社区慢病管理糖尿病综合管理课件.ppt

《社区慢病管理糖尿病综合管理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区慢病管理糖尿病综合管理课件.ppt（157页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、社区慢病管理社区慢病管理糖尿病综合管理糖尿病综合管理糖尿病管理的重要性糖尿病管理的重要性n n 糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，早期根治，但大量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的发生和

2、发展。因此，做好糖尿病的社区的发生和发展。因此，做好糖尿病的社区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键管理是提高糖尿病患者生活质量的关键.社区全科医生的职责社区全科医生的职责n n发现疑似糖尿病病人和高危人群；发现疑似糖尿病病人和高危人群；n n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病；便及时发现糖尿病；n n对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；n n随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；n n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；治疗效果不

3、好的糖尿病人要及时转诊；n n对糖尿病进行系统的管理。对糖尿病进行系统的管理。n n年，我国糖尿病患者达年，我国糖尿病患者达年，我国糖尿病患者达年，我国糖尿病患者达万，每年新增万患者，万，每年新增万患者，万，每年新增万患者，万，每年新增万患者，n n所有糖尿病患者中未获所有糖尿病患者中未获所有糖尿病患者中未获所有糖尿病患者中未获得诊断，被诊断出的患得诊断，被诊断出的患得诊断，被诊断出的患得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗，者中一半未接受治疗，者中一半未接受治疗，者中一半未接受治疗，n n接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖半治

4、疗达标，占全部糖半治疗达标，占全部糖半治疗达标，占全部糖尿病患者的。尿病患者的。尿病患者的。尿病患者的。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者 糖尿病患者治疗达糖尿病患者治疗达标标 ,.,.,.,.,():.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况糖尿病的患病率糖尿病的患病率n n我国糖尿病患病率在过去年中上升了倍，我国糖尿病患病率在过去年中上升了倍，n n年全国糖尿病患病人数为万，仅次于印度成年全国糖尿病患病人数为万，仅次于印度成n n为全球糖尿病患者人数第二大国，其中型糖尿病为全球糖尿病患者人数第二大国，其中型糖尿病n n占九成以上。占九成以上。n n从总体情况看，亚洲地区尤

5、其是中国和印度将成从总体情况看，亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。为糖尿病的高发地区。n n有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调查有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过。当中，糖尿病患病率已超过。年月的新英格兰医学杂志 n n项目目历时年，覆盖中国个省市，共人参与年，覆盖中国个省市，共人参与的糖尿病的糖尿病筛查，这也是迄今也是迄今为止止规模最大模最大的中国糖尿病流行病学的中国糖尿病流行病学调查。结论结论糖尿病前期已没有城乡差别 l我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，岁以上的中国成人糖尿病患病率为，其中男性，女性是，总的糖尿病患

6、病人口为万。l糖尿病前期的患病率为，估计有亿人处 于糖尿病前期。l在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。l对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。结论糖尿病仍是“不查不知道”与年全国省市的糖尿病流行病学调查结果相比，与年全国省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由降至，但这一结果仍不乐虽然糖尿病的未诊断率由降至，但这一结果仍不乐观，糖尿病观，糖尿病“不查不知道不查不知道”的局面依然未能改变。的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（）人群增加了倍以上，这说明

7、高血糖仍然是不量（）人群增加了倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。容忽视的大血管疾病危险因素之一。结论结论糖尿病存在多重“遗传背景”如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不只与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。结论中年男性是糖尿病的“新军”目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。

8、而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。结论l l在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。升高糖尿病的患病率。l l每增长岁，发病风险增加；每增长岁，发病风险增加；l l具有糖尿病家族史也可使发病风险上升倍；具有糖尿病家族史也可使发病风险上升倍；l l与同年龄段的女性相比，男性的发

9、生风险可增加；甘油与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加；甘油三酯水平每升高毫克，发生风险增加；三酯水平每升高毫克，发生风险增加；l l收缩压每升高，发生风险增加；收缩压每升高，发生风险增加；l l大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加；者增加；l l城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加。城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加。结论抓好全民健康教育是关键 l要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变l“中国式中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的的

