2022慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识（全文）.docx

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1、2022慢性肾脏病合并结核病的治疗专家共识（全文）摘要我国是慢性肾脏病（CKD ）和结核病高负担国家,CKD患者感染结核病的 风险增加，而结核病患者中CKD的患病率也明显增高，两病共存为临床 的治疗带来了极大的困难。本共识广泛征求各科专家建议，对此类患者的 概况、临床特征、抗结核药物代谢特点、方案制定原则等进行了探讨和归 纳总结。慢性肾功能衰竭患者制定抗结核治疗方案时，应尽量选择经肝脏、 肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物；具明显肾脏毒性，且主要经肾 脏代谢的药物应避免使用。对于单纯肾小球滤过率（GFR ）轻度下降 （60-89 ml min-1-1.73 m-2 ）的CKD患者,抗结核治疗

2、方案应按照我 国抗结核治疗的规范和指南进行，无需降低抗结核药物剂量；对于GFR 降低明显的CKD患者，主要为CKD3K 45期以及接受透析的群体，抗结核治疗方案必须要根据GFR进行调整。对于GFR30 ml-min-1-1.73 m-2的CKD患者,本共识亦推荐了初治、复治及耐多药患者的抗结核治 疗方案。本专家共识旨在提高临床医生对CKD合并结核病的认识，规范 此类患者的临床治疗，提高治疗效果，降低不良反应。目前尚缺乏CKD 合并结核病治疗的试验数据，期待今后进一步开展针对CKD合并结核病 患者相关的调查和循证医学研究，为我国CKD和结核病的控制作出积极 努力。我国目前已成为全球慢性肾脏病（C

3、hronic kidney disease , CKD ）患者 主要在肝内去乙酰化，但比利福平慢，生成活性代谢产物25-乙酰化利福 喷丁，其血浆蛋白结合率为93%。药物及其代谢产物主要经胆和肠道排泄, 仅17%经肾脏排泄。CRF患者无需调整剂量50, 51 L利福布汀(rifabutin , Rfb )相对分子质量为847 ,血浆蛋白结合率 72%85%。经肝内药酶代谢，主要代谢产物为25-0-去乙酰利福布汀和 31-OH-利福布汀，前者有与原药相同的抗菌活性，后者抗菌活性为原药 的1/10。药物经消化道吸收后能迅速经胆汁排泄，经尿排泄的原形药物极 少。针对肾功能不全患者的研究提示，当GFR

4、3060 ml-min-1-1.73 m-2 时,药时曲线下面积(AUC )增加了 41% ; GFR30 mhmin-1-1.73 m-2 时，AUC增加了 71%，因此建议对CRF患者减少利福布汀的剂量52 1(4 )叱嗪酰胺(pyrazinamide , PZA , Z ):主要经肝脏代谢。相对分子 质量为123 ,血浆蛋白结合率10%20% ,在肝中水解为有抗菌活性的代 谢产物叱嗪酸，继而羟化成无活性产物经肾排泄。半衰期为910 h ,肝、 肾功能不全者可能延长，有研究发现尿毒症患者存在药物蓄积或代谢延迟 现象,有效血药浓度可以维持在48 h后，故CKD 4-5期患者药物剂量应 适当调

5、整。血液透析4 h可减低叱嗪酰胺血药浓度的55% ,血中叱嗪酸浓 度减低50%60% ,推荐透析前24 h或透析后服药，以保证有效血药浓 度，推荐剂量为35 mg kg-1-d-h每周3次。腹膜透析不能清除此嗪酰 胺53 (5 )乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E):主要经肝脏代谢。相对分子质 量为204 ,血浆蛋白结合率20%30% , 80%以原型经肾脏排出，半衰期 34 h，肾功能减退者可延长至8 h0乙胺丁醇最常见不良反应为球后视 神经炎，CKD患者发生频率比常人高。用药前应作基础视力、视神经、色 觉检查，用药后每月询问并核查是否有可疑球后视神经炎，有迹象时即应 停药。GFR3

