糖皮质激素使用课件.ppt

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1、肾上腺皮质激素类药物ADRENOCORTICOSTEROIDS肾上腺皮质激素主要包括肾上腺皮质激素主要包括盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性激素性激素它们分别在球状带、束状带及网状带中合成。它们分别在球状带、束状带及网状带中合成。肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类被膜被膜皮质皮质髓质髓质 球状带球状带束状带束状带髓髓质质 被膜被膜网状带网状带皮质皮质肾上腺肾上腺被膜被膜球状带球状带束状带束状带网状带网状带皮质皮质髓质髓质肾肾上上腺腺实实质质示示意意图图 调节机体的主要物质代谢调节机体的主要物质代谢 调控机体器官的发育和功能调控机体器官的发育和功能 参与机体的应激反应，维持机体内环境的

2、平衡参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛的生理作用：广泛的生理作用：糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS)体内体内GCSGCS的合成和分泌受的合成和分泌受HPAHPA轴的调节轴的调节下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴(HPA(HPA轴轴)下丘脑下丘脑促皮质素释放激素促皮质素释放激素CRH腺垂体腺垂体促皮质素促皮质素ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质皮质激素皮质激素+下丘脑下丘脑室旁核室旁核垂体柄垂体柄神经纤维神经纤维神经垂体神经垂体视上核神经视上核神经内分泌细胞内分

3、泌细胞垂体门脉垂体门脉腺垂体腺垂体腺细胞腺细胞静脉窦静脉窦下丘脑与垂体下丘脑与垂体呈脉冲式分泌，有昼夜节律性呈脉冲式分泌，有昼夜节律性清晨清晨8 8时左右时左右450nmol/L450nmol/L分泌高峰（反馈抑制）分泌高峰（反馈抑制）下午下午4 4时时110nmol/L110nmol/L午夜午夜0 0时前后为低谷时前后为低谷(反馈性促进下丘脑反馈性促进下丘脑-垂体激素分泌，继而引起垂体激素分泌，继而引起GCSGCS新的分泌高峰）新的分泌高峰）GCSGCS分泌的昼夜节律性分泌的昼夜节律性(生理情况生理情况)了解其节律性对制订了解其节律性对制订GCSGCS的给药方案有指导意义的给药方案有指导意义

4、 GCSv临床上使用频率最高的药物之一：临床上使用频率最高的药物之一：抗生素、激抗生素、激抗生素、激抗生素、激素和维生素。素和维生素。素和维生素。素和维生素。v具有广泛而强烈的生理和药理作用：具有广泛而强烈的生理和药理作用：v功过参半：功过参半：功：功：功：功：挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命过：过：过：过：各种副作用造成不少问题各种副作用造成不少问题各种副作用造成不少问题各种副作用造成不少问题v滥用现象十分普遍，合理应用非常必要滥用现象十分普遍，合理应用非常必要r分分 类类v按来源：按来源：按来源：按来源：天天天天然：然：然：然：可的松，氢化可

5、的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松人工合成：人工合成：人工合成：人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等v按作用时间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：短短短短 效：效：效：效：可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松中中中中 效：效：效：效：泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼

6、尼松龙，曲安西龙长长长长 效：效：效：效：地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021GCS基本结构基本结构CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021C3的酮基、的酮基、C20的羰的羰基、基、C 45的双键是的双键是保持生理功能所必保持生理功能所必须须CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021CH2OHoC OOHABCD1234567891011121913141817

7、16152021OH&OGCS的的C17有羟基、有羟基、C11上有酮基或羟基上有酮基或羟基C11是酮基的为前体药是酮基的为前体药GCS构效关系构效关系O11CH2OHoC O17OHOH11可的松可的松可的松可的松(cortisone)(cortisone)氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)(hydrocortisone)糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC O17OH糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC OOOH12CH2OHoC OOHOH泼尼松泼尼松(prednisone)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone)12CH2OH

