中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022).docx
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1、中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022)老年代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群,发病率高,临床表现多样,机制 复杂且涉及联合用药,发生药物不良反应的风险高。目前临床上对老年代谢综合 征患者的药物治疗仍参照各组分的指南,国内外尚缺乏相关指南或共识指导老年 代谢综合征患者规范用药。鉴于此,我们制定了中国老年人代谢综合征药物治 疗专家共识(2022),全面梳理和总结了老年人代谢综合征的诊断标准、治疗目 标、最新治疗药物及其相互作用,并做出10条推荐意见。为老年医学科、代谢 内分泌科、内科、全科、临床药师等医务人员进行老年人代谢综合征药物治疗决 策与健康管理提供指导意见。随增龄老年人代谢功能
2、减退是主要生理特点之一,老年人代谢基础率较中青年人 群降低15犷20%,老年人对糖耐受和脂肪分解的能力也相应减弱。老年人糖、脂 代谢能力下降,是出现糖耐量受损、肥胖(尤其中心性肥胖)等问题的重要原因之 -o老年代谢综合征(MS)患者常伴增龄相关疾病和老年综合征,如智力和机体功 能的下降,衰弱、跌倒、肌少症、认知和睡眠障碍、营养不良、多重用药等。这 些均增加老年MS患者治疗的难度,对长期管理带来消极影响。规范化诊治老年 人MS对健康老龄化意义重大,为此我们通过文献检索和专家组反复讨论,现制 定中国老年代谢综合征药物治疗专家共识,为临床老年MS患者的药物治疗 提供诊疗依据。一、老年MS诊断标准19
3、98年世界卫生组织首次将MS作为一组相对独立的代谢紊乱疾病,但不同机构 提出多个不同的MS定义、组分及诊断阈值。然而,到目前为止全球关于MS的诊 断标准尚未统一。常用的诊断标准有2005年国际糖尿病联盟(IDF)标准、2005 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第三次报告(ATPIII)标准及2009年国 际糖尿病联盟流行病预防工作组联合过渡声明(J标准。此外,2013年中华医 学会糖尿病学分会(CDS2013)标准在国内应用也较为广泛。目前尚无老年人MS 诊断标准,有专家指出CDS (2013年)、IDF和ATP III (2005)制定的MS标准更适合 老年人群,腰围切点应选用适宜中国人
4、的标准,见表1。表1不同医学组织代谢综合征(MS)的诊断标准机构(年)中心性肥胖血压血糖血脂诊断要求美国国家胆固醇 腰围290cm(亚 2 130/85 mmll*和FPG25.6 mnx)l/L. (11.7 mmol/L佥已接受治 满足3项及以上者教育计划成人治 洲男性九二80 (或)已确诊为高血压 或已确诊为T2DM 疗;(2) HDLC V 1.03 mnid/L疗方案第三次报cm(亚洲女性)并治疗者并治疗(男).VI. 29 mmol/L(女)或巳接告(2005年)受治疗国际糖尿病联盟 腰闱90cm(中 2130/85 mmHg或FPG25.6 mniol/L. (1 )TG21.
