三甲创建应知应会医疗部分(2020年版).docx

《三甲创建应知应会医疗部分(2020年版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三甲创建应知应会医疗部分(2020年版).docx（82页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、三甲创建应知应会医疗部分（2020年版）三级医院评审应知应会（2020年版）1、医疗安全（不良）事件分哪几级？按医疗安全（不良）事件的严重程度，医疗安全（不良） 事件分为四级：（1） I级事件（警告事件）：非预期的死亡或是非疾病 自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2） II级事件（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中因 诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（3） III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事 实，但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需 任何处理可完全康复。（4） IV级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误, 未形成损害后果和事实影响。2、我院医疗安全

2、（不良）事件分几类？根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为 24类，内容涵盖医疗、护理、药事、院感、设备、后勤等部 门：（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。（2）遗留事件：治疗、检查或手术后异物留置体内。5）经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照急诊手术管理制度规定施行。6）多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或值 班二线召集相关专业科室人员会诊，根据会诊意见，由可能威 胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组 织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者 应收入ICU。7）所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须

3、在 医师的监护下进行。16、重点病种有哪些？急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇、危重新生儿等。17、多学科综合诊疗的适用范围有哪些？1）病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共 同参与诊治的病例。2）治疗方案不明确的肿瘤病例。3）入院一周诊断不明或治疗效果不佳病例。4）多器官功能不全病例。18、参加多学科综合诊疗人员的资质要求是什么？原则上应由科主任参加，科主任不能参加时可委派副主任 及以上技术职称人员参加。19、多学科综合诊疗的流程是什么？1）科室讨论确定需要进行多学科综合诊疗的病例，由科 室提出申请，科主任签字报医务科。2）医务

4、科确定参加会诊人员、时间、地点后通知相关人 员参加讨论。3）讨论后形成综合诊疗意见并记录、执行。4）按讨论意见执行后，科室向医务科、参加人员反馈治 疗效果。5）医务科进行效果评价。20、多学科综合诊疗讨论的内容有哪些？会诊讨论内容应包括但不限于：（1）目前最可能的诊断及支持点、不支持点；（2）鉴别诊断；（3）需要调整的治疗方案；（4）需要进一步完善的相关检查；（5）需要观察的事项；（6）预后分析；（7）必要的护理措施等。对于肿瘤患者还应目前病理诊断、临床分期、手术及放化疗方案、预后评估等。21、哪些属于重大手术？1）我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度 特别大，过程尤其复杂者。2）被手术

5、者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对 象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当 地负责人。3）无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程 序的患者的手术。4）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计 划再次手术、预知预后不良的手术等。5）可能导致毁容或致残的手术。6）高风险手术，患者年龄N75岁或S3岁、基础病较多、 病情较严重、特殊体质等。7）邀请外院医师来院参加手术者。8）新开展的手术，临床试验、研究性手术。22、重大手术的审批流程是什么？科室先进行术前讨论后主管医师填写重大手术申报表，科 主任批示后，报医务科审批审查、备案，方可进行手术。在急 诊或紧急情况下

6、，为抢救患者生命，经治医师应积极抢救，并 及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，并于术后 一个工作日内补齐相关审批手续。1、什么是医疗质量安全核心制度？医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量 和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度称为医疗质量 安全核心制度。2、十八项医疗质量安全核心制度有哪些？医疗质量安全核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制 度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例 讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、 新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、 抗菌

7、药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制 度。首诊负责制度1、什么是首诊负责制度？指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前 或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。2、首诊负责制度的基本要求是什么？首诊负责制的基本要求是：（1）明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。（2）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。（3）首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。（4）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或 其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。3、首诊负责制度的核心理念是什么？医疗机构在患者就诊时，为强化

8、医疗质量和安全，应对该 患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有 医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明 确了医疗活动的责任主体。4、何谓首诊责任主体？是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科 室或医疗机构。5、何谓诊疗活动的连续性？医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的 团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的 要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点:(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪 同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。(2)对

9、于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行 为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。6、如何界定首位接诊医师？(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室 为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂 号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室(专科) 不符的情况。(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师, 不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。(3)复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确 由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室 须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅 自离开。7、何谓门、急诊一次就

10、诊过程结束？就诊过程结束的标志有4种情形：(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案。(2)因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理 人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完 成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果 的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结 果评估。(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得 到后续救治诊疗支持。8、何谓诊疗过程中的不同阶段？患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住 院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急

11、诊阶段和 /或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责, 住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措 施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职 责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。9、首诊医师如何保障医疗行为可追溯？首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。10、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治， 如何做到首诊负责？如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无 法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急 危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建 议，履行告知义务并书写转诊医疗

12、记录。对急危重症需抢救的 患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。11、如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体 责任？如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不 承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态, 医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。三级查房制度1、什么是三级查房制度？指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患 者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制 度。2、三级查房制度的基本要求是什么? 三级查房制度的基本要求如下：(1)医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师 查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或 副

13、主任医师-主治医师-住院医师。(2)遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任 的工作原则。(3)医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。(4)医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少 查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别 的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。 术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。(5)医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、 注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。(6)开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。3、何谓查房？查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制 定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其

14、核心是检查 患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、 心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗 效果，开展医患沟通等医疗活动。4、为什么要实行科主任领导下的三级查房？医疗质量管理办法规定科室主任是科室医疗质量安全 的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完 成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、 医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队（或 称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队 的负责人（含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等），中间 级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔 和认定，报医疗管

15、理部门审核和相关委员会批准并定期调整。 医疗团队的负责人应对本组经治患者为确保医疗质量的诊疗活 动承担责任安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的岗 位职责与技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据 本机构的功能任务、专业设置、医疗资源分布以及科研教学需 求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗 责任体系，应采用本机构官方文件形式予以公布，医疗管理部 门应履行监管责任。5、如何理解各级医师的医疗决策和实施 权限？医疗行为权限分为两种：医疗决策权限和医疗实施权限。医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机 构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方 案，

16、一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任(3)手术事件：麻醉及手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反 应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管 制药品。(7)基础护理事件：跌倒、坠床、压疮、自残、自杀、 失踪、猝死等。(8)烫伤事件：治疗或手术后发生烫伤。(9)输液管路事件：管路浑浊、空气进入、液体外渗事 件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医患沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真 导致的不良事件，包括检验、结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊

17、断、治疗、技术操作等引起的不 良事件。(13)医疗损伤事件：检查、治疗或手术致脏器/组织受 损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血过程的相关不良事件。 能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队 负责人或医疗管理部门指定的医师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以 保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施 的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方 可拥有相应权限。医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗 方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻醉 等高风险操作的决策权

18、；医疗行为的实施权限包括但不限于处 方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜下手术）、 麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重 叠的。医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决策和实施权限的 评价与授予工作，有本医疗机构发布的工作制度与实施管理文 件，根据医疗机构功能定位、医疗技术复杂性和医师个人能力 不同，通过相关的组织与评估流程，对不同的医师授予不同的 医疗行为的决策权限和实施权限，记入个人技术档案，相关信 息在医疗机构内部予以公布。医疗机构应对各级医师的医疗决策权限和实施权限开展定期及不定期的评估，并根据评估结果进行动态调整。6、为什么要设置不同级别医师查房周期？患者住

19、院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不 可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查 房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的 个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面 等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。7、是否每次查房都需要记录？查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体 现，病情稳定时可以每2-3天合并记录一次，除了上级医师履 行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记 （先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢 救记录除外），病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一 部分也可以体现诊疗行为

20、的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救 患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程 记录中说明其合理性和必要性。8、查房行为规范包括哪些？医疗机构应当明确本机构的查房行为规范，包括但不限于 以下几项：（1）上级医师查房一般有下级医师陪同。查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。(4)医师要仪容端正、衣着整齐。(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的 话题。9、尊重患者包括哪些内容？包括但不限于以下几项：(1)尊重患者的知情权和隐私权。(2)尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优 缺点供患者或其法定代理人选择时参考。

21、(3)不得有侮辱、歧视性语言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活 动，以保护患者的尊严。10、如何保护患者隐私？检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可 在公开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况 应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无 关人员泄露。会诊制度1、什么是会诊制度?会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医 务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行 为的制度称为会诊制度。2、会诊分类及要求有哪些？(1)按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。 机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。(2)按病情紧急程