6、0 mhmin-1-1.73 m-2时药物无需减量；GFR 10-30 ml-min-1-1.73 m-2 时：2 000 mg/d , 2 次/d ; GFR10 ml-min-1-1.73 m-2 时:1 000 mg/次、1 次/d ;血液透析患者:250-500 mg/次、1次/&血液透析可清除阿莫西林和克拉维酸，并影响本品中阿 莫西林的血药浓度，因此血液透析过程中及结束时需加服本品1次67 L(16 )亚胺培南-西司他丁 (imipenem-cilastatin , Ipm-CIn ):主要通过 肾脏代谢。相对分子质量为：亚胺培南317 ;西司他丁 380。血浆蛋白结 合率为：亚胺培

7、南13%21% ;西司他丁 40%。亚胺培南在肾脏中通过脱 氢肽酶-1代谢，代谢产物主要经尿液排出，其中约70%为原形药物。CRF 患者需要调整药物剂量；GFR 20-40 mhmin-1-1.73 m-2时：500 mg/ 次、每 8 小时 1 次;GFR20 ml-min-1-1.73 m-2 时：500 mg/次、每 12小时1次;GFR5 ml min-1-1.73 m-2时禁用，除非在48 h内进行 血液透析。血液透析可清除亚胺培南与西司他丁，应在血液透析后每12 小时给药1次68 0(17 )美罗培南(meropenem , Mpm ):主要通过肾脏代谢。相对分子质量为437 ,血

8、浆蛋白结合率约2%。主要通过肾小管分泌和肾小球滤过 排泄，服药12 h后约有70%的药物以原形经尿液排出。CRF患者需要调 整药物剂量，GFR 2040 ml-min-1-1.73 m-2 ： 750 mg/次、每 12 小时 1 次；GFR20 ml min-1-1.73 m-2 时：500 mg/次、每 12 小时 1 次。 血液透析可清除美罗培南，应在血液透析后给药69 L3. CKD患者抗结核药物的选择和方案推荐(1 ) CRF患者抗结核药物选择原则：CRF患者制定抗结核治疗方案时， 应尽量选择经肝脏、肝肾双通道或者肝肾之外代谢通路的药物；具明显肾 脏毒性，且主要经肾脏代谢的药物应避免

9、使用。CRF患者可常规使用的药物：异烟月井、利福平、利福喷丁、莫西沙星、乙 (丙)硫异烟胺、对氨基水杨酸、利奈嘤胺、氯法齐明；需要减量使用的 药物：利福布汀、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丝氨 酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸钾；避免使用的 药物：链霉素、阿米卡星、卷曲霉素。没有成熟证据，需密切观察下应用 的药物：贝达瞳琳。(2 ) CKD患者抗结核治疗方案推荐：单纯GFR轻度下降(6089 ml-min-1-1.73 m-2 )的患者，抗结核治疗方案应按照抗结核治疗的国家 规范和指南进行,无需降低抗结核药物剂量；对于GFR降低明显的CKD 患者，主要为CKD

10、 3b、45期以及接受透析的群体，抗结核治疗方案必 须要根据GFR进行调整。现有的推荐用法及用量绝大多数来自血液透析患 者的研究和数据，药代动力学研究相对透彻。由于腹膜透析为个体化治疗 方式，每个患者每日透析的剂量、透析的时长、每周的尿素清除指数Kt/V 值均不相同，目前国内外尚无腹膜透析患者抗结核治疗方案的研究数据, 因此腹膜透析患者抗结核治疗方案均比照血液透析患者推荐方案，建议在 抗结核治疗过程中加强对抗结核药物血药浓度的监测，随时调整服药剂量 和时间。肾移植患者的抗结核治疗方案需要根据GFR的实际情况来制定, 若移植肾功能正常无需调整剂量；若GFR下降，就需要根据GFR水平降 低部分抗结

