因私赴美签证个人资料登记表 - 湖州市贸促会.docx

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1、说明：如需省贸促会代为网上录入DS-160表，请完整填写下表。因私赴美签证个人资料登记表姓名曾用名性别出生年月日出生地点（填至市级）国籍是否拥有其他国籍？是口否口如有，请注明该国籍所属国家和所对应的护照号码：身份证号码婚姻状况家庭住址、邮编家庭电话手机单位名称职务个人月薪单位地址、邮编工作电话工作传真Email简述您的工作内容父亲姓名出生年月日是否居住美国？是口否口如果是，请写出其在美职位：母亲姓名出生年月H是否住在美国？是口否口如果是，请写出其在美职位：是否有直系亲属在美国？是口否口如有，请注明与你的关系及其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、 工作等）。

2、配偶姓名出生年月日出生地点（填至市级）配偶住址（如跟本人相同，只需写相同）邮编护照号码护照本编号护照签发国家护照签发省市护照签发日期护照有效期限您以前是否去过美国？是口否口如果是，请注明以往到达的日期、停留时间和地点：您是否持有美国驾照？是口否口如有，请注明美国驾照号码和签发该驾驶证的美国州名：您以前是否申请过美国签证？是口否口如有，请提供签发时间、签证号码和签证种类：您是否留取过十指指纹？是口否口您以前是否被美国拒签或签证被取消？是口否口如有，请提供被拒时间（年月日）并解释原因：护照有无遗失或被盗？是口否口如有，请提供原护照号码和签发地：护照有无注销？是口否口您目前是否正在申请和上次赴美同一

3、类型的签证？是口否口您目前是否正在居住在和上次赴美申请同样的申请地？是口否口是否有人为您申请过美国移民签证？是口否口如有，请写出其姓名以及与您的关系：最近五年内出访过的国家此次出访的目的出访起止时间停留期限入境城市离境城市计划访问城市邀请人姓名及邀请单位名称邀请单位、地址、电话、传真、email在美停留的住址和邮编是否为团组成员？是口 否口如果是，请写出组团单位名称：护签科受理号:工作和就学经历需中英文填写（如有补充请另附纸）以前工作经历（除现任雇主）公司名称1公司名称2公司地址、邮编公司地址、邮编单位电话手机号码单位电话手机号码职务起止日期（年月日）职务起止日期（年月日）简述工作内容简述工作

4、内容公司名称3公司名称4公司地址公司地址单位电话手机号码单位电话手机号码职务起止日期（年月日）职务起止日期（年月日）简述工作内容简述工作内容就学经历（初中开始）学校名称：地址/邮编：所学专业：起止日期：学校名称：地址/邮编:所学专业：起止日期：学校名称：地址/邮编:所学专业：起止日期：年 月 日一年 月 日学校名称：地址/邮编：所学专业：起止日期：年 月 日一年 月 日您是否属于一个党派或宗教？是口否口如有，请说明：您是否有所属/捐助/任职于任何职业机构、社会机构或慈善机构？是口否口如有，请列举：您是否具有特殊技能或参与过特殊培训？例如机械、爆炸、核装置、生物或化学方面等。是口 否口 如果有，

5、请解释原因：您是否曾经参军？是口 否口如有，请列出其服役的国家、军种、军衔、军事特长及起止时间：您是否曾服务或参与准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队、叛乱组织？是口否口您是否经历过武装冲突，无论您是参与者还是受害者？是口否口如有，请解释原因：您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？是口否口您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全后用能造成威胁？是口 否口您是否曾滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾或出售过药物（毒品）？是口 否口您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到宽恕、赦免或受益于其他类似措施？是口 否口您是否计划赴美从事卖淫活动或其他非法性交

6、易，在过去10年，是否曾从事过此行为？是口否口您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？是口否口您是否参与或意图从事洗钱活动？是口否口您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是口否口您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？是口否口您是否计划赴美从事颠覆或恐怖主义活动？是口否口您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何非法活动？是口否口您是否是恐怖主义组织的成员或代表？是口否口您是否曾经为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？是口否口您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？是口否口

7、您是否参加过种族灭绝的屠杀？是口否口您是否曾指使、煽动、从事、协助或以其他形式参与过种族灭绝？是口否口您是否曾指使、煽动、从事、协助刑讯逼供或曾虐待他人？是口否口您是否曾曾指使、煽动、从事、协助或以其他形式司法外杀戮或政治谋杀？是口否口您是否曾负责或执行过反宗教自由的行动？是口否口您是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？是口否口您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女监护权移交给，美国法庭享有监护权的人？是口否口您是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？是口否口对上述任何问题的肯定并不自动意味着您无资格得到签证，但您的回答中如有任何 项是肯定的， 明。您本人要到签证处说注：如有美国签证请提供该复印件，如需补充请另附A4纸。递交个人资料表时请附上50mm*50mm白 色背景照片一张或照片电子版亦可。以上内容须如实填写，如因提供错误信息而引起面谈时间重新预约的，后果由本人承担。申请人签字: