下腹下腹压压痛、反跳痛痛、反跳痛 移移动动性性浊浊音（出血量音（出血量500ml)500ml)腹部包腹部包块块 盆腔盆腔检查检查:阴道阴道 后穹隆后穹隆饱满饱满、触痛、触痛 宫颈摇摆宫颈摇摆痛或痛或举举痛痛-主要体征之一主要体征之一 子子宫宫稍大稍大变软变

13、软 子子宫宫一一侧侧或后方触及包或后方触及包块块 子子宫宫有漂浮感有漂浮感2323.双合双合诊2424.THANK YOUSUCCESS2023/1/42023/1/42525.辅助助检查妊娠妊娠妊娠妊娠实验实验超声超声超声超声诊诊断断断断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺腹腔腹腔腹腔腹腔镜检查镜检查 子子子子宫宫内膜病理内膜病理内膜病理内膜病理检查检查2626.辅助助诊断断 妊娠妊娠实验 测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为早早期期诊断断异异位位妊娠的重要方法。妊娠的重要方法。-HCG阴阴性性一一般般可可排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则需需鉴别是是宫内妊娠内妊娠

14、还是异位妊娠。是异位妊娠。2727.辅助助诊断断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 ：是一种是一种简单而而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。2828.辅助助诊断断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺若抽出若抽出暗暗红色不凝固色不凝固的血液，的血液，为阳性，阳性，则为血腹症存在。血腹症存在。若若穿穿刺刺针头误入入静静脉脉，则血血液液较红，放放置置1010分分钟左右，即可凝左右，即可凝结。因因穿穿刺刺阴阴性性，也也不不能能否否定定输卵卵管管妊妊娠娠的的存存在。在。2929.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺30

15、30.辅助助诊断断 腹腔腹腔镜检查 腹腔腹腔镜检查 异异位位妊妊娠娠诊断断的的金金标准准，可可以以在在确确诊的的情情况况下下起起到到治治疗作作用用。尤尤其其适适于于输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产早早期期患患者者，同同时适适于于与与原因不明的急腹症原因不明的急腹症鉴别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腔腹腔镜检查3131.辅助助诊断断子子宫内膜病理内膜病理检查 诊断性刮断性刮宫，组织送病送病检 目的在于排除同目的在于排除同时合并合并宫内妊娠流内妊娠流产3232.诊 断断症状体征辅助检查3333.输卵管妊娠的鉴别诊断1输输卵管卵管卵管卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流流流流产产急

16、性急性急性急性输输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急性急性急性急性阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎黄体破黄体破黄体破黄体破裂裂裂裂卵巢囊卵巢囊卵巢囊卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭蒂扭蒂扭转转停停停停经经多有多有多有多有有有有有无无无无无无无无多无多无多无多无无无无无腹痛腹痛腹痛腹痛撕裂撕裂撕裂撕裂样样下腹下腹下腹下腹剧剧痛痛痛痛,自一自一自一自一侧侧向全腹向全腹向全腹向全腹扩扩散散散散下腹中央下腹中央下腹中央下腹中央阵发阵发性性性性坠坠痛痛痛痛两下腹两下腹两下腹两下腹持持持持续续性性性性疼痛疼痛疼痛疼痛转转移性右移性右移性右移性右下腹痛下腹痛下腹痛下腹痛 下腹一下腹一下腹一下腹一侧侧突突突突发发疼痛疼痛疼痛疼痛下腹一下腹一下

17、腹一下腹一侧侧突突突突发发疼痛疼痛疼痛疼痛阴道阴道阴道阴道流血流血流血流血量少量少量少量少,色暗色暗色暗色暗可有可有可有可有蜕蜕膜膜膜膜由少到多由少到多由少到多由少到多无无无无无无无无无或如无或如无或如无或如经经量量量量无无无无休克休克休克休克程度与外出程度与外出程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例血不成比例血不成比例程度与外程度与外程度与外程度与外出血成比出血成比出血成比出血成比例例例例无无无无无无无无无或无或无或无或较较轻轻无无无无体温体温体温体温正常或稍低正常或稍低正常或稍低正常或稍低正常正常正常正常高高高高高高高高正常正常正常正常稍高稍高稍高稍高3434.输卵管妊娠的卵管妊娠的鉴别