11、核药物的使用剂量，具体见下： 当GFR30 ml-min-1-1.73 m-2时，抗结核治疗推荐方案如下：初治结核病：2HRZ3E3/4HR。异烟月井300 mg/d、1次/d ;利福平450600 mg/d （体质量50 kg、 450 mg/d ;体质量2 50 kg、600 mg/d ）、1 次/d 川比嗪酰胺 1500 mg/d （或2535 mg-kg-1 次-1 3次/周;乙胺丁醇750 mg/d （或1525 mg-kg-1次-1 13次/周。粟粒型肺结核或结核性胸膜炎疗程可适当延长， 强化期为3个月，巩固期69个月，总疗程912个月。肺外结核病的 疗程需参照国家的相应指南延至1

12、2个月甚至更长。复治结核病:3HRZ3E3 ( Lfx3/Mfx ) /6HRE3 ( Lfx3/Mfx HRZE用法同前。左氧氟沙星400600 mg/次、3次/周；莫西沙星400 mg/d、1次/d。对所有复治结核病的患者进行药物敏感性检测，包括表 型药敏和分子药敏检测，根据耐药的结果进行方案制定。强化期包括4个 以上的有效药物，巩固期包含3个以上的有效药物。若发现方案中有除外 利福平之外的单个药物耐药，可给予氟噬诺酮类药物替代，更推荐应用莫 西沙星。粟粒型肺结核或结核性胸膜炎及肺外结核病疗程可延至12个月 甚至更长。耐多药及利福平耐药结核病：6Mb( Lfx3 )LzdCfzCs3Pas

13、( Pto )/12Mfx (Lfx3 ) LzdCfzCs3o莫西沙星400 mg/d、1次/d ;利奈嘤胺300-600 mg/ds 1次/d ;氯法 齐明100300 mg/d、1次/d ;丙硫异烟胺600-800 mg/d、23次/d ;对氨基水杨酸800-1 200 mg/dj3次/d左氧氟沙星750-1 000 mg/ 次、3次/周;环丝氨酸250 mg/d、1次/d或透析后500 mg/次、3次/ 周。应根据药物的有效性和安全性、DST方法的可靠性及结果的可信度、 患者既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用等选用药物。耐多 药结核病治疗方案中使用的抗结核药物分为3组:A组:

14、首选药物，包括： 左氧氟沙星或莫西沙星、贝达唾琳、利奈嘤胺。B组：次选药物，包括： 氯法齐明、环丝氨酸。C组：备选药物，依次为：口比嗪酰胺、乙胺丁醇、 德拉马尼、丙硫异烟胺、阿米卡星或卷曲霉素、对氨基水杨酸、亚胺培南 /西司他丁或美罗培南。选药顺序：应首先选用所有的A组3种药物，接 着选用B组2种药物，若A和B组中的药物不能使用时可以选用C组药 物，以组成有效的治疗方案；口服药物优先于注射剂；强化期至少由4种 有效抗结核药物组成、巩固期至少有3种药物继续治疗。氨基糖昔类药物 的肾毒性较大，应避免应用。德拉马尼缺乏CKD 45期及透析患者使用 的数据，不推荐使用。贝达噬琳在CKD 13期患者用药

15、时不需要调整剂 量，CKD 45期及透析患者应谨慎使用。4. CKD合并结核病患者抗结核药物应用注意事项(1 )异烟阴和利福平主要经肝脏代谢，肾功能下降时均无需调整剂量。(2 )毗嗪酰胺主要经肝脏代谢，但CKD 4-5期以及血液透析患者代谢物 排泄功能受损 可能导致尿酸潴留和痛风，因此当GFR30 mImin-1173 m-2时，毗嗪酰胺宜调整为每周3次。(3 )乙胺丁醇和氨基糖苗类药物80%经肾脏排出，当GFR70 ml-min-1-1.73 m-2时，乙胺丁醇调整为每周3次；当GFR30ml-min-1-1.73 m-2时，不建议使用氨基糖苗类药物。(4)莫西沙星为氟瞳诺酮类中经肾脏代谢程