10、l 年轻人群中开展科学的生活方式宣教；年轻人群中开展科学的生活方式宣教；l糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已l 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来来l 的农村；的农村；l要加强糖尿病高危人群的筛查和防治要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。vv糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或和靶组起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一

11、系列代谢紊乱，临床以脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状糖尿病的危害糖尿病的危害并发症患病情况n n超过的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症超过的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症n n并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高而增高n n病程年的患者视网

12、膜病变患病率约病程年的患者视网膜病变患病率约n n病程年为病程年为n n病程年以上约病程年以上约n n大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见n n的城市型糖尿病患者合并大血管或微血管病变的城市型糖尿病患者合并大血管或微血管病变n n住院冠心病患者同时合并血糖异常住院冠心病患者同时合并血糖异常糖尿病的特点n n终身性疾病n n患者自身处理问题的知识与能力n n良好的医患关系n n系统的长期的随访（临床资料的完整）n n全身性疾病（并发症）n n多学科协作n n综合防治n n全面达标n n可防可治的疾病n n早预防、早发现、早诊断、早治疗糖尿病诊断标准（）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空

13、腹血糖葡萄糖负荷后血糖（()）（(）糖尿病()*()*糖耐量异常()()()且()空腹血糖受损()()()且()正常()岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数()()体重体重()()身高身高()()为超重为超重 为肥胖为肥胖 （中国标准）（中国标准）高血压：血压高血压：血压 血脂异常血脂异常有巨大儿（）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者有巨大儿（）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是或者现在或曾是或者糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群n n日常生活中加速胰岛日常生活中加速胰岛细胞功能衰竭的因素都能细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发。促使糖尿病早发。n n、长期食入量超

14、过平时需要量，尤其是偏爱过多长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类食品，增加糖类食品，增加细胞负荷；细胞负荷；n n、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要n n、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干果、多油炸食品）；多干果、多油炸食品）；n n、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；n n、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能筛筛 查查 方方 法法 n n年龄年龄年龄

15、年龄 岁，若岁，若岁，若岁，若 （）（）（）（）(年提出空腹血糖大于年提出空腹血糖大于年提出空腹血糖大于年提出空腹血糖大于)需进需进需进需进一步做。若正常，每年复查一次血糖。一步做。若正常，每年复查一次血糖。一步做。若正常，每年复查一次血糖。一步做。若正常，每年复查一次血糖。n n凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做。要时做。要时做。要时做。如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行检查建议建议同时检查

16、空腹及后小时血糖值理想理想调查调查指南指南n n是目前公认的诊断糖尿病的金标准：是目前公认的诊断糖尿病的金标准：n n注意事项：注意事项：n n.患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少周以上。外伤、手术等各种应激状态至少周以上。n n.停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少周以上。避孕药、噻嗪类利尿剂等至少周以上。n n.试验前天保证规律饮食，每天进食碳水化合试验前天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于克。物的量不少于克。n n.试验前一天的晚上点以后不应

17、再进食。试验前一天的晚上点以后不应再进食。n n方法：方法：n n试验前需空腹（禁食小时，可适量饮水），测空试验前需空腹（禁食小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。腹血浆葡萄糖。n n用无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为）溶于水中，分用无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为）溶于水中，分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后小时钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后小时静脉取血查血糖。静脉取血查血糖。n n如果空腹血糖如果空腹血糖，且服糖水后分钟血糖，且服糖水后分钟血糖者者可确诊为糖尿病。可确诊为糖尿病。糖尿病的筛查与确诊、糖尿病的筛查与发现渠道、糖尿病的筛查与发现渠道 （）机会性筛查（）机会性筛查 、就医：、就