18、诊断断2 2输输卵管卵管卵管卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流流流流产产急性急性急性急性输输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急性急性急性急性阑阑尾炎尾炎尾炎尾炎黄体黄体黄体黄体破裂破裂破裂破裂卵巢囊卵巢囊卵巢囊卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭蒂扭蒂扭转转盆腔盆腔盆腔盆腔检查检查宫颈摇宫颈摇举举痛痛痛痛,宫宫旁旁旁旁扪扪及包及包及包及包块块宫宫口稍口稍口稍口稍开开开开,子子子子宫宫增大增大增大增大变软变软举宫颈举宫颈时时两下两下两下两下腹疼腹疼腹疼腹疼无包无包无包无包块块直直直直肠肠指指指指诊诊右右右右侧侧高位高位高位高位压压疼疼疼疼一一一一侧侧附件附件附件附件压压疼疼疼疼,无包无包无包无包块块宫颈举宫颈举疼疼疼疼,触及触及触及

19、触及肿块肿块白白白白细细胞胞胞胞记记数数数数/血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白下降下降下降下降正常或正常或正常或正常或稍低稍低稍低稍低正常正常正常正常正常正常正常正常下降下降下降下降正常正常正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血不凝血不凝血阴阴阴阴渗出液渗出液渗出液渗出液或或或或脓脓液液液液阴阴阴阴血液血液血液血液阴阴阴阴-HCG-HCG检测检测+B B型超声型超声型超声型超声一一一一侧侧附附附附件低回件低回件低回件低回声可声可声可声可见见孕囊孕囊孕囊孕囊宫宫内内内内见见孕囊孕囊孕囊孕囊双附件双附件双附件双附件低回声低回声低回声低回声子子子子宫宫附件附件附件附件无异常无异常无

20、异常无异常一一一一侧侧附件附件附件附件低回低回低回低回声声声声一一一一侧侧附件附件附件附件低回声低回声低回声低回声,边边缘缘清晰清晰清晰清晰3535.治治 疗期待疗法药物治疗 化学化学化学化学药药物治物治物治物治疗疗 中中中中药药治治治治疗疗手术疗法 根治手根治手根治手根治手术术 切除患切除患切除患切除患侧输侧输卵管卵管卵管卵管保守手保守手保守手保守手术术 保留保留保留保留输输卵管卵管卵管卵管腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜手手手手术术3636.期待疗法 疼痛疼痛轻微，出血少微，出血少 随随诊可靠；可靠；无无发生破裂生破裂证据据 血血-HCG 1000U/L-HCG 1000U/L且且继续下降下降 输卵管

21、妊娠包卵管妊娠包块直径直径3cm3cm、或未触及、或未触及无腹腔内出血无腹腔内出血3737.药物疗法化学化学化学化学药药物治物治物治物治疗疗 条件条件条件条件：无无无无药药物治物治物治物治疗疗禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 未未未未发发生破裂或流生破裂或流生破裂或流生破裂或流产产 输输卵管妊娠直径卵管妊娠直径卵管妊娠直径卵管妊娠直径4cm4cm4cm4cm、无明无明无明无明显显内出血内出血内出血内出血 血血血血-HCG 2000U-HCG 2000U-HCG 2000U-HCG 2000U 用法：用法：用法：用法：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTXMTXMTX）:抑制滋养抑制滋养抑

22、制滋养抑制滋养细细胞增生，破坏胞增生，破坏胞增生，破坏胞增生，破坏绒绒毛，使胚胎毛，使胚胎毛，使胚胎毛，使胚胎组织组织坏死脱落吸收。坏死脱落吸收。坏死脱落吸收。坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1、3 3 3 3、5 5 5 5、7)7)7)7)四四四四氢氢叶酸叶酸叶酸叶酸钙钙 5mg im qod(2

