甲状腺结节和癌的诊断治疗现状与展望课件.ppt

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1、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗现状与展望的诊断治疗现状与展望133年间3855例甲状腺手术资料回顾性分析 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科内分泌科23855例手术病例的疾病构成13.72%13.72%85.73%0.5%3305例例529例例21例例3 单发甲状腺良性疾病构成比（3239例）45现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术6n甲状腺结节30余年n一直针灸、中药治疗n近二、三增长明显增快7现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术n应该手术者未予手术n手术方式不规范89101112甲状腺结节甲状腺结节n甲状腺及其周围的淋巴结仔细检

2、查甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查 n收集完整病史收集完整病史 有助于恶性诊断的病史有助于恶性诊断的病史 颈部放射照射史颈部放射照射史 骨髓移植时的全身照射骨髓移植时的全身照射 一级亲属中有甲状腺癌的家族史一级亲属中有甲状腺癌的家族史 十四岁以下放射性尘埃暴露史十四岁以下放射性尘埃暴露史 增长迅速和声音嘶哑增长迅速和声音嘶哑 13诊断n诊断关键 14诊断n诊断关键 良恶性区分15诊断n细针抽吸细胞学检查n核素显象（扫描）n超声n其他影像学检查16细针穿剌n甲状腺结节评估的首选(First step)检查 17细针穿剌n甲状腺结节评估的首选(First step)检查 甲状腺手术减少一半 术后癌的

3、发现率增加二倍 18细针穿剌n甲状腺结节评估的首选(First step)检查 甲状腺手术减少一半 术后癌的发现率增加二倍n细针穿剌诊断准确率7090%19甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价 n能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿20甲状腺结节分类 乳头状 (75%)滤泡状 (16%)髓样癌 (5%)未分化 (3%)其他 (1%)淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌,转移癌恶恶性性肿肿瘤瘤21甲状腺结节分类 乳头状(乳头和滤泡混合性)(75%)滤泡状 (16%)髓样癌 (5%)未分化 (3%)其他 (

4、1%)淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌,转移癌恶恶性性肿肿瘤瘤22甲状腺粗针活检组织病理检查n弥漫性甲状腺疾病n结节直径大于2CMn细针不能确定诊断n无甲状腺细胞病理医师n可行免疫组化、电镜23现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术n应该手术者未予手术n手术方式不规范n细针穿剌细胞检查开展的远远不够24扫描 大部分情况下不需要 适于FNAB不能确定诊断者 对高功能结节诊断帮助大 25扫描 大部分情况下不需要 26扫描 大部分情况下不需要 扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语 27扫描 大部分情况下不需要 扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语 -80%为良性 20%为癌性 28扫描 大部分情况下不需要 对1c

5、m以下结节无价值 29超声n使用越来越多n应该成为甲状腺结节诊断过程的常规检查 有助于区分囊性或实性 是确定腺体或结节大小体积的最好方法 -用于随诊(包括肿瘤)30超声n对甲状腺结节性质判定提供重要价值n甲状腺癌随访过程中敏感指标31超声n对甲状腺结节性质判定提供重要价值 低回声 血流丰富 微钙化 淋巴结肿大 包膜情况32超声 微小病变 特殊病变 可引导穿剌33其他影像学检查nX线nCTn磁共振nPET-CT34现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术n应该手术者未予手术n手术方式不规范n细针穿剌细胞检查开展的远远不够n不能正确应用影像学检查35甲状腺癌的预后n取绝于 组织学特征 年龄 诊断早

6、晚 处理是否恰当 36甲状腺癌的预后n取绝于 组织学特征 年龄 诊断早晚 处理是否恰当 年龄40岁以下，小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性甲状腺癌经适当治疗后预后最好 37分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素38分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素术前评估术前评估39分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要

7、的治疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素细胞学阳性40分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素细胞学阳性对侧叶对侧叶颈淋巴结颈淋巴结 B超超41分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素细胞学阳性对侧叶对侧叶颈淋巴结颈淋巴结 B超超CT，MRI，PET42分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是彻底的手术治疗是最主要的治

8、疗，也是影响预后最主要的因素影响预后最主要的因素细胞学阳性对侧叶对侧叶颈淋巴结颈淋巴结 B超超CT，MRI，PET不推荐常规检查不推荐常规检查43分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n手术方式手术方式 一侧甲状腺切除一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小仅限于肿瘤很小 低风险患者低风险患者 孤立病灶孤立病灶 无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌 44分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n手术方式手术方式 一侧甲状腺切除一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小仅限于肿瘤很小 低风险患者低风险患者 孤立病灶孤立病灶 无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌无颈部淋巴结

9、转移的腺内乳头状甲状腺癌 甲状腺全切甲状腺全切 45分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌手术治疗手术治疗n手术方式手术方式 一侧甲状腺切除一侧甲状腺切除 仅限于肿瘤很小仅限于肿瘤很小 低风险患者低风险患者 孤立病灶孤立病灶 无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌 甲状腺全切甲状腺全切 有转移者有转移者-改良根治疗手术改良根治疗手术 46分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗术后放射性碘消融治疗 47分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗术后放射性碘消融治疗 n目的目的 降低局部复发降低局部复发 监控监控 长期随访过程中用放射性碘全身扫描长期随访过程