16、度最低的药物，常用于替代 乙胺丁醇，肾功能下降时无需调整剂量；应密切注意氟唾诺酮类药物在透 析患者中诱发的神经精神症状。最多的国家，结核病的发病数亦位居全球第二，CKD患者感染结核病的风 险增加，而结核病患者中CKD的患病率也明显增高，两病共存为临床的 治疗带来了极大的困难，并将成为一个更加严重的公共卫生和社会经济问 题。由于CKD患者体内结核药物的药代动力学发生改变，且存在与其他 药物的相互作用等因素，使得临床医师在如何正确选择合适的抗结核药物、 如何选择合理的用药剂量和用药时间及如何制定抗结核治疗方案上困难 重重。目前尚缺乏CKD合并结核病治疗的随机对照试验，与CKD合并结 核病患者相关的

17、调查和循证医学研究亦很少。为了规范我国CKD合并结 核病的治疗，我们总结了近年来的国际及国内相关研究及指南，广泛征求 感染科、呼吸科、肾内科、外科、药剂科等医生的意见，撰写此专家共识， 旨在提高临床医生对CKD合并结核病的认识规范此类患者的临床治疗， 提高治疗效果，降低不良反应，为我国CKD和结核病的控制作出积极努 力口 1一、CKD合并结核病的概况及高危因素CKD是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常23个月，包括出现肾脏损 伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关疾病、组织学检查异常及影 像学检查异常)或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率(glomerular filtration rate

18、 , GFR )下降，或不明原因的GFR下降(GFR60 mhmin-1-1.73 m-2 )23个月。CKD的主要病因为:原发性与继发性肾 小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、肾小管间质病变(慢性肾 盂肾炎、尿酸性肾病、药物性肾病等)、梗阻性肾病、肾血管疾病、遗传(5应CKD 45期患者中需要注意利奈唾胺的骨髓抑制，包括贫血加重、 白细胞减少和血小板减少，建议每周进行全血细胞计数的检查。(6)治疗过程中密切监测肾脏功能，肾脏疾病进展时应及时分析原因， 必要时调整抗结核药物的剂量或种类。有条件的情况下可监测抗结核药物 的血药浓度，根据血药浓度调节抗结核药物剂量。(7)血液透析患者的最佳给

19、药方法仍有争议。对包含乙胺丁醇及毗嗪酰 胺的方案，透析前46 h给药可减少药物不良反应，但存在过早清除药物 的风险；透析后给药亦可造成透析期间药物浓度过高。给药方法需要结合 患者情况予以平衡。对包含乙胺丁醇及氨基糖苗类药物的方案，监测药物 峰值(给药后1 h )和低谷(给药前)是必须的45 1(8 )腹膜透析患者的结核药物药代动力学尚不清楚。有研究表明异烟胪、 利福平、叱嗪酰胺在接受腹膜透析的肺结核及肺外结核患者中无需调整剂 量。利福平有相对分子质量高、脂溶性强及易与蛋白结合等特点，腹膜透 析不易透出，但腹膜透析液中仍有少量利福平渗出，提示腹膜透析时利福 平用量可能不足，需酌情增加利福平的剂量

20、36 1(9)关注抗结核药物与其他药物的相互作用。利福平诱导包括尿苜二磷 酸葡醛酸转移酶、单胺氧化酶、谷胱甘肽转化酶和细胞色素酶P450在内 的肝酶活性增加，降低常用钙调磷酸酶抑制剂(如环抱霉素和他克莫司) 及肾上腺皮质激素的水平，使同种异体移植排斥反应的风险增加33% 37, 38 1与利福平相比，利福布汀的细胞色素P450诱导作用较弱，与这些 药物的相互作用要小得多，因此建议肾移植后患者使用利福布汀；接受利 福平治疗的肾移植患者需要适当增加免疫抑制剂的剂量，皮质类固醇剂量 需增加1倍39,45 I另外利福平亦可明显降低钙离子拮抗剂的降压效 果，导致CKD (尤其是透析)患者的血压难以控制，

