区、县医疗保障局2023年重点工作谋划.docx

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1、区、县医疗保障局2023年重点工作谋划目录区、县医疗保障局2023年重点工作谋划1一、全面完成征收工作目标任务1二、DRG付费方式改革2三、打击欺诈骗保2四、经办业务下沉3五、巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴4六、信息化建设62023年，我局将在县委、县政府的领导和上级主管部门 的业务指导下，坚持以人民为中心的发展思想，充分发挥医 疗保险保障民生和稳定大局的作用，强化服务，狠抓落实， 认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积 极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发 展。现将2023年重点工作谋划汇报如下。一、全面完成征收工作目标任务在2023年的工作中*县医保局将以习

2、近平新时代中国 特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历 次全会精神，按照国务院办公厅关于印发“十四五”全民 医疗保障规划的通知（*发*） *号）的文件要求，立 足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新 发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，进一步引导、鼓 励城乡居民缴费参保，扩大全县居民医保覆盖范围，加快全 民参保、应保尽保进程，全面完成我县2023年度城乡居民 基本医疗保险基金征收工作目标任务。二、DRG付费方式改革在2023年的工作中*县医保局将继续积极推进付费方 式改革。现将工作谋划汇报如下：一是积极与各医院保持联系，确保能掌握医院DRG付费 方式改革的进度，确

3、保各医院在DRG付费方式改革中出现的 问题能够得到及时的解决。二是及时完成市局下发的工作，保证DRG付费方式改革 工作稳步推进，进度不落人后。三是通过DRG支付方式改革机制、管理机制、绩效考核 评价机制等多个方面，引导推动定点医疗机构转变内部运行 管理机制，规范医疗行为，加强成本管控，控制医疗费用， 促进医保基金提质增效。三、打击欺诈骗保 在2023年的工作中，*县医疗保障局将继续切实加强医保基金监管，严厉打击“三假”欺诈骗保行为，规范医保 服务行为，确保医保基金安全，主动作为，多方联动，在全 县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。现将工作谋划汇 报如下：一是自查检查相结合，严厉查处欺诈骗保行

4、为；二是基 金运行深研判，织密医保基金监管防控网；三是监督举报齐 发力，筑牢医保基金监管防护墙；四是线上线下同推进，营 造打击欺诈骗保良好社会氛围。通过长期持续不断的整治行动，指导定点医药机构深挖 彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍 整改、虚假整改、表面整改严肃问责。同时，进一步规范协 议管理，充分发挥条例震慑作用，在加强监管工作的同 时，建章立制，巩固成果，避免反弹，将医保基金监管工作 从阶段性逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机 制，切实筑牢医保基金安全防线。四、经办业务下沉2023年我局将持续加强医保系统行风建设，进一步转变 工作作风，优化服务流程，打通为民服务

5、最后一公里。现将 工作谋划汇报如下：一是继续实施县域内定点医疗机构住院费用“一站式” “一单清”“一窗口”即时结算，进一步方便群众就医。二是不断完善异地就医即时结算服务体系。畅通电子转 诊、电话网络转诊等便捷服务，进一步方便群众异地就医。三是简化服务流程，提升医俣服务。全面梳理医保窗口 政务服务事项，减少不必要的证明材料，杜绝“奇葩证明 基本实现异地业务“不用跑”、无谓证明材料“不用交”、 重复表格信息“不用填”，落实一次性告知制、首问负责制, 坚决做到应省尽省，极大提高群众的获得感。五、巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴2022年*县医保局巩固脱贫攻坚成果及乡村振兴工作 在县党委、政府的正确领

6、导下，在局全体人员的共同努力下, 医保局积极落实各级领导对工作的相关要求，较好的完成了 脱贫攻坚各项工作。2023年*县医保局将继续不忘初心，砥 砺前行，现将工作谋划汇报如下：一是持续对农村贫困人口实施医疗救助政策，将符合条 件的农村贫困人口全部纳入医疗救助保障范围。对符合条件 的困难群众实施门诊和住院就医救助，对经基本医保、大病 保险、大病补充保险报销后的个人负担费用给予救助。二是通过建立预警机制，对监测户、边缘户进行预警监 测，主要针对对家庭成员的患病情况、医疗救治、医疗费用 报销和自付等情况，基于现有系统的数据进行综合分析。预 警因病返贫致贫风险。继续对经基本医保、大病保险、大病 补充保

7、险、医疗救助等补偿后，自付费用大于3万元的人员 进行筛查，并及时反馈到乡村振兴局，从而尽可能的遏制因 病致贫、因病返贫现象的发生。三是将继续开展贫困人员大病保险及大病补充医疗保 险“一站式”及时结算服务，在省内定点医疗机构就诊的参 合患者，符合大病保险及大病补充医疗保险的条件人员在定 点医疗机构及时结算，减少家庭费用开支。四是加大医保政策宣传力度。加强对经办人员的政策业 务培训，采取切实有效措施，拓展宣传渠道，加大宣传力度, 针对贫困人群主动入户开展“一对一、点对点、面对面”宣 传，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销 流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及，提高医 保惠民政

8、策的吸引力，确保脱贫享受政策户和易返贫致贫人 群（边缘易致贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户）应保 尽保。五是加强协作务求实效。落实分类资助参保政策，确保 贫困人口医保应保尽保。与民政、乡村振兴、残联等部门的 数据共享，对照乡村振兴部门掌握的贫困人口和纳入返贫监 测范围的边缘人口底数，全面排查医保参保、缴费状态，确 保贫困人口动态纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制 度覆盖范围。落实贫困人口参保、缴费信息核查机制，确保 贫困人口口径统一、数据一致、参保状态同步。六是坚决落实医保政策。深入推进落实药品带量采购和 门诊慢特病报销政策，切实减轻群众看病就医负担；健全完 善防返贫监测和帮扶机制，防范

9、化解因病致贫返贫风险。在 全面落实各项医保政策的基础上，通过加强医保支付方式改 革、推进紧密型医共体建设等措施，不断巩固拓展医保扶贫 成果，不断提高贫困群众医疗保障待遇水平和医保获得感， 有效助力推进乡村振兴。六、信息化建设在2023年的工作中，*县医疗保障局将继续在县党委、 政府的正确领导下，在局全体人员的共同努力下，积极落实 各级领导对信息化建设工作的相关要求，精准高效做好医保 信息平台业务需求和问题处置工作，推进平台深化应用，通 过实行部门负责的办法处置医保信息化标准化建设有关问 题，现将工作谋划汇报如下：一是收集、汇总辖区提交的医保信息化标准化建设中的 业务需求、意见建议；对辖区内反映

10、的需求、问题进行梳理 分析，根据问题内容、性质有针对性的提交相关业务部门、 建设单位研究处理。二是成立医保信息化标准化建设工作专班（简称信息化 专班）。统筹组织、指导、协调全县医保信息平台业务需求 及问题处置工作。负责对业务需求及问题处置进行政策和业 务指导，做好与市信息化专班的协调沟通。同时负责各医院 需求及问题的受理、分发、技术审核、解决方案制定及处置 结果反馈等工作。按照归口办理的原则，对各医院提出的业 务需求及问题从政策及业务办理流程等方面进行确认与审 核，向相关部门提出问题处置意见；对业务需求及问题处置 进行政策和业务指导，根据需要会同有关部门参与问题处 置，并及时反馈处理结果；根据实际工作需要，提出政策及 业务需求，并做好功能测试及验证等工作。三是加强工作督导。信息化专班要跟踪需求和问题解决 进度，定期通报工作进展，对需求和问题解决逐一销号，做 到件件有结果、有回音。