8、oC ORABCD123456789101112191314181716152021CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021C1-2为双键，抗炎及糖代作用增强为双键，抗炎及糖代作用增强C9引入引入F、C6引入引入-CH3、C16引入引入-CH3或或OH，使抗炎更强，水盐代，使抗炎更强，水盐代谢更弱谢更弱CH2OHoC ORF F123456789101112191314181716152021CHCH3 3&OH&OHCH3CH3糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物O11CH2OHoC O17OHCH2OHoC OOOH12泼尼松泼尼松(pre

9、dnisone)可的松可的松(cortisone)糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC OOHF16OH曲安西龙曲安西龙(triamcinolone)9OH地塞米松地塞米松(dexamethasone)CH2OHoC OOHF16OH9CH3糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对代谢的作用对代谢的作用糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢促进糖异生促进糖异生促进糖异生促进糖异生 减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少血糖增高血糖增高血糖增高血糖增高蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢分解增加分解增加分解增

10、加分解增加 抑制合成抑制合成抑制合成抑制合成造成负氮平衡造成负氮平衡造成负氮平衡造成负氮平衡皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄 淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩 生长减慢生长减慢生长减慢生长减慢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢促进脂肪分解促进脂肪分解促进脂肪分解促进脂肪分解四肢分解重新四肢分解重新四肢分解重新四肢分解重新分布于躯干分布于躯干分布于躯干分布于躯干游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖 水盐代谢水盐代谢水盐代谢水盐代谢 弱盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱盐

11、皮质激素作用弱盐皮质激素作用抗抗抗抗VitDVitDVitDVitD的作用，减的作用，减的作用，减的作用，减少钙的吸收少钙的吸收少钙的吸收少钙的吸收潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾 排排排排钙磷钙磷钙磷钙磷骨质脱钙骨质脱钙骨质脱钙骨质脱钙糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对代谢的作用对代谢的作用糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对其他功能系统的作用对其他功能系统的作用血液造血系统血液造血系统血液造血系统血液造血系统骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强 边缘边缘边缘边缘粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环 淋淋淋淋巴细胞蛋白质合

12、成减少巴细胞蛋白质合成减少巴细胞蛋白质合成减少巴细胞蛋白质合成减少红细胞红细胞红细胞红细胞 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞血小板增多血小板增多血小板增多血小板增多 淋淋淋淋巴细胞减少巴细胞减少巴细胞减少巴细胞减少 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高 消化系统消化系统消化系统消化系统胃酸胃酸胃酸胃酸 胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加 糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）GCS作用广泛而复杂，且随剂量不同而异作用广泛而复杂，且随剂量不同而异生理情况下所分泌的生理情况下所分泌的GCS主要影响物质代主要影响物质代谢的过程谢的过

13、程超生理剂量的超生理剂量的GCS则有抗炎、免疫抑制、则有抗炎、免疫抑制、抗休克、抗毒、血液系统作用等药理作用抗休克、抗毒、血液系统作用等药理作用简称简称“四抗一血四抗一血”影响基因表达影响基因表达 （基因效应）（基因效应）通过胞内受体介导通过胞内受体介导 影响细胞内大约影响细胞内大约101020%20%基因的表达基因的表达 方向：上调方向：上调/下调下调糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）作用机制）作用机制糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（GR）示意图）示意图ZnZn配体结合区配体结合区DNA结合区结合区Tau1区区HSP90等结合区等结合区NC锌指锌指ZnZn2+2+ZnZn2+2+CBGCBG：

14、皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素转转转转运运运运球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白；S S：糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素；R R：糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素受受受受体体体体；R*R*：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；HSPHSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；：热休克蛋白；：热休克蛋白；IPIP：免疫亲和素：免疫亲和素：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIP SIPHSP70HSP90R*R*激素激素-受体受体二聚体（激活）二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNA聚合酶等）聚合酶等）pre-mRNAmR

15、NA生物效应生物效应功能蛋白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSIPSS SSSSS糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）基本作用模式）基本作用模式 GCS+GR(胞质中胞质中)复合体复合体胞核胞核改变功能蛋白合成改变功能蛋白合成效应效应糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）作用机制）作用机制核移位（核移位（nucleartranslocation）GR与与GCS结合结合GR构型改变构型改变GR活化后活化后穿过核膜进入胞核穿过核膜进入胞核基因效应：基因效应：糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）的允许作用）的允许作用允许作用（允许作用（permissiveaction）G