21、血压的增高会进一步 加重肾脏损伤，因此在积极调整降压药物种类的同时还需酌情调整利福平 的应用73 L(10)血液灌流技术是一种特殊的血液透析方法，通过体外循环灌流器来 吸附体内的毒物、药物及代谢产物等中大分子，改善尿毒症脑病、尿毒症 神经病变、皮肤瘙痒等症状。对于血浆蛋白结合率较高的抗结核药物血液 灌流会清除大部分药物，导致血药浓度明显降低，影响抗结核治疗效果。 因此，在抗结核治疗过程中除非出现药物过量或者中毒等症状，不建议定 期做血液灌流治疗。推荐意见：1 .CKD合并结核病患者的治疗需兼顾两种疾病特点，进行个体化综合治疗 (1A)O. CKD患者因为GFR下降、低蛋白血症、使用免疫抑制剂、

22、合并症以及 透析等原因影响药代动力学，抗结核药物的应用需做适当调整(1B工 3.CRF患者制定抗结核治疗方案时，尽量选择经肝脏、肝肾双通道或者肝 肾之外代谢通路的药物；具明显肾脏毒性，且主要经肾脏代谢的药物应避 免使用。CRF患者可常规使用的药物：异烟阴、利福平、利福喷丁、莫西 沙星、乙(丙)硫异烟胺、对氨基水杨酸、利奈嘤胺、氯法齐明；需要减 量使用的药物：利福布汀、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、 环丝氨酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸钾；避免 使用的药物：链霉素、阿米卡星、卷曲霉素。没有成熟证据，需密切观察 下应用的药物：贝达唯琳(1B 14 .单纯GFR轻度

23、下降的患者，抗结核治疗方案应按照抗结核治疗的国家 规范和指南进行,无需降低抗结核药物剂量；对于GFR降低明显的CKD 患者，主要为CKD 3b、45期以及接受透析的群体，抗结核治疗方案必 须要根据GFR进行调整(2B)。5 .GFR30 mhmin-1-1.73 m-2时的抗结核治疗方案推荐：初治结核病: HRZ3E3/4HR ；复治结核病:3HRZ3E3( Lfx3/Mfx )/6HRE3( Lfx3/Mfx );耐多药及利福平耐药结核病:6Mfx( Lfx3 )LzdCfzCs3Pas( Pto )/12Mfx (Lfx3 ) LzdCfzCs3o初治及复治肺外结核病，疗程可延至12个月甚

24、至更长(2B1五、CKD患者结核分枝杆菌潜伏感染及预防性治疗(-)结核分枝杆菌潜伏感染国内外指南及研究对CKD患者何时进行结核分枝杆菌感染(包括活动性 结核和结核潜伏感染)筛查尚无定论。鉴于我国为结核病高负担国家，建 议的筛查人群为：CRF、透析前、规律透析及等待肾移植患者22,741s全面的结核分枝杆菌感染筛查包括对活动性结核和潜伏期结核感染 (Latent tuberculosis infection , LTBI)的及时诊断，依赖于详细的病 史询问、体格检查、免疫学、细菌学、分子生物学和胸部影像学等检查。 其中，潜伏结核分枝杆菌感染筛查的免疫学测试包括结核菌素皮肤测试(Tuberculi