10、中用放射性碘全身扫描 剌激后甲状腺球蛋白测定剌激后甲状腺球蛋白测定 48分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗术后放射性碘消融治疗 n目的目的 降低局部复发降低局部复发 监控监控 长期随访过程中用放射性碘全身扫描长期随访过程中用放射性碘全身扫描 剌激后甲状腺球蛋白测定剌激后甲状腺球蛋白测定 疾病的复发和死亡明显下降疾病的复发和死亡明显下降 49分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗术后放射性碘消融治疗 n适应症适应症(甲状腺全切术后）甲状腺全切术后）多发病灶多发病灶 有淋巴结转移、有淋巴结转移、甲状腺外或血管侵润甲状腺外或血管侵润 或组织学上恶性度较高者或组织学上恶性度较高

11、者 年龄较大年龄较大 50分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌 n危险性很低者不需消融治疗危险性很低者不需消融治疗 51分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n监控监控Tg测定测定 Tg 敏感性特异性很高敏感性特异性很高 在抑制状态下在抑制状态下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲状腺激素后血清剌激或停用甲状腺激素后血清Tg可升高至可升高至2ng/ml 约约1/3在影像检查中可发现肿瘤在影像检查中可发现肿瘤 53分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n监控监控诊断性全身放射碘扫描（诊断性全身放射碘扫描（DxWBS）消融治疗后消融治疗后6-12个月个月DxWBS

12、 54分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n监控监控颈部超声检查颈部超声检查 局部复发局部复发 淋巴结转移和肿大淋巴结转移和肿大 敏感性很高敏感性很高 55分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n复发复发治疗治疗 颈部复发颈部复发局部切除局部切除 保留重要结构的同侧受累间隙组织（保留重要结构的同侧受累间隙组织（IV区）的完全切除区）的完全切除 行改良的根治手术（行改良的根治手术（II-V区）区）56分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n复发复发治疗治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变，对不能手术切除或手术后残留的病变，DxWBS

13、阳性者阳性者 放射性碘治疗放射性碘治疗 57分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n复发复发治疗治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变，对不能手术切除或手术后残留的病变，DxWBS阳性者阳性者 放射性碘治疗放射性碘治疗 每每1212个月重复一次个月重复一次 直至放射性碘不被吸收为止直至放射性碘不被吸收为止 58分化性甲状腺癌分化性甲状腺癌长期随访与处理长期随访与处理 n复发复发治疗治疗 对不能手术切除或手术后残留的病变，对不能手术切除或手术后残留的病变，DxWBS阳性者阳性者 放射性碘治疗放射性碘治疗 每每1212个月重复一次个月重复一次 直至放射性碘不被吸收为止直至放射性

14、碘不被吸收为止 取得良好治疗效果取得良好治疗效果59甲状腺癌治疗n如果不吸碘 转移肿瘤切除或局部X线照射n终身L-T4(优甲乐)抑制治疗 TSH测不出或0.10.5mU/L60可疑癌性病变的治疗n不确定性细胞学可疑癌性 临床高度怀疑 A.手术治疗单侧切除 一般不需冰冻切片 B.短期治疗观察结节明显缩小或消失可排除恶性61n甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈。即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年 62 n规范化治疗？63现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术n应该手术者未予手术n手术方式不规范n细针穿剌细胞检查开展的远远不够n不能正确应用影

15、像学检查n甲状腺癌不必要的化疗和放疗64甲状腺癌治疗n甲状腺淋巴瘤 65甲状腺癌治疗n甲状腺淋巴瘤 诊断已经明确则不必手术 对化疗放疗很敏感 预后相对较好66甲状腺意外结节/触诊不到67甲状腺意外结节/触诊不到n甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm）68甲状腺意外结节/触诊不到n甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm）查体或B超、CT等偶然发现 69甲状腺意外结节/触诊不到n甲状腺意外结节/触诊不到 （直径小于11.5cm）性质与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似（癌的比率较低）对大部分患者随访是最好方法 70甲状腺意外结节/触诊不到 头颈部和上胸部有放射线接触史 有甲状腺

16、癌家族史 超声影像学有可疑病变者 在超声引导下行细针抽吸活检 71Thyroid nodularHotScan uTSH T4Ablative therapyOr follow-upCysticUltrasoundFNAEmptying fluidsclerotherapyPure cystCyst/solidFNACUs-guide FNACSuspicion ofCancer-ResectNo sign ofmalignant-follow-up72Thyroid nodularFNACCanceroperateSuspiciousoperateBenignFollow-up/T4-the

17、rapy73展望n建立规范诊断治疗体系-指南747576777879展望n建立规范诊断治疗体系-指南n建立细针穿剌细胞学检查方法80甲状腺手术nWHO？81甲状腺手术nWHO？传统普通外科 82甲状腺手术nWHO？传统普通外科 近年耳鼻喉介入 耳鼻喉头颈外科 83甲状腺手术nWHO？普通外科对病人全身情况处理有优势 耳鼻喉头颈外科对局部处理优于普外科 84甲状腺手术n甲状腺外科手术的主要并发症 喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下 85甲状腺手术n甲状腺外科手术的主要并发症 喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下 耳鼻喉头颈外科更有优势8687展望n建立规范诊断治疗体系-指南n建立细针穿剌细胞学检查方法n建立专业科室和专门人员888990展望n建立规范诊断治疗体系-指南n建立细针穿剌细胞学检查方法n建立专业科室和专门人员n基因分子诊断-准确性提高 -预测预后 -指导治疗91现状n大批不需要手术者施实了不必要的手术n应该手术者未予手术n手术方式不规范n细针穿剌细胞检查开展的远远不够n不能正确应用影像学检查n甲状腺癌不必要的化疗和放疗92展望n建立规范诊断治疗体系-指南n建立细针穿剌细胞学检查方法n建立专业科室和专门人员n基因分子诊断-准确性提高 -预测预后 -指导治疗9394