18、医：、社区巡诊、社区巡诊（）高危人群筛查（）高危人群筛查:（）健康体检（）健康体检（）收集已确诊患者的信息（）收集已确诊患者的信息 糖尿病管理的五项基本措施n n糖尿病教育糖尿病教育n n饮食控制饮食控制n n运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗n n 、口服药物治疗、口服药物治疗n n 、胰岛素治疗、胰岛素治疗n n血糖监测血糖监测管理目的全面达标n n 控制高血糖控制高血糖n n 控制高血压控制高血压n n 尽可能使体重正常或接近正常尽可能使体重正常或接近正常n n 调整血脂调整血脂n n 心理状态良好心理状态良好n n 防止并发症的发生防止并发症的发生糖尿病管理的基本原则和目标控制血糖

19、，防止急性并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标近期目标远期目标远期目标n n糖尿病教育和管理(全科医生的职责）n n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。n n教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。糖尿病教育的形式l团队式团队式l 全科医师、社区护士、营养师、与糖尿全科医师、社区护士、营养师、与糖尿病相关的专业医师；病相关的专业医师；l逐步建立定期随访和评估系统；逐步建立定期随访和评估系统；l终身性关注，个体化指导。终身性关注，个体

20、化指导。糖尿病教育的内容l疾病的自然进程疾病的自然进程l糖尿病的症状糖尿病的症状l并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理l个体化治疗目标个体化治疗目标l个体化生活方式干预计划和措施个体化生活方式干预计划和措施l规律的饮食、运动计划规律的饮食、运动计划l紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理糖尿病教育的内容饮食、运食、运动与口服与口服药、胰、胰岛素治素治疗或其他或其他药物之物之间的相互作用；的相互作用；自我血糖自我血糖监测的意的意义和和应采取的相采取的相应措施措施发生生紧急情况急情况时如疾病、低血糖、如疾病、低血糖、应激和激和手手术时应如何如何应对；糖尿病糖尿病妇女受孕必

21、女受孕必须做到有做到有计划，并全程划，并全程监护。n n血糖监测n n糖化血红蛋白（）n n血糖自我监测n n空腹血糖n n餐后血糖n n多点血糖监测：一日次、一日次n n自我监测血糖的注意事项n n血糖（）控制目标n n 良好 一般 差n n空腹 n n非空腹 n n 糖尿病的管理：饮食治疗饮饮食食治治疗疗按按需需要要提提供供满满足足生生理理活活动动的的营营养养素素 总总热热量量控控制制根根据据病病情情配配给给各各种种营营养养物物质质 供供能能要要素素比比例例合合理理避避免免单单次次进进餐餐负负荷荷过过多多致致餐餐后后高高血血糖糖 少少吃吃多多餐餐注注意意降降糖糖药药和和饮饮食食的的相相互互

22、影影响响 尽尽可可能能定定时时定定量量慢慢性性病病终终身身治治疗疗需需要要良良好好的的饮饮食食习习惯惯 持持之之以以恒恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素水原原则则糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过碳水化合物：蛋白质：糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病患者的营养原则.总热量总热量总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）千卡千卡千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者 千卡千卡千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及

23、一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）千卡千卡千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）千卡以上千卡以上千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及适

24、度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的。肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的。肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的。肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的。饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原则.总热量分配：总热量分配：每天热量应以、三餐进食每天热量应以、三餐进食.限制饮酒限制饮酒 .不吃甜食或少吃甜食不吃甜食或少吃甜食.食盐食盐)()()()，应停药，应停药，应停药，应

25、停药 二甲双胍作用机制二甲双胍作用机制n n改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗 ；n n减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖而降低空腹血糖 ；n n不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。二甲双胍适用对象二甲双胍适用对象n n各型糖尿病，食欲较好者；各型糖尿病，食欲较好者；n n体重较重者；体重较重者；n n无乳酸增高之患者。无乳酸增高之患者。二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症n n型糖尿病型糖