25、n skin test, TST )和y-干扰素释放试验(Gamma interferon release test, IGRA )o TST检测在CKD患者中的假阴性率高达50% ,且 存在卡介苗接种导致的假阳性；IGRA检测的敏感性和特异性较高，但价 格昂贵。CKD患者的CD4+和CD8+T细胞绝对计数可能降低,故推荐应 用IGRA-ELISPOT方法进行检测。由于数据不足，国内外指南尚无推荐的 优先检测方法。数个横断面研究比较了 TST和IGRA阳性结果与结核分枝 杆菌潜伏感染风险的关系，评估了 TST和IGRA诊断的精准性。在这些研 究中GRA与潜伏结核感染联系似乎更强，但是其敏感性仍

26、不理想33 , 74, 75, 76 1建议在经济及实验室条件许可的情况下，CKD患者应用IGRA检测，或者 IGRA联合TST来进行潜伏结核分枝杆菌感染的筛查。但结果阴性或者不 确定，亦不能排除结核分枝杆菌感染的可能，仍需结合临床危险因素、影像学检查、既往阳性结果、结核病治疗史等进行综合评估38 , 77 1s（二）预防性治疗CRF是LTBI发展为活动性结核的危险因素。是否需要预防性抗结核治疗 以及治疗方案的制定应权衡利弊，由呼吸科专家、感染病专家、肾内科专 家等开展多学科讨论，在患者知情后进行。用于预防性治疗的异烟月井或者利福平主要经过肝脏代谢，在CRF患者中可 常规应用。目前推荐的预防性

27、治疗方案为45,78, 79, 80 :1 .异烟胪6个月（6H ）:异烟脱300 mg/d ,疗程6个月。2 .异烟肿+利福平3个月（3HR ）:异烟肿300 mg/d+利福平450-600 mg/d （体质量50 kg , 450 mg/d ;体质量2 50 kg , 600 mg/d 疗程 3个月。由于CRF患者合并症多，药物耐受性差，可将利福平更改为利福 喷丁 450600 mg/次、12次/周（体质量50 kg , 450 mg/次;体质 50 kg , 600 mg/次 .利福平46月（46R ）:禾IJ福平450600 mg/d （体质量50 kg ,450 mg/d 本质量2

28、50 kg , 600 mg/d 疗程46个月。这个方案的耐受 性优于含异烟肿的方案，但考虑到我国为耐多药结核病高负担国家，利福 平耐药后复敏率低，原则上不推荐此方案。目前尚无完全有效的预防性治疗方案。既往报道6H的保护作用为 60%65% , 3HR为50%。大于6个月的疗程不仅没有获益的证据，而 且有增加药物性肝功能损伤的风险。46R方案尚无研究证据45 肾 移植患者由于利福霉素和抗排异及免疫抑制药物之间的相互作用，常避免 应用利福平78 , 81 L CRF患者在服用异烟阴时更易发生神经毒性副作 用，可酌情给予VitB6 10-25 mg/d，但为避免降低异烟的的疗效，需与 其分开服用。

29、推荐意见：6 .建议进行结核分枝杆菌感染筛查的CKD患者为：CRF、透析前、规律 透析及等待肾移植患者（1B 1.建议CKD患者应用IGRA （推荐IGRA-ELISPOT方法），或者IGRA联 合TST进行潜伏结核分枝杆菌感染的筛查，但结果阴性或者不确定，亦不 能排除结核分枝杆菌感染的可能（2B 7 .可常规应用于CRF患者的预防性抗结核治疗方案为：6H、3HR、3HRft （2BX六、CKD合并结核病患者的预后 随着GFR的下降，结核病的病死率递增；结核病亦增加了 CKD患者的死 亡风险终末期肾病合并结核病患者的病死率可高达17%75% 19, 20 1 对于合并CRF的结核病患者，建议根