16、CS对有些组织细胞无直接效应，但可给其他对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。如如GCS可增强儿茶酚胺、可增强儿茶酚胺、AT的血管收缩作的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。用和胰高血糖素的血糖升高作用。GCS增加肾上腺素受体的表达增加肾上腺素受体的表达GCS药理作用药理作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用：抗炎作用：抗炎作用：抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。1)1)1)1)早

17、期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)2)2)2)后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维C C C C增生，延缓肉芽增生，延缓肉芽增生，延缓肉芽增生，延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。组织的形成，减轻后遗症。组织的形成，减轻后遗症。组织的形成，减轻后遗症。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功

18、能。直接抑制成纤维直接抑制成纤维细胞细胞DNA合成合成后期后期:肉芽组织形成肉芽组织形成粘连瘢痕形成粘连瘢痕形成后后遗症遗症抑制转录抑制转录细胞因子细胞因子IL-1IL-6,8TNF-早期早期:炎性细胞浸润炎性细胞浸润减轻水肿渗出减轻水肿渗出毛细血管扩张毛细血管扩张脂皮素脂皮素PLA2炎性介质炎性介质LT,PG,PAFNOSNOGCS药理作用药理作用抗炎作用抗炎作用GCS药理作用药理作用抗炎作用机制抗炎作用机制对炎症相关基因转录的调节对炎症相关基因转录的调节抑制炎症细胞功能抑制炎症细胞功能 抑制炎症介质合成和释放抑制炎症介质合成和释放抑制炎症效应抑制炎症效应 GCS致炎因子的表达致炎因子的表达

19、抗炎因子的表达抗炎因子的表达+抗炎作用抗炎作用GCS药理作用药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用感应期感应期巨噬细胞巨噬细胞识别处理识别处理抗原形成抗原形成抗原抗原-抗体抗体复合物复合物效应期效应期体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫GCS增殖分化期增殖分化期B细胞细胞T细胞细胞免疫免疫母细胞母细胞浆细胞浆细胞致敏小淋致敏小淋巴细胞巴细胞THTS免疫免疫母细胞母细胞-+GCS药理作用药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫

20、疫；大剂量干扰体液免疫疫；大剂量干扰体液免疫疫；大剂量干扰体液免疫作用特点：作用特点：作用特点：作用特点：1.1.抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原2.2.抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B B B B细胞转化细胞转化细胞转化细胞转化为浆细胞为浆细胞为浆细胞为浆细胞3.3.破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋

21、巴细胞移行至血管外、血液中行至血管外、血液中行至血管外、血液中行至血管外、血液中LCLCLCLCGCS药理作用药理作用抗毒作用抗毒作用迅速缓和机体对内毒素的反应迅速缓和机体对内毒素的反应缓解毒血症缓解毒血症+退热退热1、稳定溶酶体膜，减少内致热原释放、稳定溶酶体膜，减少内致热原释放2、降低体温调节中枢对致热原的反应、降低体温调节中枢对致热原的反应3、提高机体对细菌内毒素的耐受力、提高机体对细菌内毒素的耐受力 GCS药理作用药理作用抗休克作用抗休克作用心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌

22、收缩力稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)(MDF)(MDF)形成形成形成形成 使痉挛血管扩张使痉挛血管扩张使痉挛血管扩张使痉挛血管扩张,改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环主要用于感染中毒性休克主要用于感染中毒性休克GCS其它药理作用其它药理作用血液造血系统血液造血系统血液造血系统血液造血系统 刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能,红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血

23、小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高,可至欣快、可至欣快、可至欣快、可至欣快、激动和失眠等激动和失眠等激动和失眠等激动和失眠等偶诱发精神失常偶诱发精神失常偶诱发精神失常偶诱发精神失常.大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、AT AT AT