26、尿病n n糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n肝肾功能异常肝肾功能异常n n心力衰竭和缺氧状态心力衰竭和缺氧状态n n妊娠期妇女妊娠期妇女n n酗酒者酗酒者n n酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸二甲双胍的副作用二甲双胍的副作用n n消化道反消化道反消化道反消化道反应应：食欲下降、：食欲下降、：食欲下降、：食欲下降、恶恶心、呕吐、腹泻等心、呕吐、腹泻等心、呕吐、腹泻等心、呕吐、腹泻等n n肝、肝、肝、肝、肾损肾损害：肝、害：肝、害：肝、害：肝、肾肾功能不全者，功能不全者，功能不全者，功能不全者，发发生率很低生率很低生率很低生率很低n n升高血乳酸水平升高血乳酸水

27、平升高血乳酸水平升高血乳酸水平糖苷酶抑制剂 n n主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的n n 一线治疗药物。一线治疗药物。n n可与其他降糖药物联合使用。可与其他降糖药物联合使用。n n无严重的不良反应无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。n n肠道炎症、肠梗阻者禁用。肠道炎症、肠梗阻者禁用。阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平)伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣)均为进餐时与第一口主食同时嚼服。均为进餐时与第一口主食同时嚼服。糖苷酶抑制剂适用对象n n各型糖尿病各型糖尿病n n餐后血糖较高者餐后血糖较高者n n经济条件较好

28、者经济条件较好者n n服用时注意：服用时注意：n n避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物，与其他药物合用注意低血糖。的药物，与其他药物合用注意低血糖。糖苷酶抑制剂的禁忌征n n妊娠妇女妊娠妇女n n岁以下青少年岁以下青少年n n慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻n n肝功能障碍肝功能障碍n n严重贫血，造血机能障碍严重贫血，造血机能障碍噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 n n促促进进胰胰岛岛素素介介导导的的葡葡萄萄糖糖利利用用,增增加加胰胰岛岛素素敏敏感感性性，降降低低血血糖糖，对对型型糖糖尿尿病病、及及有有代代谢

29、谢综综合合症症者者也也可可减轻胰岛素抵抗。减轻胰岛素抵抗。n n n n 罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）（）n n 吡格列酮吡格列酮(艾汀等艾汀等)（）噻唑烷二酮类药物作用机制噻唑烷二酮类药物作用机制n n增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性.降低机体胰岛素降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂n n增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，降

30、低血糖和血浆成，减少糖原分解和肝糖的输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对细胞的游离脂肪酸，减轻对细胞的“糖毒性糖毒性”和和“脂毒性脂毒性”作用。作用。n n降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低约，与其降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低约，与其他降血糖药合用，下降更多他降血糖药合用，下降更多n n降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用 噻唑烷二酮适用对象n n各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者n n胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者n n经济条件较好者经济条件较好

31、者噻唑烷二酮类副作用噻唑烷二酮类副作用n n副作用：副作用：n n体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显用时更加明显n n低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加n n近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险险噻唑烷二酮类注意事项噻唑烷二酮类注意事项n n体液潴留，心衰患者或潜在心衰禁用体液潴留，心衰患者或潜在心衰禁用n n活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限倍活动性肝病或转

32、氨酶增高超过正常上限倍n n的患者禁用本类药物的患者禁用本类药物n n缺血性心脏病者慎用或禁用缺血性心脏病者慎用或禁用胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症 型糖尿病型糖尿病 型糖尿病型糖尿病 口服药无效者口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病（胰腺切除各种继发性糖尿病（胰腺切除,肾上腺皮质激肾上腺皮质激素增多症素增多症,慢性钙化性胰腺炎等）慢性钙化性胰腺炎等）糖尿病病人接受胰岛素治疗者约占，以型糖尿病为多。2 2

33、型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病需要胰岛需要胰岛素治疗素治疗胰岛素在糖尿病患者中的应用胰岛素在糖尿病患者中的应用:大部分型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍，开始胰岛素治疗：治疗未达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后者，可以开始胰岛素治疗 何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 国际性国际性指南指南胰胰岛岛素素剂剂型型常规优泌林常规优泌林中效优泌林中效优泌林优泌林优泌林胰岛素补充治疗（糖尿病早期）胰岛素替