30、据GFR调整抗结核药物的剂量、调 整后的治疗方案仍可取得较好的疗效。Saito等82 的回顾性研究结果 提示根据指南调整CKD患者的结核药物治疗剂量其治疗效果与非CKD 患者相似。宋彩霞等83 的研究结果提示：对维持性血液透析患者合并 结核性腹膜炎的患者，积极抗结核治疗可取得较好的效果。然而，这种以 GFR为基础的剂量调整的疗效和安全性结果尚未完全阐明。七、展望我国已成为全球CKD和结核病患病率最高的国家之一。尽管越来越多的 证据表明这两种疾病存在一定的联系，但是我们对这一联系还是知之甚少, 因此急需肾脏病和结核病研究团体合作开展CKD和结核病之间关系的相 关研究，包括CKD合并结核病的流行病

31、学、CKD人群的结核病筛查、预 防性治疗方案的设计、治疗疗效的随机对照研究等。只有对CKD合并结 核病的认知、预防策略、检测和治疗等方面的研究取得积极进展，我们才 能降低CKD合并结核病患者的发病率并改善预后。性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。结核病是由结核分枝杆菌复合群感染 引起的慢性传染病，可侵及人体各种脏器。结核分枝杆菌主要侵犯肺脏, 称为肺结核病约占80%，除肺结核病外，结核分枝杆菌尚可侵袭浆膜腔、 淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节等器官并引起相应病变，称 为肺外结核病。CKD合并结核病是指在CKD基础上感染结核分枝杆菌, 并进一步发展为结核病的患者。目前国际公认按照GFR将CK

32、D分为5期：1期GFR正常或升高290 ml min-1-1.73 m-2 ; 2 期 GFR 轻度降低 6089 ml-min-1-1.73 m-2 ; 3a期GFR轻到中度降低4559 mhmin-1-1.73 m-2 ; 3b期GFR中到重 度降低 3044 mhmin-1-1.73 m-2 ; 4 期 GFR 重度降低 1529 ml-min-1 -1.73 m-2 ; 5 期终末期肾脏病 GFR15 ml min-1 -1.73 m-2 或 透析。过去我们熟知的慢性肾衰竭（chronic renal failure , CRF ）是指 CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床

33、症状组成的综合征， 主要为CKD 4-5期及一部分3b期的群体2 1急性肾损伤acute kidney injury , AKI）是短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征,因其发病 迅速、病情危重、肾功能及血液动力学不稳定，即使合并结核感染也不适 宜进行抗结核治疗，如果确需抗结核治疗,建议参照CRF的抗结核治疗原 则实施。2017年，全球共有6.975亿CKD患者，其中近三分之一 CKD患者在中国和印度。我国CKD患病人数为1.32亿，发病率达到了 10%左右,97.8% 集中在CKD 1 3期，成为全球CKD患者最多的国家3 1尤其需要引起 关注的是，和结核病一样，CKD最易发生在中-低收

34、入国家及缺乏卫生保 健的贫穷及边缘化人群。结核病合并CKD将成为一个更加严重的临床和 公共卫生问题。CRF是肺结核患者肾功能衰竭的主要类型，近年来的研究 基本都是围绕CKD为中心开展的。AKI在结核病患者中较为少见，发生 率约为7.1% ,其中约10%与抗结核药物相关,30%有CKD的基础病史4LCKD患者发生结核病的风险为肾功能正常患者的430倍，透析和肾移植 患者罹患结核病多为既往结核分枝杆菌潜伏感染的重新激活或供体传播, 而非近期接触或感染5 ；随着CKD的进展，结核病发病的风险增加6 , 如透析患者，发病率是一般人群的倍。Fried等7 的队列研 究表明：随着GFR的下降，感染性疾病病

35、死率递增。估算GFR60 ml min-1-1.73 m-2的人群，拥有最高的感染性疾病病死率。血液透析较 之腹膜透析更易感染结核病，前者的结核病发病率为3.3%而后者为1.2% 8,91,高龄或合并ARF的泌尿生殖系统结核,容易发展为CKD0 CKD 患者罹患结核病受许多因素影响，包括老年、男性、糖尿病、艾滋病、免 疫抑制药物的使用、生活方式以及社会经济学因素等10,11,12,13,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 ,其中糖尿病为尤为重要的影响因素, 可使结核发病风险升高3倍。全球结核病例中，超过15%合并有糖尿病 23 o CKD患者感染结核病

