第八版-外科学-食管疾病课件.ppt

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1、二十七章、食管疾病2019/11/11.Contents食管癌食管癌 412腐腐蚀性食管灼性食管灼伤 3食管良性食管良性肿瘤瘤 45贲门失弛失弛缓症症 食管憩室食管憩室 1/4/20232.一、食管癌一、食管癌 2019/11/13.发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人1.概论1/4/20234.男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌（1 1）食管癌）食管癌发病率病率2.流行病学1/4/20235.（2）食管癌高发区国外国外:亚亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、

2、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民国内国内:江江苏苏、山西、河北、福建、山西、河北、福建、陕陕西、安徽、西、安徽、湖北、山湖北、山东东、广、广东东 河南居全国之最河南居全国之最2.流行病学1/4/20236.国外国外国外国外:亚亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民2.流行病学1/4/20237.林林林林县县国内国内国内国内:河南居全国之最河南居全国之

3、最河南居全国之最河南居全国之最 江江江江苏苏、山西、河北、山西、河北、山西、河北、山西、河北、福建、福建、福建、福建、陕陕西、安徽、西、安徽、西、安徽、西、安徽、湖北、山湖北、山湖北、山湖北、山东东、广、广、广、广东东 2.流行病学1/4/20238.3.病因1 1）化学病因：）化学病因：亚亚硝胺硝胺类类如如亚亚硝酸硝酸盐盐,亚亚硝胺等硝胺等2)2)生物性病因：真菌、黄曲霉菌毒素等生物性病因：真菌、黄曲霉菌毒素等3 3）微量元素缺乏：）微量元素缺乏：钼钼、铁铁、锌锌等等4 4）维维生素生素类类缺乏：缺乏：Vit AVit A、B B2 2、C C等等5)5)不良不良饮饮食食习惯习惯：烟、酒、：

4、烟、酒、热热食食热饮热饮等等6)6)遗传遗传易感因素易感因素1/4/20239.临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸廓入口 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。腹段：食管裂口至贲门（1）食管的分段及长度3.病理1/4/202310.3.病理1/4/202311.25cm25cm25cm25cm颈颈 段段段段胸胸胸胸 段段段段上上上上段段段段中中中中段段段段下下下下段段段段腹段腹段腹段腹段3.病理1/4/202312.（2）

5、好发部位及发病率3.病理1/4/202313.（3）病理类型 鳞癌（多见）腺癌（少见）3.病理1/4/202314.（1）髓质型 管壁明管壁明管壁明管壁明显显增厚并向腔增厚并向腔增厚并向腔增厚并向腔内外内外内外内外扩扩展，使癌瘤上展，使癌瘤上展，使癌瘤上展，使癌瘤上下端下端下端下端边缘边缘呈坡状隆起。呈坡状隆起。呈坡状隆起。呈坡状隆起。多数累及食管周径的多数累及食管周径的多数累及食管周径的多数累及食管周径的全部或全部或全部或全部或绝绝大部分。切大部分。切大部分。切大部分。切面面面面为为灰白色，灰白色，灰白色，灰白色，为为致密致密致密致密的的的的实实体体体体肿块肿块4.病理形态1/4/20231

6、5.（2）蕈伞型 卵园形扁平卵园形扁平卵园形扁平卵园形扁平肿块肿块，向，向，向，向腔内呈蘑菇腔内呈蘑菇腔内呈蘑菇腔内呈蘑菇样样突起。突起。突起。突起。边缘边缘与其周与其周与其周与其周围围的粘膜的粘膜的粘膜的粘膜境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面多有浅表多有浅表多有浅表多有浅表溃疡溃疡，其底，其底，其底，其底部凹凸不平部凹凸不平部凹凸不平部凹凸不平4.病理形态1/4/202316.（3）溃疡型 瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深陷而陷而陷而陷而边缘边缘清楚的清楚的清楚的清楚的溃溃疡疡，溃疡溃疡大小外形大小外形大小外形大小外形不一

7、，深入肌不一，深入肌不一，深入肌不一，深入肌层层，阻塞程度阻塞程度阻塞程度阻塞程度较轻较轻4.病理形态1/4/202317.（4）缩窄型 瘤体形成明瘤体形成明瘤体形成明瘤体形成明显显的的的的环环形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管全部周径，全部周径，全部周径，全部周径，较较早出早出早出早出现现阻塞。阻塞。阻塞。阻塞。4.病理形态1/4/202318.（5）扩散和散和转移移1 1 1 1）直接）直接）直接）直接扩扩散：最先向粘膜下散：最先向粘膜下散：最先向粘膜下散：最先向粘膜下层扩层扩散散散散2 2 2 2）淋巴淋巴淋巴淋巴转转移移移移(主要主要主要主要)颈颈段：喉后

