护理评估及护理文书书写课件.ppt

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1、副标题内容2012年11月11日护理评估与护理文书书写护理评估与护理文书书写2015.5.4概概 念念p 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。本依据。p 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。理诊断和计划的错误

2、以及预期目标失败。内内 容容p包含包含4242条标准，共条标准，共178178个要素个要素内内 容容p四史四史p五方面五方面p六心理、社会精神状态六心理、社会精神状态p七体检七体检四四 史史p现病史：发病情况现病史：发病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症伴随症 状状 诊治经过诊治经过p过去史过去史p遗传史遗传史p过敏史过敏史五体检五体检p生命体征生命体征p身高身高p体重体重p意识意识p皮肤皮肤六心理、社会六心理、社会p精神状态精神状态p对疾病的认识对疾病的认识p心理状态心理状态p性格与交往能力性格与交往能力p家庭关系家庭关系p经济状况经济状况

3、七方面七方面p饮食饮食p身体功能身体功能p排泄排泄p认知认知p感知感知p疼痛疼痛p风险筛查风险筛查评估关注重点评估关注重点p患者评估在门诊、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。p患者护理评估定义为三个主要过程：p收集有关病人生理、社会和健康史的信息和资料;p通过分析资料和信息，包括实验室和影像学诊断的结果，明确病人护理的需求；p制定治疗计划，满足病人护理的需求。p各级相关医务人员应协同工作，以利于最有效地实施这些评估流程。p 评估要求评估要求p资料收集完整准确资料收集完整准确p体格检查系统全面体格检查系统全面评估知识点评估知识点1.1.护士如何做营养、功能、心理康复筛查护士

4、如何做营养、功能、心理康复筛查护士对所有门诊、住院患者都进行营养、功能、心理及康复护士对所有门诊、住院患者都进行营养、功能、心理及康复筛查，记录于护理首页评估单中。发现高风险因素时告知筛查，记录于护理首页评估单中。发现高风险因素时告知医师。医师。护士给予心理评估及筛选，筛选阳性者报告主管医生。阳性护士给予心理评估及筛选，筛选阳性者报告主管医生。阳性者是指病人存在自杀自残倾向或心理疾病。者是指病人存在自杀自残倾向或心理疾病。护士用自理能力评定（）给予初始评估筛选，如自理能力评护士用自理能力评定（）给予初始评估筛选，如自理能力评定（）定（）6060分则上报医生，分则上报医生，评定不适用的儿童（年龄

5、评定不适用的儿童（年龄6 6 岁）岁），护士不进行初筛，医生综合患者病情决定是否需，护士不进行初筛，医生综合患者病情决定是否需要康复科会诊并记录。要康复科会诊并记录。轻轻度疼痛（度疼痛（1-3）中度疼痛（中度疼痛（4-6）重度疼痛（重度疼痛（7-10）2.疼痛指数评估的方法有哪些？疼痛指数评估的方法有哪些？14岁以上病人，使用疼痛数字等级量表（岁以上病人，使用疼痛数字等级量表（10分量表）评估疼分量表）评估疼痛指数，病人要能够指出其疼痛的程度，总分为痛指数，病人要能够指出其疼痛的程度，总分为10分。分。1-141-14岁的病人及无法自述的病人，使用面部表情疼痛评分量岁的病人及无法自述的病人，使

6、用面部表情疼痛评分量表（表（）来评估疼痛指数。）来评估疼痛指数。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10知识点知识点知识点知识点1 1岁以下的婴幼儿使用新生儿疼痛量表（岁以下的婴幼儿使用新生儿疼痛量表（）来评估病人的）来评估病人的疼痛指数。疼痛指数。知识点知识点 评估内容评估内容评估人评估人时限要求时限要求急诊急诊分检护士分检护士尽快尽快住院首次评估住院首次评估护士护士8 8 小时内小时内住院再次评估住院再次评估病区护士病区护士轻度疼痛（轻度疼痛（1-3 1-3 分）：分）：每日评估并记录一次疼痛评分每日评估并记录一次疼痛评分中度疼痛（中度疼痛（4-6 4-6 分）：每班评估分）：每班评估

7、重度疼痛（重度疼痛（7-10 7-10 分）：每小时评估，直至疼痛评分分）：每小时评估，直至疼痛评分6 6 分分 4.疼痛初次评估完成时限及再次评估频率疼痛初次评估完成时限及再次评估频率评估知识点评估知识点5.在患者入院时进行了哪些风险筛查？在患者入院时进行了哪些风险筛查？压疮压疮跌倒跌倒管道管道营养营养自杀自杀走失走失评估知识点评估知识点6.压疮、跌倒的高风险人群的确定及再评估时限？压疮、跌倒的高风险人群的确定及再评估时限？压疮：评分压疮：评分18分，为压疮高危人群应填写压疮高危人群评估跟踪表并同分，为压疮高危人群应填写压疮高危人群评估跟踪表并同时自动登记于科室压疮高风险人群登记表中。时自动