5、7 mmol L或已接受相应治 以中心性肥胖为必要(2005年)国男性九二80已确诊为高血压或已确诊为T2DM 疗;(2) HDL C V 1.03 mmol/L(男3 条件.并满足余4项cm(中国女性)VI. 29mmd/L(女),或已接受治疗者 指标中2项及以上国际糖尿病联盟 腰围285cm(中SBP130mmHg和FPG5.6mmol,L (1 )TG1. 7 mmol/L.或已接受治 符合5项指标中任流行病环防工作 国男性):280 (或)DBP85 mmHn或已确诊并治疗 疗;(2 ) HDL C V 1. 03 mmol/L意3项及以上组联合过渡声明cm(中国女性) 巳确诊并治疗(
6、男八VI. 29 nlmol/L(女)或已接(2009年)受治疗中华医学会糖尿 腰闱390cm(男 )130/85 mmHg和FPG26.1 mmolL或(1)空腹TG2L 7 mmol/L; (2)空 符合5项指标中任病学分会(2013性):285cm(女(或)已确诊为高血压2 hPG27. 8 mmol( 腹HDL-CV1.04 mmol/L意3项及以上年)性)并治疗者和(或)已确诊为惭尿病并治疗注:1 mmHg=0. 133 kPaiT2MD,2型糖尿病;FP3:空腹血幡;2 hPG:糖负荷后2 h血情:TG:三酰甘油;HDL (:高密度脂蛋白胆固 醉,SBP:收缩压;DBP:舒张压 点
7、击查看表格 表1不同医学组织代谢综合征(MS)的诊断标准二、老年人MS流行病学5 .老年MS患者用药对主要老年综合征和照护问题的影响:衰弱是一种常见的老年综合征,衰弱的老年患者增加住院次数、跌倒、骨折、和 死亡等风险。对老年MS患者的衰弱进行评估,采取适当的干预手段,减少影响 患者衰弱的因素,有助于改善老年MS患者的预后及医疗支出。研究结果亦表明, 多重用药的患者发生衰弱概率较高,主要因为药物不良反应的发生、依从性降低 及多病共存等因素影响。老年人MS患者中影响衰弱的药物见表9o表9影响老年代谢综合征患者衰弱药物类别药物对衰弱的重调脂 降糖降压他汀类胰岛素磺胭类格列奈类曝嗖烷二酮类曝嗪类利尿药
8、、祎利尿药酚妥拉明、酚芳明、妥拉嚏咻、哌n坐嗪可能改善衰弱,增加握力 注意低血糖及其导致的跌 注意低血糖及其导致的跌 注意低血糖及其导致的跌 骨折风险增加,可能导致1 体位性低血压增加跌倒风 体位性低血压和头晕增加第一代:可乐定、甲基多巴、JK法辛、JK那羊 体位性低血压增加跌倒风 第二代:利美尼定、莫索尼定点击查看表格表9 影响老年代谢综合征患者衰弱的药物和使用建议老年人由于咀嚼能力和消化吸收能力下降等原因,常造成食物和营养摄入不足。 有学者指出患3种以上疾病的老年人营养不良风险发生率约是健康老年人的8 倍,老年MS患者随病程的进展发生营养不良的风险更高。老年MS的治疗涉及多 重用药,选择药
9、物时需考虑其对营养摄入的影响,增加老年MS患者营养不良风 险的药物见表10。表10增加老年代谢综合征患者营养不良风险的药物和使用建议药物类别 药物药物类别 药物对营养的影响使用建议降糖药物二甲双服阿卡波糖胰高糖素样肽T 受体激动剂达格列净降压药物排钾利尿剂调脂药物他汀类(1)胃肠道不良反应:腹泻、食欲减低等;(2)维生素B12吸收不良(1)胃肠道不良反应:腹部不适、腹泻;(2)影响碳水化合物的吸收(1)作用机制:抑制食欲,减弱消化功能;(2)胃肠道不良反应促进尿葡萄糖排出,增加脂肪消耗,可能 导致能量负平衡不良反应:低血钾减少胆固醇参与合成的维生素D含量 下降(1)小剂量起始,逐渐加量,非缓释
10、制剂分次随餐服用,或使用 的缓释制剂;(2)监测维生素B12的水平,适当补充(1)治疗初期出现.随着服药时间的延长会减轻或消失,小剂蜃 按需增加剂量;(2)避免饮食单调.摄入优质蛋白(1)不推荐用于营养不良,衰弱的老年代谢综合征患者;(2)小 始,逐步增加剂量不推荐用于营养不良,衰弱的老年代谢综合征患者小剂量与其他降压药物联合降压.定期监测血钾注意监测血25(OH)D水平,适当加强日照,通过食物或服用维 纠正点击查看表格 表10增加老年代谢综合征患者营养不良风险的药物和使用建议老年人随增龄认知障碍的发生率增高。老年MS患者易发生认知障碍,糖尿病是 导致痴呆发生的危险因素,而高血压也增加痴呆和认