24、 AT等的反应等的反应等的反应等的反应盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压,血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化消化系统消化系统消化系统消化系统胃酸胃酸胃酸胃酸 胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加,大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡GCS其它药理作用其它药理作用骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞

25、功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨生长。肌肉萎缩生长。肌肉萎缩生长。肌肉萎缩生长。肌肉萎缩生长发育生长发育生长发育生长发育GCSGCSGCSGCS多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓GCS体内过程体内过程口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松80%80%与与与与CBGCBG结合，结合，结合，结

26、合，10%10%与白蛋与白蛋与白蛋与白蛋白结合白结合白结合白结合,10%,10%为游离型为游离型为游离型为游离型.在肝分布较多在肝分布较多在肝分布较多在肝分布较多羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合,经肾排泄经肾排泄吸吸收收分分布布排排泄泄生物转化生物转化肝内代谢。肝内代谢。C4-5双键还原失活，双键还原失活，C3酮基由羟基取代酮基由羟基取代GCS体内过程体内过程注：肝脏疾病时，不宜用可的松、泼尼松注：肝脏疾病时，不宜用可的松、泼尼松加加量量妊娠妊娠雌激素治疗雌激素治疗CBG合成合成游离型药物游离型药物甲亢甲亢肝灭活加速肝灭活加速半衰期缩短半衰期缩短与肝微粒体酶诱导剂合用与肝微

27、粒体酶诱导剂合用肝灭活加速肝灭活加速肝病肝病CBG合成合成游离型药物游离型药物肾病肾病排泄减慢排泄减慢半衰期延长半衰期延长减减量量药药物物水盐代谢水盐代谢糖代谢糖代谢抗炎作用抗炎作用作用时间作用时间(h)抗炎等效剂量抗炎等效剂量(mg)氢化可的松氢化可的松1.01.01.081220.0可可的的松松0.80.80.881225.0泼泼尼尼松松0.63.53.512365.0泼尼松龙泼尼松龙0.64.04.012365.0甲泼尼龙甲泼尼龙0.55.05.012364.0曲安西龙曲安西龙05.05.012364.0地塞米松地塞米松0.130.030.036540.75倍他米松倍他米松0.13535

28、.036540.60r 了解各种糖皮质激素类药物的特点了解各种糖皮质激素类药物的特点表表1.常用糖皮质激素类药物的特点常用糖皮质激素类药物的特点GCS临床应用临床应用替代疗法替代疗法严重急性感染严重急性感染防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症自身免疫性疾病自身免疫性疾病器官移植排斥反应器官移植排斥反应过敏性疾病过敏性疾病休克休克血液病血液病局部应用局部应用严格掌握给药剂量、方法和疗程严格掌握给药剂量、方法和疗程v常用疗法常用疗法全身给药全身给药大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法小剂量替代疗法小剂量替代疗法局部外用局部外用大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法适用范围：适用范

29、围：适用范围：适用范围：急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如过敏性休克、急性移植排异反应等急症过敏性休克、急性移植排异反应等急症过敏性休克、急性移植排异反应等急症过敏性休克、急性移植排异反应等急症 常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松途径：途径：静脉给药静脉给药剂量：剂量：每日数百以至每日数百以至1000mg疗程：疗程：35天天给药方法：给药方法：一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法适用范围：适用范围：自身免疫性疾病、白血病自身免疫性疾病、白血病给药方法：给药方法：常用药物：常用药物：泼

30、尼松泼尼松（不宜用长效药物）（不宜用长效药物）途径：途径：口服给药口服给药剂量：剂量：每次每次1030mg,tid，获得临床疗效后逐渐减量；获得临床疗效后逐渐减量；最小维持量应稍高于生理分泌量；最小维持量应稍高于生理分泌量；维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法疗程：疗程：视病情而定视病情而定(数月数月数年数年)一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法采用短效的可的松或氢化可的松，一日采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次清晨量一次清晨(7-8时时)服用。与内源性