34、代治疗（糖尿病晚期）胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者补充治疗的方法：补充治疗的方法：补充治疗的方法：补充治疗的方法：睡前睡前睡前睡前中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物在型糖尿病治疗中使用在型糖尿病治疗中使用睡前睡前 中效胰岛素中效胰岛素能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖 中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（）用用药药后后的的小小时时，正正好好抵抵消消

35、在在之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗（黎黎明现象）明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（），易易于于自我监测血糖，避免出现低血糖自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗注意点胰岛素补充治疗注意点l l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l l一一般般睡睡前前注注射射（重重组组人人胰胰岛岛素素注注射射液液）使使控控制制在在 (个体化个体化)l l如如睡睡前前用用量量已已接接近近，血血糖糖控控制制仍仍不不满满意意，建建议议改改为为预混胰岛素两次注射预混胰岛素两次注射l l每日

36、每日 次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用促胰岛素分泌剂可考虑停用促胰岛素分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为 替代治疗替代治疗替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如增替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如增敏剂，敏剂，糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（）胰岛素替代治疗的注意点（）基础胰岛素（）：睡前剂量设定要个体化，基础胰岛素（）：睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：

37、餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 餐前追加剂量：基础铺垫好，餐前剂量不应餐前追加剂量：基础铺垫好，餐前剂量不应过大过大胰岛素替代治疗的注意点（）胰岛素替代治疗的注意点（）替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加及体重增加 胰岛素替代治疗的注意点（）胰岛素替代治疗的注意点（）在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下降，偶会出现在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下降，偶会出现在胰岛素治疗

38、初期，随着血糖迅速下降，偶会出现在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下降，偶会出现:颜面和四肢水肿，称为颜面和四肢水肿，称为颜面和四肢水肿，称为颜面和四肢水肿，称为“胰岛素性水肿胰岛素性水肿胰岛素性水肿胰岛素性水肿”，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关;视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗透压变化导致屈光改变所致状体渗透压变化导致屈光改变所致状体渗透压变化导致屈光改变所致状体渗透压

39、变化导致屈光改变所致;糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发生机制未明。生机制未明。生机制未明。生机制未明。上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解,一般不必特殊处理。一般不必特殊处理。一般不必特殊处理。一般不必特殊处理。胰岛素替代治疗的注意点（）胰岛素替代治疗的注意点（）胰岛素治疗主要的不良反应：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应低血糖反应过敏反应过敏反应免疫

40、学胰岛素抵抗免疫学胰岛素抵抗注射部位脂肪营养不良等注射部位脂肪营养不良等每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案 最常见的胰岛素治疗方案之一最常见的胰岛素治疗方案之一 型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖 型糖尿病很少发生这种现象型糖尿病很少发生这种现象上午下午夜间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前每天四次胰岛素方案每天四次胰岛素方案早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 上午上午 下午下午 夜间夜间每天五次胰岛素方案每天五次胰岛素方案联联 合合 用用 药药 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素当单

41、独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制糖苷酶抑制糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用；剂等口服降糖药可联合使用；剂等口服降糖药可联合使用；剂等口服降糖药可联合使用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物联合

42、使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效；作用并提高疗效；作用并提高疗效；作用并提高疗效；同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类磺脲类,格列奈类格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物 胰岛素胰岛素 药物的联合应用药物的联合应用n n磺脲类双胍类磺脲类双胍类n n磺脲类拜糖平磺脲类拜糖平n n磺脲类双胍类拜糖平磺脲类双胍类拜糖平n n磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类胰岛素增敏剂n n磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n n

