肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件.ppt

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1、重要意义：重要意义：肝占位病变的检出率提高（影像技术、肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）保健意识）中国为肝癌高发区中国为肝癌高发区及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理肝脏占位病变的分类肝脏占位肝脏占位 原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌、肝母细胞瘤混合性肝癌、肝母细胞瘤 继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：良性病变：、炎性假瘤、硬化结节、炎性假瘤、硬化结节 良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、瘤、

2、错构瘤、肝血管平滑肌脂错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤肪瘤 囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）（癌）实性实性良性良性恶性恶性手术切除肝实质占位病变统计手术切除肝实质占位病变统计97.4%97.4%2.6%2.6%一、原发性肝癌一、原发性肝癌世界肿瘤发病第世界肿瘤发病第5、死因第、死因第3年发病年发病56.4万、死亡万、死亡54.9万万中国第中国第2肿瘤死因（占世界肿瘤死因（占世界54）恶性度高，预后差（恶性度高，预后差（5年率年率 5%）根治术后根治术后5年率年率40-50%早期发现、早诊、早治早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占肝细胞肝癌占80-90%2001（一）

3、临床表现（一）临床表现1.1.病史病史(1)(1)肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史:58%:58%(2)(+)90%(2)(+)90%，(+)10-30%(+)10-30%(3)(3)肝癌家族史肝癌家族史:12%:12%2.症状症状早期无，中晚期出现，乏特异性早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等转移灶症状：肺、骨、脑等早期无，中晚期表现早期无，中晚期表现肝区肿块肝区肿块黄疸：胆

4、管受压、肝功障碍黄疸：胆管受压、肝功障碍腹腹水水：肝肝功功障障碍碍，门门V V主主干干、肝肝V V、下下腔腔V V癌癌栓栓癌癌旁旁综综合合症症：自自发发性性低低血血糖糖、红红细细胞胞增增多多症、高钙血症、男性乳房发育等症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.体征体征（二）实验室检查（二）实验室检查(甲胎蛋白甲胎蛋白)：特异指标：特异指标60-70%肝癌阳性（肝癌阳性（20）除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤肿瘤：90%阳性阳性、升高、升高（三）影像学检查（三）影像学检查B型超声型超声彩色超声彩

5、色超声X线计算机断层扫描（）线计算机断层扫描（）磁共振显像（）磁共振显像（）同位素扫描同位素扫描血管造影血管造影1.B1.B型超声型超声实质不均质光团、晕圈实质不均质光团、晕圈小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）肝硬变、腹水肝硬变、腹水2.2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声丰富的动脉血流（丰富的动脉血流（丰富的动脉血流（丰富的动脉血流（95959595）动脉频谱动脉频谱动脉频谱动脉频谱流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（0.60.60.60.6）诊断价值高：鉴别良恶

6、性病变诊断价值高：鉴别良恶性病变诊断价值高：鉴别良恶性病变诊断价值高：鉴别良恶性病变3.X线计算机断层扫描（线计算机断层扫描（）平扫：低密度平扫：低密度增强：增强：A相早期填充相早期填充(不均匀不均匀)，V相低密度相低密度 （快进快出）（快进快出）伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）准确直观：肿瘤与管道及周围的关系准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）外科医师的慧眼、术前必备）平扫平扫静脉相静脉相动脉相动脉相平扫平扫动脉相动脉相静脉相静脉相延

7、迟相延迟相平扫平扫静脉相静脉相动脉相动脉相微小肝癌的检出微小肝癌的检出平扫平扫静脉相静脉相动脉相动脉相播散灶播散灶微小肝癌的检出微小肝癌的检出门静脉门静脉门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉静脉癌栓静脉癌栓4.磁共振（）磁共振（）表现：表现：T1T1加权低信号，加权低信号，T2T2高，高，A A相早期填充相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于：肝门区肝癌显示管道优于：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于微小肝癌、血管瘤诊断优于无辐射，无碘造影剂无辐射，无碘造影剂昂贵、不如清晰直观。昂贵、不如清晰直观。T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相T1W动脉相动脉相静脉相