36、后易播散至肺外，肺外结核发生率可达 30%77.3% 12 , 18 肾移植术后结核分枝杆菌感染常表现为播散性结核病，病死率极高5 , 21, 22 L二、CKD合并结核病的发病机制CKD患者的免疫缺陷由多种因素导致24 L CKD的进展与氧化应激和炎 症、25-羟基维生素D缺乏以及营养不良有关这些患者常表现出B细胞、 T细胞、中性粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞的功能异 常。这种免疫功能的低下开始于CKD 3期，并且随着肾功能的恶化和体 内毒素的堆积逐渐加重。细胞介导免疫功能损害的持续存在，使得透析患 者更易感染结核分枝杆菌25 1cCKD患者罹患结核病通常为既往潜伏结核感染的再

37、次激活。肾移植患者在 移植后需要接受免疫抑制药物，特别是针对T细胞介导的免疫应答靶向药 物，而T细胞介导的免疫应对于结核分枝杆菌在体内维持潜伏状态至关重 要,这也是肾移植患者为结核发病高风险人群的部分原因23,26, 27 L三、CKD合并结核病的临床表现CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。CKD 13期，患者可以无任 何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减 退、代谢性酸中毒及轻度贫血。进入CKD 3b期以后，上述症状更趋明显。 到CKD 5期时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神 经系统障碍等，甚至有生命危险。既往研究表明，CKD合并结核病临床表现

38、中，发热占24.3% ;厌食、盗 汗和体重减轻占27.8% ;无菌性脓尿/血尿/慢性肾盂肾炎占13.0% ;肺部 病变占31.2% ;腹腔积液/腹膜炎占13.9% ;胸腔积液占25.2% ;淋巴结 病变占 20.0% 28, 29 L透析和肾移植患者的结核临床表现通常是隐匿和非特异性的。患者经常表 现出系统性综合征，例如：发热、厌食以及体重下降。这些症状与尿毒症 相似，导致诊断的延误。60%80%的患者出现肺外结核，甚至全身播散 的表现27 , 30 L腹膜透析患者是结核性腹膜炎的好发人群，常见的临床表现为发热、腹痛 以及腹透液浑浊，腹腔积液的细胞学检查无特异性，可以是淋巴细胞为主 也可以是中

39、性粒细胞为主31 因此，对于分枝杆菌培养阴性但抗生素 治疗效果不佳的腹膜炎患者，需考虑结核性腹膜炎的可能。不典型的临床 表现、诊断的延误导致尽管给予抗结核治疗，这些患者的病死率仍非常高。 在不同的队列研究中,这一数值波动于17%75% 21 , 28 , 32, 33 0四、CKD合并结核病患者的治疗目前为CKD合并结核病患者制定合适的治疗方案仍然是难点。需兼顾两 种疾病特点进行综合治疗。(-)CKD的治疗.积极治疗原发疾病。1 .避免及纠正危险因素，严格控制血压、血糖、血脂、降低蛋白尿。2 .积极控制感染，尤其泌尿道和呼吸道感染，要防止双重感染。3 .积极纠正水电解质及酸碱平衡失调。4 .防治心脑血管疾病。5 .高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸、适当的维生素、矿物 质和微量元素34 0 CKD患者合并结核病时，应适当增加蛋白质摄入量， 以改善患者的营养状况。6 .避免受凉、受湿和过劳，预防感冒，避免损害肾脏药物的使用。7 .充分有效透析可避免药物蓄积，也可改善患者免疫状态。抗结核治疗期 间血液透析剂量要充分：每周3次，每次至少4 h,每周的尿素清除指数 Kt/V达到至少20 35.并发症需综合治疗，纠正贫血，防止消化道出血，高凝状态者需用抗凝 治疗。病情进展者宜