22、度，会诊分为急会诊和普通会诊。机 构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊 应当在会诊发出后24小时内完成。(3)医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各 类会诊的具体流程。(4)原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情 况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记 录。(5)前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规 定执行。(6)普通会诊请求医师应由主诊组组长提出，受邀医师 应当具有主治及以上医师资质或医务科认定的医师；急会诊请 求医师和受邀医师不受资质限制，但受邀医师应首选在岗的最高资质医师会诊；多学科会诊及院外常规会诊原则上由专科副主任医师或以上职称医

23、师担任。3、在什么情况下需要会诊？中华人民共和国医师法第二十二条规定，医师在注册 的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，选择合 理的医疗、预防、保健方案。如果患者所患疾病属于执业范围 之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病 的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极 治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照 该疾病的诊疗规范实施诊疗。结合我院实际，申请会诊指征如下：(1)普通会诊凡门急诊或住院患者具有下列情况之一时, 应及时申请会诊：a、门诊患者就诊3次及以上仍未确诊或治疗效果不佳者;b、门诊患者超出本专科诊治范围，需要其他专科协助诊 治者；

24、c、住院患者超过3天仍未确诊或治疗效果不佳者；d、住院患者在诊疗过程中遇有疑难问题者；e、住院患者疑似其他专科疾病需要其他专科协助诊治者;f、医疗纠纷需要院内协同解决者；(2)急会诊当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处 置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他专科医师 立刻协助诊疗、参与抢救的病例。(3)院外专家会诊住院患者超过7天仍未确诊或治疗效 果不佳、患者罹患疾病超出了本院处置能力需要院外专家来院 协助诊治者或患者及家属要求者。4、如何理解会诊申请的“发出”、“收到”与执行时间?会诊的“发出“：急会诊以电话呼叫为“发出”；普通会诊以 电子医嘱执行时间为准。会诊的“收到”：急会诊以

25、电话接听完成为“收到”；普通会 诊以电子会诊申请到达为“收到”。执行时间以会诊医师到达被会诊科室时间为准。如电话通知，急会诊的审请单不需送达应邀会诊科室。5、请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么资质？普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中 的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科 主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机 构外专家会诊原则上应征得科主任同意。非特殊原因，不得越 级开展工作。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质 限制，但应首选在岗的最高资质医师。6、会诊单格式及填写规范应包含哪些基本

26、要素？会诊单至少应由以下几个要素组成，住院号/就诊卡号、 姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人 签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签 名及会诊完成时间（时间记录到分）。7、为什么要求会诊请求人员陪同会诊？会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊 医师尽快并准确了解会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀 会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会 诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全 程陪同。会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。8、会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现？会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建

27、议的执行情况 进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理 由。9、是否允许进行电话会诊?医疗机构内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允 许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法 在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随 后再到现场会诊。分级护理制度1、护理级别分哪几类？原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。2、护理级别用什么颜色标识？特级护理用橙色标记，一级护理用红色标记，二级护理用 黄色标记，三级护理用绿色标记。3、护理级别的分级方法是什么？患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthel指数总分，

28、确定自理能力的等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调 整患者护理级别。4、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的适用情 况有哪些？护理级别由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定。特级护理:适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护 患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救 的患者。一级护理:适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定 或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧 床的患者；自理能力重度依赖的患者。二级护理:适用于病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观 察，且自理能力轻度依赖的患者；病

29、情稳定，仍需卧床，且自 理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力 中度依赖的患者。三级护理:适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻 度依赖或无须依赖的患者。5、住院患者病情和（或）自理能力评估的内容有哪些？住院患者的病情由主治医师进行评定，分为病危/抢救、 病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。患者自理能力采用Barthel指数评定量表对日常生活活动, 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、 床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（见表4-1）, 将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依 赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖

30、四个等级（见表4-2）。患 者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进 行自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新 评分。表4-1 Barthel指数(BI)评定量表Barthel指数分:分。注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画Vo引自WS/T431 - 2013护理分级。表4-2自理能力分级注:引自WS/T431-2013(护理分级)。值班和交接班制度1、值班和交接班制度的基本要求是什么？(1)医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、 医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位 职责并保证常态运行。(2)医疗机构实行医院总值班制度，有条件

31、的医院可以 在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班 人员需接受相应的培训并经考核合格。(3)医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患 者诊疗相关的所有岗位和时间。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、有害物质泄漏等事件。事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、力事件等(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU、手术室或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的 不良事