8、、段：喉后、段：喉后、段：喉后、颈颈深和深和深和深和锁锁骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴结结 胸胸胸胸顶纵顶纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结胸段：食管旁淋巴胸段：食管旁淋巴胸段：食管旁淋巴胸段：食管旁淋巴结结 气管、支气管、肺气管、支气管、肺气管、支气管、肺气管、支气管、肺门门 贲门贲门周周周周围围的膈下、胃的膈下、胃的膈下、胃的膈下、胃3 3 3 3）血行）血行）血行）血行转转移：移：移：移：发发生晚生晚生晚生晚4.病理形态1/4/202319.（6）病理分期病理分期(1）国内临床病理分期：分期 长度 范 围 转移早期 0 0 不规定 限于粘膜（原位癌）（）I 5cm 侵及肌层全层或外侵 局淋

9、（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）4.病理形态1/4/202320.(7)国国际TNM分期分期（国（国际抗癌抗癌联盟，盟，UICC，2009版版）原原发肿瘤瘤（Primary Tumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）1/4/202321.区域淋巴

10、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 1/4/202322.远处转移（移（Distant Metastasis，M）M0：无远方转移；M1：有远方转移。1/4/202323.肿瘤分化程度（瘤分化程度（Histologic Grade，G）Gx：分化程度不能确定-按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌-按G3分期。1/4/202324.Tumor sta

11、ges分期分期TNMG部位部位*0is(HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any2-3001，X下段，下段，XIIA2-3001，X中、上段中、上段2-3002-3下段，下段，XIIB2-3002-3中、上段中、上段1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny310AnyAny4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny4bAny0AnyAnyAny30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。1/4/202325.Tumor sta

12、ges分期分期TNMG0is(HGD)001，XIA1001-2，XIB10032001-2，XIIA2003IIB300Any1-210AnyIIIA1-220Any310Any4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any4bAny0AnyAny30AnyIVAnyAny1Any腺癌1/4/202326.1/4/202327.（1）早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.胸骨后针刺样疼痛、隐痛症状时重时轻4.病理形态1/4/202328.（2）进展期表现1.进行性吞咽困行性吞咽困难（典型症状）（典型症状）2.常吐粘液常吐粘液样痰痰3.逐逐渐消瘦、脱水、无力消瘦、脱水、

13、无力1/4/202329.（3）晚期表现1.侵犯外周：持侵犯外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、胸痛或背痛、气管瘘、呛咳咳2.神神经受累：声音嘶受累：声音嘶哑、Horner综合征合征3.恶病病质：消瘦、：消瘦、贫血、低蛋白血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷移：黄疸、腹水、昏迷1/4/202330.1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查5.诊断1/4/202331.（1）早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断1/4/202332.正常食管吞钡影像1/4/202333.3.小的充盈缺损4.小的龛影（1）早期X线表现1/4

14、/202334.明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。（1）中、晚期X线表现1/4/202335.食管癌影像1/4/202336.（2）内窥镜检查目的：目的：目的：目的：了解有无粘膜了解有无粘膜了解有无粘膜了解有无粘膜红肿红肿、糜、糜、糜、糜烂烂、隆起、凹陷、斑、隆起、凹陷、斑、隆起、凹陷、斑、隆起、凹陷、斑块块及新生物及新生物及新生物及新生物特点：特点：特点：特点：a.a.直直直直观观 b.b.可以活可以活可以活可以活检检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高1/4/202337.（3）食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝1/4/202338.癌变组织

15、正常组织3Lugol碘溶液（3）食管镜下染色检查1/4/202339.（4）食管拉网特点：a.简便（可用于普查b.早期癌阳性率90%c.分段拉网1/4/202340.早期(无吞咽困难者)1.食管炎食管炎2.食管憩室食管憩室3.食管静脉曲食管静脉曲张6.鉴别诊断1/4/202341.进展期(有吞咽困难者)贲门失弛失弛缓症症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性食管良性肿瘤瘤1/4/202342.食管静脉曲张图像1/4/202343.对高高发区人群中采取宣教和区人群中采取宣教和应用食管用食管细胞学胞学诊断方法开展普断方法开展普查，以求早期，以求早期发现、早期治、早期治疗，提高治愈率。提高治愈率。7.预防

16、及措施1/4/202344.1.1.病因学病因学预防：改良引水、改防：改良引水、改变不良不良习惯。2.2.发病学病学预防：防：积极治极治疗食管上皮增生、食管上皮增生、处理癌前病理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。，如食管炎、息肉、憩室。3.3.在高在高发区人群作普区人群作普查、筛选。7.预防及措施1/4/202345.氩离子束凝固离子束凝固术（APCAPC）或内）或内镜下粘下粘膜切除膜切除术(EMR)(EMR)手手术治治疗 Operative therapOperative therap放射治放射治疗 RadiotherapyRadiotherapy化学治化学治疗 ChemotherapyChe