23、 5mg im qod(2 5mg im qod(2 5mg im qod(2、4 4 4 4、6 6 6 6、8)8)8)8)MTX 50mg/m MTX 50mg/m MTX 50mg/m MTX 50mg/m2 2 2 2 im im im im MTX 50mg MTX 50mg MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（局部注射（局部注射（B B B B超或腹腔超或腹腔超或腹腔超或腹腔镜镜）监测监测：治治治治疗疗第第第第4 4 4 4、7 7 7 7天天天天测测血血血血-HCG-HCG-HCG-HCG，若下降，若下降，若下降，若下降15%,15%,15%,15%,重复治

24、重复治重复治重复治疗疗。每周复每周复每周复每周复查查-HCG-HCG-HCG-HCG，至降至，至降至，至降至，至降至5U/L.5U/L.5U/L.5U/L.一般需一般需一般需一般需3-3-3-3-4 4 4 4周。周。周。周。B B B B超超超超中中中中药药治治治治疗疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消症 3838.手术疗法指征指征生命体征不生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者断不明确者 异位妊娠有异位妊娠有进展者展者 随随诊不可靠者不可靠者 期待期待疗法或法或药物治物治疗禁忌症者禁忌症者3939.保守手保守手术 （1 1）适）适应症症

25、 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明卵管已切除或有明显病病变者者 （2 2）手）手术方式方式 妊娠物妊娠物挤出出术（伞部）部）输卵管切开取胚卵管切开取胚术 输卵管卵管节段切除段切除-断端吻合断端吻合术（峡部）（峡部）4040.持持续性异位妊娠性异位妊娠持持持持续续性异位妊娠性异位妊娠性异位妊娠性异位妊娠：指异位妊娠保守性手指异位妊娠保守性手指异位妊娠保守性手指异位妊娠保守性手术术后残余滋养后残余滋养后残余滋养后残余滋养细细 继续继续生生生生长长再次再次再次再次发发生出血，腹痛等。生出血，腹痛等。生出血，腹痛等。生出血，腹痛等。参考参考参考参考标标准：准：准：准：（1 1 1

26、 1）保守性手）保守性手）保守性手）保守性手术术后血后血后血后血HCGHCGHCGHCG水平升高，或在同水平升高，或在同水平升高，或在同水平升高，或在同侧输侧输卵管卵管卵管卵管 查查到持到持到持到持续续生生生生长长的滋养的滋养的滋养的滋养细细胞胞胞胞导导致再次手致再次手致再次手致再次手术术或或或或药药物治物治物治物治 疗疗。（2 2 2 2）术术后血后血后血后血HCGHCGHCGHCG水平升高或水平升高或水平升高或水平升高或术术后后后后3 3 3 3天血天血天血天血HCGHCGHCGHCG下降下降下降下降 20%20%20%20%，或，或，或，或术术后后后后2 2 2 2周下降周下降周下降周下

27、降10%10%10%10%（3 3 3 3）异位妊娠的症状及体征存在，）异位妊娠的症状及体征存在，）异位妊娠的症状及体征存在，）异位妊娠的症状及体征存在，严严重的有内出血重的有内出血重的有内出血重的有内出血 的的的的 表表表表现现。4141.根治手根治手术 输卵管妊娠流卵管妊娠流产或破裂，有内出血或破裂，有内出血并并发休克休克应在抗休克的同在抗休克的同时，开腹切除，开腹切除输卵管。尤其卵管。尤其发现输卵管卵管间质部妊娠部妊娠时，应尽早手尽早手术，避免，避免严重的内出血。重的内出血。间质部妊部妊娠娠还需行患需行患侧子子宫角部楔形切除角部楔形切除4242.4343.4444.腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX4545.4646.其它异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠子宫残角妊娠4747.谢 谢4848.THANK YOUSUCCESS2023/1/42023/1/44949.