43、二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂n n胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素与口服降糖药的联用n n 胰岛素双胍类胰岛素双胍类n n 胰岛素拜糖平胰岛素拜糖平n n 口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用n n多种方案多种方案n n睡前加次胰岛素睡前加次胰岛素n n一日次胰岛素一日次胰岛素n n早餐前次胰岛素早餐前次胰岛素n n磺脲类加胰岛素磺脲类加胰岛素n n双胍类加胰岛素双胍类加胰岛素n n拜糖平加胰岛素拜糖平加胰岛素n n增敏剂加胰岛素增敏剂加胰岛素超重、肥胖患者治疗方案超重、肥胖患者治疗方案饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重二甲双胍二甲双胍三个月血糖未达标三个月血糖

44、未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标正常体重患者治疗方案正常体重患者治疗方案饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重口服药中的一种或多种口服药中的一种或多种加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测n n必要性：必要性：必要性：必要性：.提高治疗安全性和有效性的必要措施.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式.应记录血液和或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：血糖的自我监测，尿糖的自

45、我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。新诊断的型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类新诊断的型糖尿病治疗流程新诊断的型糖尿病治疗流程以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日次）间的联合多次胰岛素特殊情况的处理()妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 n n妊娠期间血糖控制

46、目标为：妊娠期间血糖控制目标为：n n 空腹空腹n n 餐后餐后n n 糖化血红蛋白在正常值的上限以内糖化血红蛋白在正常值的上限以内n n 避免低血糖的发生避免低血糖的发生n n 尤其在妊娠的前个月尤其在妊娠的前个月n n空腹血糖空腹血糖，餐后血糖，餐后血糖，予胰岛素治疗，禁用口，予胰岛素治疗，禁用口服降糖药物。服降糖药物。n n分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。血糖监测和药物剂量调整。特殊情况的处理()老年糖尿病(岁以上)n n治疗目标控制髙血糖n n避免低血糖n n建议空腹血糖n n餐后小时血糖n n由于老年人的药代

47、动力学的改变、肾脏功能的改由于老年人的药代动力学的改变、肾脏功能的改变，选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖变，选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生；发生；n n对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。磺酰脲类药物慎用。低血糖低血糖n n非糖尿病的患者，血糖非糖尿病的患者，血糖 n n糖尿病患者，血糖糖尿病患者，血糖n n反应性低血糖：有的患者进食后胰岛素分泌高反应性低血糖：有的患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后小时血浆胰岛素水平不适当地峰延

48、迟，餐后小时血浆胰岛素水平不适当地升高，引起低血糖，这种反应性低血糖可成为升高，引起低血糖，这种反应性低血糖可成为这些患者的糖尿病的首发表现。这些患者的糖尿病的首发表现。n n 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他

49、非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。先兆症状的低血糖昏迷。低血糖的其它诱因低血糖的其它诱因n n胰岛素或胰岛素促分泌剂增加剂量过快胰岛素或胰岛素促分泌剂增加剂量过快过多；过多；n n未按时进食，或进食过少；未按时进食，或进食过少；n n运动量增加；运动量增加；n n酒精摄入，尤其是空腹饮酒。酒精摄入，尤其是空腹饮酒。低血糖的表现低血糖的表现低血糖的处理低血糖的处理n n意识清楚者：口服克糖类食品意识清楚者：口服克糖类食品(葡萄糖为佳葡萄糖为佳)n

50、n意识障碍者：给予葡萄糖液静推，或胰高血糖素意识障碍者：给予葡萄糖液静推，或胰高血糖素肌注肌注n n每分钟监测血糖次每分钟监测血糖次低血糖的预防低血糖的预防n n规律每日的进食量和进食时间；规律每日的进食量和进食时间；n n保持适当的运动量，注意能量的补充；保持适当的运动量，注意能量的补充；n n学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。n n选择低血糖反应发生率低的药物。选择低血糖反应发生率低的药物。低血糖的预防n n开始治疗时，降糖药应小剂量开始，并逐渐加开始治疗时，降糖药应小剂量开始，并逐渐加量；量；n n患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量