11、知障碍风险,血脂异常可能 通过破坏血脑屏障、氧化应激、炎症等影响认知功能,关注老年MS患者本身和 用药导致的认知障碍风险尤为重要。影响老年MS患者认知功能的药物见表11。表11影响老年代谢综合征患彳可能通过降低血压或特定的神经保二护作用,减少认知功能障碍发生351:药物类别 药物降糖药物二甲双胭GLP-1受体激动剂 降压药物 ACEI/ARBCCB利尿剂生受体阻滞剂可乐定 调脂药物他汀类药物对认知功能的影响有神经保护作用有神经保护作用341损害认知功能对认知的影响存在争议注:ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂,ARB:血管紧张素H受体拮抗点击查看表格表11 影响老年代谢综合征患者认知功能的药物和
12、使用建议.老年MS患者多药合用的推荐意见:老年MS患者治疗存在多重用药特点,增加不良的药物-药物相互作用(ADI)风险。 老年患者肝、肾功能减退等特点改变了药物在体内吸收、分布、代谢与排泄,老 年MS患者的药物联合治疗增加ADI风险。老年MS患者治疗中不宜联用的药物见 表12o表12老年代谢综合征患者药物相互作用的潜在危害和临床建议药物联合用药相互作用机制不良反应临床至他汀类药物吉非罗齐调脂药物联用吉非罗齐能减慢他汀类药物的葡萄糖醛酸化代增加肌病、横纹肌溶解症风险避免比他汀类药物依折麦布 烟酸非诺贝特/苯贝特贝特类药物 辛伐他汀/洛他汀谢.减慢后者的排泄扎两者联用导致不良反应叠加两者均能促进胆
13、固醇向胆囊排泄增加肌酸激酶升高、肌病风险增加胆石症风险伐烟酸可能会增加辛伐他汀/洛伐他汀的血清增加肌病、横纹肌溶解症风险 浓度谨慎用谨慎用谨慎用降压药物联用断作用ACEI/ARB保钾利尿药两者均增高血钾,影响电解质代谢增加高钾血症风险谨慎定伊受体阻滞剂维拉帕米两者联用对房室传导和窦房结功能产生相加的增加心动过缓、传导阻滞风险避免比抑制作用ACEIARB两者联用对肾素-血管紧张素系统具有双重阻增加肾功能损害、高钾血症风险避免用降糖药物联用胰岛素可能会增强罗格列酮的不良反应胰岛素ACEI/ARB维格列汀增加血管神经性水肿的风险13刀神经性水肿谨慎用伊受体阻滞剂磺腺类降糖药物伊受体阻滞剂抑制磺脉类促
14、胰岛素释放的作用增加血糖升高风险谨慎隹伊受体阻滞剂胰岛素伊受体阻滞剂掩盖儿茶酚胺介导的低血糖早期增加低血糖风险谨慎比症状ACEI瑞格列奈ACEI增加胰岛素的敏感性增加低血糖风险谨慎生增加体液潴留、心衰和低血糖风险 避免比罗格列酮降压药物与降糖药物联用降压药物与调脂药物联用降糖药物与调脂药物联用氨氯地平辛伐他汀/洛伐氨氯地平抑制辛伐他汀/洛伐他汀代谢 他汀增加肌病、横纹肌溶解症风险谨慎比维拉帕米阿托伐他汀/辛伐 维拉帕米抑制CYP3A4,减慢阿托伐他汀/辛伐他汀他汀的代谢增加肌病、横纹肌溶解症风险谨慎用地尔硫革阿托伐他汀/洛伐 地尔硫草可抑制CYP3A4介导的他汀类药物他汀/辛伐他汀代谢,升高阿
15、托伐/洛伐/辛伐他汀血清浓度增加肌肉毒性,横纹肌溶解症风险谨慎比注:ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂,ARB:血管紧张素II受体拮抗剂阿卡波糖考来烯胺考来烯胺为肠道吸附剂,影响阿卡波糖疗效降低疗效避免隹罗格列酮/毗格列酮吉非罗齐吉非罗齐通过抑制CYP2C8减慢罗格列酮/毗 格列酮的代谢低血糖谨慎用瑞格列奈吉非罗齐吉非罗齐通过抑制CYP2C8减慢瑞格列奈的 代谢低血糖避免年二甲双服维拉帕米维拉帕米降低二甲双服的降糖效应3以疗效降低谨慎用点击查看表格表12老年代谢综合征患者药物相互作用的潜在危害和临床建议6 .老年人MS的中医药治疗:中医防治策略强调未病先防、既病防变、已变防衰,中医药的整体调节理