8、静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相MRI血管成像，下腔静脉癌栓血管成像，下腔静脉癌栓5.同位素检查同位素检查99显像显像(吡哆醛吡哆醛5甲基色氨酸甲基色氨酸)为阳性显像为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达特异性高达90以上以上主要用于肝细胞肝癌诊断主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约敏感性约60(3显示显示)6.血管造影血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：分辨率最高：11（2 2病灶病灶90%90%）侵入性，不作常规侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确疑肝癌、常

9、规检查不能明确肝内有无微小播散结节肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗拟行肝动脉栓塞化疗肝癌诊断要点肝癌诊断要点病史：肝炎、肝硬化病史：肝炎、肝硬化实验室：实验室：（）、（）、（）（）影像学：影像学：超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数力系数 ：动态增强快进快出动态增强快进快出 ：T1 T1低、低、T2T2高，动态增强快进快出高，动态增强快进快出 ：阳性阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位曲移位胆管细胞癌占原发性肝癌的占原发性肝癌的10病因不明病因不明可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关可能与肝内胆

10、管结石，血吸虫等有关无肝炎肝硬化病史，阴性无肝炎肝硬化病史，阴性阴性，部分阴性，部分19-9，阳性，阳性检查：检查：平扫：低密度，部分钙化，边界不清平扫：低密度，部分钙化，边界不清增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化常伴病灶或周围胆管扩张常伴病灶或周围胆管扩张常伴肝门淋巴结重大常伴肝门淋巴结重大无肝硬化征象无肝硬化征象平扫相平扫相早期动脉相早期动脉相静脉相静脉相晚期动脉相晚期动脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相其他部位肿瘤转移到肝脏其他部位肿瘤转移到肝脏最常见肿瘤转移部位（双重血供）最常见肿瘤转移部位（双重血供）西方国家发病率高（原发肝癌西方国

11、家发病率高（原发肝癌2020倍）倍）国内两者相仿国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后大肠癌肝转移术后5 5年率年率20-40%20-40%二、继发性肝癌二、继发性肝癌诊断要点诊断要点肝外原发癌病史或证据肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化无肝炎、肝硬化(-)(-)，、，、19-9(+)19-9(+)（消化道来源）（消化道来源）影像学表现：病灶散在、多发影像学表现：病灶散在、多发B B超：多发、类圆形、低回声超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流彩超：周边少许彩色血流：周边少许强化、：周边少许强化、“牛眼征牛眼征”平扫相平扫相动脉相动脉相

12、静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相三、肝海绵状血管瘤三、肝海绵状血管瘤最常见良性实质肿瘤（最常见良性实质肿瘤（2/3以上）以上）病因不明，可能为血管发育异常病因不明，可能为血管发育异常女性多见女性多见多为体检发现多为体检发现部分伴肝区隐痛不适部分伴肝区隐痛不适不会恶变，罕见破裂不会恶变，罕见破裂肝海绵状血管瘤诊断要点肝海绵状血管瘤诊断要点无肝炎、肝硬化无肝炎、肝硬化(-)(-)影像学影像学B B超：均匀、高回声、筛网状超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低

13、：慢进慢出（动态增强）、周边：慢进慢出（动态增强）、周边 中心中心:T1W:T1W低、低、T2W T2W极高信号极高信号“灯泡征灯泡征”肝血池（肝血池（+）、（）、（-）平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相四、肝脏局灶性结节性增生四、肝脏局灶性结节性增生(,)良性、实质性、占位病变（非肿瘤）良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤，良性实质性第二位，仅次血管瘤

14、病理改变：增生的肝细胞、细胞、血管、胆管、病理改变：增生的肝细胞、细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构构不会恶变，不会破裂不会恶变，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠年龄：青壮年（年龄：青壮年（30岁岁50岁）岁）性别：性别：男男/女性无差异女性无差异病因：避孕药病因：避孕药?局部血管异常局部血管异常无肝炎、肝硬化基础无肝炎、肝硬化基础无症状偶然发现无症状偶然发现（一）、临床特点（一）、临床特点（二）、影像学特点（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬

15、化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、：平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、静脉及延迟相等密度3、：T1 低或等信号，T2 等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（T2 高信号）4、核素扫描：含细胞，正常/增多摄取99硫胶5、血管造影：特征表现 轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近2微泡超声造影：敏感性100%平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤发病率低（本所8/

16、6000例）女性多见，伴右上腹不适病因不明，口服避孕药有关破裂出血、癌变可能应予切除肝腺瘤诊断要点女性、长期口服避孕药史女性、长期口服避孕药史彩超：低回声、实质、均匀、包膜彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、低多静脉血流，少动脉血流、低：低密度、界清、瘤内出血低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出增强扫描：快进快出:T1W低（出血高）、低（出血高）、T2W高信号、包膜征高信号、包膜征 增强扫描：快进快出增强扫描：快进快出99硫胶扫描：缺损区（不含细胞）硫胶扫描：缺损区（不含细胞）99显像：强阳性（强于）显像：强阳性（强于）常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点常见肝脏恶性肿瘤的鉴别

17、要点继发性肝癌继发性肝癌 肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌肝外原发癌肝外原发癌()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(甲胎蛋白甲胎蛋白 ()()(19-9 ()彩超彩超 动脉血流动脉血流 静脉血流静脉血流高速高阻高速高阻少许少许晕圈晕圈 “牛眼征牛眼征”常见常见边界不清边界不清 动脉相动脉相 周边强化周边强化“牛眼征牛眼征”早期明显强化早期明显强化少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张静脉相静脉相 低密度低密度 低密度低密度有强化有强化 增强相增强相 周边强化周边强化早期明显强化早期明显强化少强化少强化显像显像()()(肝细胞肝癌肝细胞肝癌胆管细胞癌胆管细胞癌继发性肝癌继发性肝癌富含动脉血供

18、病变的鉴别要点富含动脉血供病变的鉴别要点 肝癌肝癌肝腺瘤肝腺瘤口服避孕药口服避孕药()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(、()()(彩超彩超 中央动脉中央动脉 多见多见 无无无无动脉血流动脉血流 高速低阻高速低阻 高速高阻高速高阻静脉血流静脉血流晕圈晕圈 少见少见 常见常见常见常见 动脉相动脉相 早期明显强化、均匀早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀静脉相静脉相 等密度等密度 低密度低密度低密度低密度中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无出血、坏死区出血、坏死区 增强相增强相 早期明显强化、均匀早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不

19、均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无无无核素扫描（硫胶）核素扫描（硫胶）正常正常/增多摄取增多摄取 不摄取不摄取不摄取不摄取显像显像平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相局灶性增生局灶性增生肝细胞癌肝细胞癌诊断鉴别要点诊断鉴别要点掌握各种肿瘤（病变）特征掌握各种肿瘤（病变）特征多种检查联合应用多种检查联合应用病史血清指标影像病史血清指标影像90以上可明确诊断以上可明确诊断治疗原则治疗原则恶性肿瘤：积极治疗（手术等）恶性肿瘤：积极治疗（手术等）不能除外恶性：积极治疗（手术等）不能除外恶性：积极治疗（手术等）良性肿瘤（病变）：良性肿瘤（病变）：肝腺瘤：手术肝腺

20、瘤：手术其它：大于其它：大于5、有症状、强烈要求手术、有症状、强烈要求手术 小于小于5、无症状暂不治疗、定期、无症状暂不治疗、定期复查复查附：肝囊肿最常见囊性占位两种类型：孤立性肝囊肿囊肿孤立 多囊肝满肝弥漫、融合成串病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍多囊肝常伴多囊肾、家族性多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热肝囊肿诊断要点B超：超：低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强 敏感、准确（敏感、准确（95以上）以上）：圆形低密度区、边缘光整、增强无强化圆形低密度区、边缘光整、增强无强化:T1W极低、极低、T2W极高信号极高信号“灯泡征灯泡征”、无强化、无强化