8、登记于科室压疮高风险人群登记表中。1518分每周评估一次，分每周评估一次，1314分每周评估两次，分每周评估两次，10-12分每天评估一次并同时自动上报压疮分每天评估一次并同时自动上报压疮管理表，管理表，9分每班评估一次；分每班评估一次；跌倒：跌倒：14岁跌倒风险评分岁跌倒风险评分8分，分，4岁、岁、14岁的患儿跌倒风险评分岁的患儿跌倒风险评分4分为跌倒高风险人群，需填写跌倒坠床评估量表并同时自动登记于分为跌倒高风险人群，需填写跌倒坠床评估量表并同时自动登记于科室跌倒高风险人群登记表中。每周评估一次，当患者转科、手术后科室跌倒高风险人群登记表中。每周评估一次，当患者转科、手术后或产后下床活动前

9、、病情发生变化时需再评估。或产后下床活动前、病情发生变化时需再评估。4岁的患者无需评估岁的患者无需评估即为跌倒高风险人群需采取预防措施。即为跌倒高风险人群需采取预防措施。评估知识点评估知识点7.如何进行管道评估？如何进行管道评估？凡患者入院时有管道或住院时带管道，则需填写住院患者导凡患者入院时有管道或住院时带管道，则需填写住院患者导管滑脱危险因素评估表进行评估，每周至少评估一次。评管滑脱危险因素评估表进行评估，每周至少评估一次。评分分8分为导管滑脱高风险人群，应采取预防措施，每周评分为导管滑脱高风险人群，应采取预防措施，每周评估两次；估两次；评估小结p1 1：建立一个评估体系（制度、流程）；：

10、建立一个评估体系（制度、流程）；p2 2：医护双方联动（信息互通、共享）；：医护双方联动（信息互通、共享）；p3 3：3 3级评估（护士筛查级评估（护士筛查-主管医师再评主管医师再评-专专科医师评估）科医师评估）p4 4：4 4个步骤（初评个步骤（初评-分析信息、明确需求分析信息、明确需求-制订计划、提供服务制订计划、提供服务-再评）再评）p p p p p 二、护理文书书写二、护理文书书写什么叫护理文书？什么叫护理文书？是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号图表等资料的总和。基基 本本 要要 求求1.1.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用护理文书一律使用阿拉伯数字书写日

11、期和时间，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。2.2.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。3.3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.4.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

12、盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。下级护理人员书写记录的责任。5.5.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用蓝黑笔修改并签名。士审阅并签名，需修改时用蓝黑笔修改并签名。6.6.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。护理文书。体温单填写要求体温

13、单填写要求 1.1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.2.各项目栏除特殊要求和说明外，均各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。应使用同色笔书写。3.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。字表述，不书写计量单位。4.4.体温单填写、绘画过程中出现错误体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。时应重新书写。体温单填写说明体温单填写说明1.1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入

14、别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。院日期，均使用正楷字体书写。体温单填写说明体温单填写说明 2.2.一般项目栏包括：日期、住院天一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。数、手术后天数等。（1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨日及跨年度第年度第1 1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：201020107 72929）。每页体温单的第）。每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日（如日（如8-18-1），其余只填写日期。），其余只填写日期。体温单填写说明体温单填写说明（2）住院天数：自入院当日开始

15、）住院天数：自入院当日开始 计数，直至出院。计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日）手术后天数：自手术次日 开始计数，连续书写开始计数，连续书写14天，若在天，若在14天内进天内进行第行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作为分次手术天数作为分母，第母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。体温单填写说明体温单填写说明 3.3.生命体征绘制栏：生命体征绘制栏：体温体温 脉搏描记脉搏描记 呼吸记录区呼吸记录区 疼痛评分疼痛评分体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写（1 1）体温）体温40404242之间的记录：用红色水之间的记录：用红色水笔在笔在40404242之间

16、以正楷汉字纵之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入时间由转入科室填写。死亡等。转入时间由转入科室填写。如如“入院入院九时十分九时十分”。急诊手。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起。从到达病房办理住院时间算起。体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”“”表示，表示，腋温以蓝腋温以蓝“”“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”“”表示。表示。体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏

17、填写每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单色笔绘制于体温单35354242之间，相邻之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过4040，仍画在相应位置，仍画在相应位置体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分分钟后测量的体温以红圈钟后测量的体温以红圈“”“”表示，表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）

18、与降虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红前温度外画红“”“”表示。表示。体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写新入院、手术后、危重、发热的患者每新入院、手术后、危重、发热的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天测量体温、脉搏、呼吸4 4次。体温在次。体温在39 39 以上每日测量体温以上每日测量体温6 6次。次。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单相应时间栏内录入相应时间栏内录入“拒测拒测”、“外出外出”，前后之间不连线，即曲线在该时间格内间前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。断。体温单生命体