31、分泌服用。与内源性分泌昼夜节律重合，昼夜节律重合，对内源性分泌功能的抑对内源性分泌功能的抑制作用。减少皮质分泌功能抑制的不良制作用。减少皮质分泌功能抑制的不良反应反应每日晨给药法每日晨给药法隔日晨给药法（隔日疗法）隔日晨给药法（隔日疗法）每每2 2日的剂量隔日清晨日的剂量隔日清晨1 1次给予次给予采用中效类的泼尼松或泼尼松龙采用中效类的泼尼松或泼尼松龙不用长效的激素，以免引起对不用长效的激素，以免引起对HPAHPA轴的抑制轴的抑制小剂量替代疗法小剂量替代疗法适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿肾上腺皮质功能不全（包

32、括肾上腺危象、阿肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 途径途径途径途径：口服给药口服给药口服给药口服给药发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约300400mg/d300400mg/d 剂量：剂量：剂量：剂量：每日

33、氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松2030mg2030mg 疗程：疗程：疗程：疗程：视病情而定视病情而定视病情而定视病情而定(数月数月数月数月 数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）给药方法：给药方法：给药方法：给药方法：糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结临床应用临床应用用法与疗程用法与疗程皮质功能减退皮质功能减退肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象严重感染或炎症后遗症严重感染或炎症后遗症休克休克自身免疫性疾病自身免疫性疾病严重过敏性疾病严重过敏性疾病排异反应排异反应血液疾病血液疾病局部炎症局部炎

34、症小剂量替代疗法小剂量替代疗法应激替代疗法应激替代疗法大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法3-5天见天见效停药效停药一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法(隔日疗法隔日疗法)一般剂量一般剂量,产生疗效产生疗效后逐渐减量后逐渐减量,缓慢停药缓慢停药数月数月-数年数年外用外用r GCS不良反应不良反应v生理剂量替代治疗时无明显不良反应生理剂量替代治疗时无明显不良反应v不良反应多发生在应用不良反应多发生在应用药理剂量药理剂量时时v与疗程、剂量等密切相关。与疗程、剂量等密切相关。长期大量应用长期大量应用GCS引起的不良反应引起的不良反应v医源性肾上腺皮质医源性肾上腺皮质功能亢进功能亢进表现：表现：向心性肥胖、满向心

35、性肥胖、满月脸、水牛背、低血钾、月脸、水牛背、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、高血压、高血脂、糖尿、易感染及骨质疏松等易感染及骨质疏松等措施：措施：一般不需特殊治一般不需特殊治疗，必要时加用对症性疗，必要时加用对症性治疗措施。治疗措施。长期大量应用长期大量应用GCS引起的不良反应引起的不良反应v诱发或加重感染诱发或加重感染v诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡v心血管系统心血管系统(血压升高血压升高)v骨质疏松、肌肉萎缩、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓伤口愈合迟缓v延缓生长发育延缓生长发育v兴奋中枢神经系统，可兴奋中枢神经系统，可致精神病和癫痫发作致精神病和癫痫

36、发作反跳现象反跳现象减量过快；突然停药减量过快；突然停药 疾病复发或加重疾病复发或加重停药反应停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象肾上腺危象减量过快减量过快减量过快减量过快突然停药突然停药突然停药突然停药停药后停药后停药后停药后1 1 1 1年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激糖皮质激素停药糖皮质激素停药反应反应长期长期长期长期用药用药用药用药负反馈负反馈负反馈负反馈ACTHACTH皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩内源性内源性内源性内源性外源性外源性减量过快减量过快骤然停药骤然停药皮质功皮质功皮质功皮质功能不全能不全能不全能不全应激应激应激

37、应激肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺皮质危象皮质危象皮质危象皮质危象一般一般一般一般替代替代替代替代应激应激应激应激替代替代替代替代加大加大加大加大剂量剂量剂量剂量恢复恢复恢复恢复剂量剂量剂量剂量依赖性疾依赖性疾依赖性疾依赖性疾病未控制病未控制病未控制病未控制长期长期长期长期用药用药用药用药原有疾病原有疾病原有疾病原有疾病复发或恶化复发或恶化复发或恶化复发或恶化出现原有疾出现原有疾出现原有疾出现原有疾病没有症状病没有症状病没有症状病没有症状反跳反跳反跳反跳现象现象现象现象停药停药停药停药症状症状症状症状与强心苷和利尿药合用：与强心苷和利尿药合用：注意补钾注意补钾降低口服抗凝血药的抗凝效果降低口服抗凝血