17、motherapy 放化放化疗联合治合治疗8.治疗1/4/202346.（1）早期治疗 早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下粘膜切除术(EMR)1/4/202347.（2）手术治疗适适应证（1）I、II期和部分III期食管癌（2）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受（3）全身情况良好，有较好的心肺功能储备（4）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先放疗，后手术。1/4/202348.手手术禁忌禁忌证 (1)IV期及部分 III期食管癌（侵犯主动脉及气管）(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术（2）手术治疗1/4/202349.手手术径路

18、径路 常用左胸切口常用左胸切口（2）手术治疗1/4/202350.中段切除有时候用右胸切口手手术径路径路（2）手术治疗1/4/202351.胸腹联合切口 颈胸腹三切口（2）手术治疗1/4/202352.切除原切除原则(1)肿瘤完全切除和淋巴瘤完全切除和淋巴结清清扫(2)长度度应距癌瘤上、下距癌瘤上、下58cm以上以上(3)淋巴淋巴结清清扫范范围包括包括肿瘤周瘤周围纤维组织和和颈部、胸部、胸顶上上纵隔、食管旁和隆突周隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃小弯、胃左胃左动脉及腹主脉及腹主动脉周脉周围等淋巴等淋巴结（2）手术治疗1/4/202353.吻合部位吻合部位 颈 部部中段或上段中段或上段主主动脉弓

19、上脉弓上下下 段段（2）手术治疗1/4/202354.胃胃代代食食管管 结肠代代食食管管（2）手术治疗1/4/202355.术后并后并发症症（1）吻合口瘘）吻合口瘘 （2）吻合口狭窄）吻合口狭窄（2）手术治疗1/4/202356.经食管裂孔食管裂孔钝性剥除食管癌性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并并发喉返神喉返神经麻痹和食管床大出血麻痹和食管床大出血可用可用电视胸腔胸腔镜替代替代（2）手术治疗1/4/202357.对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。（2）手术治疗1/4/20235

20、8.1.1.放射和手放射和手术综合治合治疗（1 1）术前前辅助：提高手助：提高手术切除率切除率 术前前2 23 3周放周放疗（2 2）术后后辅助：助：术中切除不中切除不彻底者底者 术后后3 36 6周开始周开始（3）放射治疗1/4/202359.2.2.单纯放射放射疗法法（1 1）多用于）多用于颈段、胸上段食管癌段、胸上段食管癌（2 2）也可用于有手）也可用于有手术禁忌禁忌证，但全身情，但全身情况可以耐受放况可以耐受放疗者者（3）放射治疗1/4/202360.姑息性化姑息性化疗新新辅助化助化疗（术前）前）辅助化助化疗（术后）后）（4）化学治疗1/4/202361.局部晚期食管癌建局部晚期食管癌

21、建议使用使用（5）放化疗联合1/4/202362.二、食管良性二、食管良性肿肿瘤瘤 2019/11/163.较为少见腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）1.分类1/4/202364.2.症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血1/4/202365.粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常3.食管平滑肌瘤（最常见）1/4/202366.主要取决于肿瘤的解剖位置

22、和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术4.治疗1/4/202367.三、腐三、腐三、腐三、腐蚀蚀性食管灼性食管灼性食管灼性食管灼伤伤 2019/11/168.多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者1.病因1/4/202369.吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。2.病理

23、1/4/202370.度粘膜充血水肿，78天痊愈。度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。3.病理程度1/4/202371.第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻 症状。第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻，管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重，可持续数周至数月。4.病理过程1/4/202372.1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。5.临床表现1/4/202373.1.早期诊断依据病史、临床表现和体2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明确

24、狭窄6.诊断1/4/202374.1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜（4）积极处理并发症（5）防止食管狭窄7.治疗1/4/202375.2.扩张疗法（1）伤后23周进行（2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张7.治疗1/4/202376.3.手术疗法（1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（2）替代物有胃、结肠和空肠（3）将狭窄段食管旷置或切除7.治疗1/4/202377.四、四、四、四、贲门贲门失弛失弛失弛失弛缓缓症症症症2019/11/178.吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050

25、岁，女性稍多1.概念1/4/202379.食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂 2.病因和病理1/4/202380.主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。3.临床表现1/4/202381.食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。4.诊断1/4/202382.影像学表现1/4/202383.1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 5.治疗1/4/202384.2.手术疗法 Heller手术抗反流手术5.治疗1/4/2023

26、85.五、食管憩室五、食管憩室五、食管憩室五、食管憩室 2019/11/186.牵引型和膨出型牵引型引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。膨出型膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室）。概念概念1/4/202387.1.病因和病理病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。一、咽食管憩室一、咽食管憩室1/4/202388.2.2.临床表床表现早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，

27、食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。1/4/202389.3.诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。1/4/202390.4.治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。91.1.病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。二、食管中段憩室二、食管中段憩室1/4/202392.2.2.临床表床表现常无症状若发生

28、炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。1/4/202393.3.3.诊断断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。1/4/202394.4.4.治治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。95.三、膈上憩室1.病因和病理病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。1/4/202396.2.2.临床表床表现主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流1/4/202397.3.3.诊断断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。1/4/202398.4.4.治治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。99.