32、件。(22)职业暴露事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动、手术器械体内遗留等事件。(24)其它事件：非上列之异常事件。3、医疗安全(不良)事件报告原则是什么？报告原则：I级和II级事件属于强制报告范畴，必须上报。川、IV级事件属鼓励上报范畴，具有以下原则：(1)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或 退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。(4)当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非 本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗， 休息时应当在指定的地点休息。(5)各级值班人员应当确保通讯畅通。(6)四级手术患者手术当日和急危重患

33、者必须床旁交班。(7)值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。(8)交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人 员共同签字确认。2、何谓本机构执业医务人员？“本机构执业医务人员”是指注册在本医疗机构(含区域注 册)的执业医师。进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注 册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后可 按本机构执业医务人员管理参与值班。但进修医师在进修期间 前的3个月，原则上不安排单独值班。非本医疗机构的规培人员符合下列条件:取得执业医师 执照；在本医疗机构注册；在本机构规培满1年。经医疗 管理部门考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班。属于本医疗机构编制内的规培人

34、员，应根据其临床能力， 由科室申请，医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应该 有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。3、何谓单独值班？单独值班是独立承担医疗机构所设的各类值班岗位的工作,即由具备岗位资质的个人，独立决策处理值班期间全部业务， 并对其决策和处理的工作负责。当值医务人员必须是有本机构执业资质的执业医师及经医 疗管理部门认定许可的进修医师、符合条件的规培人员和对口 帮扶医师，其他医务人员不得单独值班。乡镇医疗机构的执业助理医师，经医疗管理部门认定后允 许在本机构单独值班。4、医师交接班记录的基本内容包括哪些？医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊 疗情况进行简

35、要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师 书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字 时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者诊断未明或 评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作 患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患 者。另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内 容。急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随 时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相 关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记 录册当中。值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交 班记录中

36、。5、病区值班医师能参加择期手术吗？值班岗位职责应包含本科室所有患者的非预期事件的处置, 往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师 不得参与择期手术，若因专业需要必须参加时，应有同资质医 师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后 方可参加。6、病区值班医师能参加门诊吗？正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任或病区 主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承 担相应值班责任。疑难病例讨论制度1、疑难病例的范围有哪些？疑难病例的范围包括但不限于出现以下情形的患者：(1)入院3天诊断不明或者住院1周疗效较差的病例；（2）住院期间相关检查有重要发现可能导致

37、诊疗方案的重大改变的病例；（3）院内感染病例；（4）疑难重大手术病例；（5）病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见病例;（6）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发 症（7）非计划再次手术或再次住院病例（8）科室认为必须讨论的其他病例。2、疑难病例讨论参加人员的要求有哪些？疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。原则 上由科主任或副主任医师以上级别专业技术人员主持，全科人 员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加讨 论成员中至少2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。3、为什么强调参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人 具有主治及以上专业技术职务任职资格？疑难病例的疾病

38、情况比一般疾病更复杂，诊疗过程所需要 的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊 疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师参加。同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数 量及技术力量，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。4、医疗机构疑难病例讨论记录文本应包括哪些内容？内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参 加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨 论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方 案），主持人审核签字。讨论结论记入病历。5、什么情况下由医疗管理部门人员主持疑难病例讨论？患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体

39、征范围、需 要多学科共同参与的，或有机构外人员参加的，应由医疗管理 部门人员主持。6、什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员参加？解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本 科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或 医疗机构外人员参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对 全面的诊疗方案。急危重患者抢救制度1、急危重患者范围有哪些？急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重, 不立即处置可能存在危及患者生命或出现重要脏器功能严重损 害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。(1)患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程, 必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或

40、危及生命。(2)患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立 即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如：有明确 治疗时间窗的疾病。(3)患者生命体征不稳定并有恶化倾向。(4)出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。(5)患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处 置的病情。2、医疗机构的抢救资源包括哪些？医疗机构的抢救资源包括但不限于以下几项：(1)抢救人员：(2)抢救药品：(3)抢救设备(4)临床科室可设置抢救区域和抢救床位。3、急危重患者抢救人员要求有哪些？(1)所参入抢救的医务人员均应接受抢救技能的培训并 考核合格，熟练掌握抢救基本理论、基础知识和基本操作技能 (包括但不限