38、药的抗凝效果与非甾体类抗炎药合用：与非甾体类抗炎药合用：消化性溃疡消化性溃疡危险性增加危险性增加药效学相互作用药效学相互作用GCS药物相互作用药物相互作用GCS药物相互作用药物相互作用药动学相互作用药动学相互作用苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂：苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂：加速糖皮质激素代谢加速糖皮质激素代谢糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结1 扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力 改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜MDFMDFMDFMDF形成形成形成形成 对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的

39、耐受力对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力抗抗抗抗休休休休克克克克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克低血量休克低血量休克低血量休克低血量休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克大大大大剂剂剂剂量量量量突突突突击击击击疗疗疗疗法法法法肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量结合病因结合病因结合病因结合病因+抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录 减少炎症介质产生减少炎症介质产生减少炎症介质产生减少炎症介质产生 抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成抑制

40、肉芽组织形成抗抗炎炎严重感染严重感染严重感染严重感染炎症后遗症炎症后遗症炎症后遗症炎症后遗症大剂量突大剂量突大剂量突大剂量突击击击击+抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药见效停药见效停药见效停药见效停药作用机理作用机理作用机理作用机理药理作用药理作用药理作用药理作用临床应用临床应用临床应用临床应用用法与用量用法与用量用法与用量用法与用量糖皮质激素总结糖皮质激素总结2作用机理作用机理作用机理作用机理药理作用药理作用药理作用药理作用临床应用临床应用临床应用临床应用用法与用量用法与用量用法与用量用法与用量 刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 粒粒粒粒C C C C从边缘池进入从边缘

41、池进入从边缘池进入从边缘池进入 血循环血循环血循环血循环 淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩红细胞红细胞红细胞红细胞血小板血小板血小板血小板中性粒中性粒中性粒中性粒C C C C淋巴淋巴淋巴淋巴C C C C再障再障再障再障血小板减少症血小板减少症血小板减少症血小板减少症过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症急淋急淋急淋急淋 抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞C C C C对对对对 抗原处理抗原处理抗原处理抗原处理 淋巴细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞减少 抑制抑制抑制抑制B B B B细胞转化为细胞转化为细

42、胞转化为细胞转化为 浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病排异反应排异反应排异反应排异反应肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象小剂量替代小剂量替代小剂量替代小剂量替代应激替代应激替代应激替代应激替代一般剂量长期一般剂量长期一般剂量长期一般剂量长期 隔日给药隔日给药隔日给药隔日给药 见效减量见效减量见效减量见效减量 逐渐停药逐渐停药逐渐停药逐渐停药糖皮质激素总结糖皮质激素总结3类类皮皮质质综综合合征征(柯柯兴

43、兴综综合合征征)生理作用生理作用生理作用生理作用不良反应不良反应不良反应不良反应禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质代谢代谢代谢代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢水盐代谢水盐代谢水盐代谢水盐代谢糖原生成增加糖原生成增加糖原生成增加糖原生成增加葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加抑制合成抑制合成抑制合成抑制合成四肢分解增加四肢分解增加四肢分解增加四肢分解增加躯干合成增加躯干合成增加躯干合成增加躯干合成增加高血糖倾向高血糖倾向高血糖倾向高血糖倾向糖尿糖尿糖尿糖尿皮肤变薄

44、皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄 肌无力肌无力肌无力肌无力负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡 生长减慢生长减慢生长减慢生长减慢满月脸满月脸满月脸满月脸 水牛背水牛背水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高水肿水肿水肿水肿 低血钾低血钾低血钾低血钾高血压高血压高血压高血压 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病孕妇孕妇孕妇孕妇肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质功能亢进症功能亢进症功能亢进症功能亢进症动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压高血压高血压潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾排钙磷排钙磷排钙磷排钙