19、征栏填写体温单生命体征栏填写(2)(2)脉搏脉搏脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”“”表示，每小格表示，每小格为为4 4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红率用红“”“”表示，两次心率之间也用红表示，两次心率之间也用红直线相连。直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划用红色笔在体温符号外划“”“”。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。二者之间用红直线填满。体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写（3 3）呼吸）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数

20、，记录以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，记录在呼吸栏目内。在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在相应栏目内次以上，在相应栏目内上下交错记录，第上下交错记录，第1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写（4 4）疼痛）疼痛以阿拉伯数字表述疼痛评分，记录在疼痛以阿拉伯数字表述疼痛评分，记录在疼痛栏目内。栏目内。疼痛疼痛0-30-3分，每日记录两次疼痛评分，分，每日记录两次疼痛评分，10-10-1010；疼痛；疼痛4-64-6分，每日记录四次疼痛评分，分，每日记录四次疼痛评分，2-10-2-102-10-2-10；疼痛；疼痛7 7分，每分，每

21、1 1小时评估一次，小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上。记录在疼痛护理记录单上。体温单填写说明体温单填写说明 4.4.特殊项目栏包括：大便、体重、身高、特殊项目栏包括：大便、体重、身高、血压、入量血压、入量 、尿量、引流量等需观察和记、尿量、引流量等需观察和记录的内容。录的内容。体温单特殊项目栏填写体温单特殊项目栏填写（1 1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（）。毫米汞柱（）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80130/80）记录频次：新入院患者及时测量血压并记记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，

22、如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上记录在护理记录单两次，若测量两次以上记录在护理记录单上。上。体温单特殊项目栏填写体温单特殊项目栏填写（2 2）入量）入量 单位：毫升（）。单位：毫升（）。记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在相应小时总入量记录在相应日期栏内日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。体温单特殊项目栏填写体温单特殊项目栏填写 （3 3）尿量）尿量单位：毫升（）或次单位：毫升（）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记录小时小便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔

23、每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。“”“”表示小便失禁。表示小便失禁。体温单特殊项目栏填写体温单特殊项目栏填写（4 4）大便）大便单位：克（单位：克（g g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时大便次数或总量小时大便次数或总量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”“0”表示；表示；灌肠后大便以灌肠后大便以“E”“E”表示，分子记录大表示，分子记录大便次数，例：便次数，例：1 1表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0 0表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1/11

24、/1表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1 1次；次；“”“”表示表示大便失禁。大便失禁。体温单特殊项目栏填写体温单特殊项目栏填写（5 5）排出量（）栏排出量（）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将2424小小时量记录在相应日期栏内。时量记录在相应日期栏内。（6 6）体重）体重单位：公斤（）。单位：公斤（）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。每周测量一次。记录。每周测量一次。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能

25、测量特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。护理记录单书写要求护理记录单书写要求 1.1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。需要监护的患者。2.2.护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病重护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.3.护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床号、诊断、科室、住院病历号（或病案号）、床号、诊断、页码、记录

26、日期和时间、根据专科特点需要观察、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。名、页码等。护理记录单书写要求护理记录单书写要求4.4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。确测量各项数值并记录。5.5.每天每天7:007:00将将2424小时出、入量汇总于护理记小时出、入量汇总于护理记录单上，不足录单上，不足2424小时按实际时间书写，签全小时按实际时间书写，签全名，然后记录在体温单上。名，然后记录在体温单上。6.6.抢救患者应在班内或抢救结束

27、后抢救患者应在班内或抢救结束后6 6小时内小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。抢救时间及护理措施。护理记录单填写说明护理记录单填写说明 1.1.出、入量：单位为毫升（）。入量项目包括：使用静出、入量：单位为毫升（）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量）脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性

28、状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。护理记录单填写说明护理记录单填写说明 3.3.体温（体温（T T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填入测得数值，

29、不需要填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。写数据单位。4.4.脉搏脉搏(P)/(P)/心率（），单位为次心率（），单位为次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.5.呼吸呼吸(R)(R)，单位为次，单位为次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内填入测得数值栏内填入测得数值,不需要填不需要填写数据单位。写数据单位。护理记录单填写说明护理记录单填写说明 6.6.血压血压(),(),单位为毫米汞柱（）。直接在单位为毫米汞柱（）。直接在“血压血压”栏栏内填

30、入测得数值，不需要填写数据单位。内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.7.血氧饱和度血氧饱和度,单位为单位为%。根据实际填写数值，不需要。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。填写数据单位。8.8.吸氧吸氧,单位为升单位为升/分（）。可根据实际情况在相应栏分（）。可根据实际情况在相应栏内填入数值、置管、拔管等，不需要填写数据单位。内填入数值、置管、拔管等，不需要填写数据单位。护理记录单填写说明护理记录单填写说明9.9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。破损、水肿等。10.10.管路护理。根据患者置管情况填写，管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。如静脉置管、导尿管、引流管等。11.11.病情观察及措施。简要记录患者病病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。取的措施。谢谢大家！谢谢大家！