41、于心肺复苏等)，培养专科抢救人员(包括心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电复律、呼 吸机使用等）具备独立抢救能力。（2）急危重患者的抢救工作，一般由科主任或负责人统 一组织并主持抢救工作。科主任或负责人不在抢救现场时，由 现场职称最高、资历最深的医师主持抢救工作，同时必须及时 通知科主任或负责人；（3）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救, 不受其执业范围限制；（4）医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急 预案。（5）所有参加抢救人员要听从指挥，执行主持抢救医师 的医嘱。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品无误 后执行，保留用过的空安薇，防止发生差错事故。4、

42、急危重患者抢救药品要求有哪些？（1）各科室根据常见急危重疾病的抢救流程、常见急危 重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备，可以包 括但不限于心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及 脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平喘药等。（2）抢救药品种类和数量能满足本科室急危重症患者抢救需要。(3)医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。5、急危重患者抢救设备要求有哪些？(1)抢救设备安置于固定的、便捷可及的位置，专人管 理。定期维护和巡查并有记录，保证急救车内药品齐全且在保 质期内、急救器材处于完好备用状态。(2)医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救 设备缺乏或故障时

43、替代设备的紧急调配流程。6、绿色通道包括哪些内容？医疗机构绿色通道是指医疗机构为急危重症患者提供的 快捷高效的服务系统。进入绿色通道的患者或机制可以包括但 不限于以下内容：(1)病种或人群绿色通道：可疑传染病、重点病种(包括但 不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等)及重症孕产妇、重症新 生儿的紧急救治。(2)流程绿色通道：如院前、分诊、就诊、会诊、手术、 药物治疗、输血治疗、检验、影像学检查、收治入院、转运等 环节优先处理的机制；突发应急事件处理流程。(3)财务绿色通道，先抢救后付费制度。(4)绿色通道标识。7、急危重症患者多学科救治时的原则

44、是什么？急危重症患者涉及多发性损伤或多脏器病变的患者，应及 时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质的医师主持 多学科会诊。根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的 疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，如落实救治科 室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认。8、为非本机构诊疗范围内的急危重患者转诊时提供的必 要帮助包括哪些？(1)转运前，应完成患者评估，履行告知义务，根据评估 结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医疗 机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成。(2)转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者得到 连贯抢救。(3)有与相关合作医疗机构建立转接服

45、务的机制。9、对抢救记录有何要求？抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 抢救的医务人员姓名等，要做到及时记录，抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。 术前讨论制度1、术前讨论的基本要求有哪些？(1)除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院 患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。应包括日间住院 手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操 作或手术。(2)术前讨论的范围包括手术组讨论

46、、医师团队讨论、 病区内讨论、全科讨论和全院讨论。临床科室应当明确本科室 开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科 讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管 理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响 手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相 关学科的会诊。(3)术前讨论应在术前一天完成，术前讨论完成后，方 可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。(4)术前讨论的结论应当记入病历。2、门诊手术如何进行术前讨论？(2)保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密报告人信息。(3)非处罚性：报告内容除适用有关法规外不作为对报

47、告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处 罚的依据。(4)公开性：仅分享医疗安全信息及其分析结果，用于 医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事件的本身信 息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4、医疗安全(不良)事件报告时限？III、IV级事件要求24小时内报告，I级和11级事件应 在处理的同时立即报告科主任和职能科室，由其核实结果后再上报 分管院领导。5、医疗安全(不良)事件上报流程是什么？I、II级事件报告流程：发现I、II级事件时，立即 采取有效措施，防止损害扩大，同时向所在科室负责人报告，内容包 括事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等，科室负 责人应及时(2小时内)向接收职能部门报告。相关职能部门门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及 相关人员在术前共同进行讨论。原则上采取在门诊病历上清楚 记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。3、何谓手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科 讨论和全院讨论？医疗机构根据本院手术规模及手术医师业务能力，可以有 以下几种组织模式。（1）手术组讨论：是指计划参与该手术的医师、责任护 士参加术前讨论，由术者主持；必要时请麻醉等相关人员参加。（2）医师团队讨论：是指经过我院授权的医疗组全体