45、磷利尿利尿利尿利尿糖皮质激素总结糖皮质激素总结4生理作用生理作用生理作用生理作用不良反应不良反应不良反应不良反应禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症中枢神中枢神中枢神中枢神经系统经系统经系统经系统消化系统消化系统消化系统消化系统抗炎免疫抗炎免疫抗炎免疫抗炎免疫兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加机体防御功能降低机体防御功能降低机体防御功能降低机体防御功能降低精神失常精神失常精神失常精神失常消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡诱发加重感染诱发加重感染诱发加重感染诱发加重感染伤口愈合迟缓伤口

46、愈合迟缓伤口愈合迟缓伤口愈合迟缓精神病精神病精神病精神病癫痫癫痫癫痫癫痫消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡胃肠吻合术胃肠吻合术胃肠吻合术胃肠吻合术抗菌药无效抗菌药无效抗菌药无效抗菌药无效角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡创伤修复期创伤修复期创伤修复期创伤修复期GCS禁忌症禁忌症骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇高血压高血压高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病

47、史者有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病史者抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染近年来发现近年来发现GCS的几种罕见不良反应的几种罕见不良反应1）心绞痛：）心绞痛：激素快速进入人体激素快速进入人体去甲肾上腺素和肾上腺素分泌去甲肾上腺素和肾上腺素分泌 2）急性胰腺炎）急性胰腺炎：胰腺分泌胰腺分泌、胰液粘稠度胰液粘稠度 微细胰管阻塞；微细胰管阻塞；高脂血症及全身感染等高脂血症及全身感染等3）股骨头缺血性坏死：）股骨头缺血性坏死：脂肪肝及高脂血症脂肪肝及高脂血症中性脂肪栓子易粘附于血中性脂肪栓子易粘附于血管壁上阻塞软骨下的骨终末动脉管壁上阻塞软骨下的骨终末

48、动脉4）类固醇肌病）类固醇肌病：蛋白异化亢进、肌肉萎缩和纤维化蛋白异化亢进、肌肉萎缩和纤维化对称性肌张力对称性肌张力低下低下后后SARS时代的骨坏死恐慌时代的骨坏死恐慌1.1.糖皮质激素的抗炎作用机理和阿司匹林的抗糖皮质激素的抗炎作用机理和阿司匹林的抗炎作用机理有何区别？炎作用机理有何区别？2.2.糖皮质激素的主要作用机理是什么？药理作糖皮质激素的主要作用机理是什么？药理作用有哪些？有何联系？用有哪些？有何联系？3.3.糖皮质激素有哪些不良反应？如何防治？滥糖皮质激素有哪些不良反应？如何防治？滥用药对机体有何危害？用药对机体有何危害？4.4.糖皮质激素的主要用法及指征有哪些？糖皮质激素的主要用

49、法及指征有哪些？思考题思考题针对不良反应的对症处理针对不良反应的对症处理针对糖皮质激素对代谢的影响：针对糖皮质激素对代谢的影响：针对糖皮质激素对代谢的影响：针对糖皮质激素对代谢的影响：进食高蛋白、低糖食物；进食高蛋白、低糖食物；进食高蛋白、低糖食物；进食高蛋白、低糖食物；儿儿儿儿童和绝经期妇女还应补充童和绝经期妇女还应补充童和绝经期妇女还应补充童和绝经期妇女还应补充VitVitVitVit D D D D和钙盐。和钙盐。和钙盐。和钙盐。医源性肾上腺皮质机能亢进医源性肾上腺皮质机能亢进医源性肾上腺皮质机能亢进医源性肾上腺皮质机能亢进 :必要时采用对症性治疗措施，必要时采用对症性治疗措施，必要时采

50、用对症性治疗措施，必要时采用对症性治疗措施，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。医源性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的预防：医源性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的预防：医源性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的预防：医源性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的预防：逐渐减量逐渐减量逐渐减量逐渐减量停药，停药，停药，停药，1 1 1 1年内遇到应激情况时补充足量的年内遇到应激情况时补充足量的年内遇到应激情况时补充足量的年内遇到应激情况时补充足量的GCS