16、念在糖 尿病、高血压、血脂紊乱的治疗中发挥了不同程度作用。临床上也开展了具有降 糖、降压、调脂作用的中药制剂研究,在MS的各组分治疗中获益,且安全性良 好,对老年MS有一定的预防和治疗作用。部分中药制剂兼有降糖、降压、调脂 作用,可降低老年患者多重用药风险,在老年人MS治疗中积累了一定的循证医 学证据。中药制剂对血压调节:天麻钩藤饮已被推荐用于高血压病的治疗,麻钩藤颗 粒由天麻、钩藤等11味中药组成,具有平肝息风、清热活血、补益肝肾的功效, 可用于治疗肝阳上亢型高血压。松龄血脉康胶囊由鲜松叶、葛根、珍珠层粉配伍组成,主要功效为平肝潜阳,镇 心安神。临床上单独应用或联合他药对高血压有治疗作用,同
17、时能够缓解血脂、 血糖对心脏、血管的影响。清肝降压胶囊有清热平肝、滋补肝肾之效,联合西医治疗可提高降压疗效。此外,杞菊地黄胶囊、杜仲平压片、半夏天麻丸、眩晕宁等中药制剂均可根据中 医辨证施治的原则用于治疗高血压。中药制剂对血糖调节:天黄降糖胶囊由黄连、天花粉、地骨皮组成,具有清 热生津功效可改善胰岛素抵抗、纠正糖脂失衡,减少尿蛋白、延缓肾功能恶化, 在生活方式干预基础上联用该药,可减少糖尿病发生风险,且安全性良好。金黄降糖片由金银花、黄黄和黄连组成,具有清热益气、生津止渴功效,可改善 2型糖尿病患者胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,降低糖尿病发生风险。津力达颗粒由人参、苍术、茯苓、葛根等17味中药
18、组成。可提高糖尿病患者胰 岛B细胞功能,改善口渴、乏力、便秘等症状,具有协同降糖作用。在常规降糖 基础上联用该药,可降低糖化血红蛋白,减轻体重。天麦消渴片具有清热益气的功效,降低血糖,改善胰岛素抵抗。常规治疗基础上 联合该药,可降低新诊断的2型糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)和体重。 参黄降糖颗粒由人参皂苔、黄黄等配伍组成,具有益气养阴、滋脾补肾的功效。 该药联合常规降糖治疗,可降低血糖,改善气阴两虚证相关症状,对2型糖尿病 患者心血管有保护作用,且不良反应少。中药制剂对血脂调节:血脂康是由特质红曲加入稻米生物发酵精制而成,主 要调脂成分为洛伐他汀及他汀同系物,可降低TC、LDL-C、TG
19、和升高HDL-C水平, 不良反应少。该药可降低冠心病患者总死亡、脑卒中的发病危险,6075岁老年 患者获益更多,并且能改善2型糖尿病患者的血脂异常。应用他汀类药物不耐受 的患者,可考虑选用。脂必泰是由中药红曲、山楂、泽泻、白术组成的复合制剂, 具有综合全面调脂的特点,不良反应少见,能改善TG、HDL-C等。(四)老年人MS的综合治疗: 见图1,汇总了本共识推荐的治疗方案。老年代谢综合征药物治疗生活方式干预23个月指标未达目标值开启药物治疗非中心性肥胖非中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖+高I 高血压+高血脂高血糖+高血压+血脂异常高血糖+高血压+血脂异常高血糖+高血压高血糖+高血压高血糖+血脂异常
20、高血压+血脂异常生活方式干预降糖药物:首选二甲双服、DPP-4i;次选 SGLT2i、 IRA、AG1 降压药物:GLP-首选ACEI、ARB、 CCB;次选小剂量 利尿剂降脂药物:首选中等强度他汀 类,次选联合依折 麦布;如TG5.6 mmol/L,首选贝特 类、鱼油制剂(高 纯度EPA)降糖药物: 首选二甲双胭、SGLT-2i、GLP-1RA;次选DPP-4i、AGI降压药物:首选A C E I、ARB、 CCB、次 选:小剂量利尿剂降糖药物: 首选二甲双胭、 SGLT2i、 GLP- 1RA;次选 DPP- 4i、AGI降脂药物:首选中等强度他汀 类,次选联合依折 麦布;如TG5.6 m
21、mol/L,首选贝特 类、鱼油制剂(高 纯度EPA)降脂药物:首选中等强度他汀 类,次选联合依折 麦布,如TG5.6 mmol/L,首选贝特 类、鱼油制剂(高 纯度EPA ) 降压药物:首选ACEI、ARB、 CCB;次选:小剂 量利尿剂降糖药物: 首选二甲双月 SGLT-2i GLP-1I 次选DPP-4i、AG 降压药物:首选ACEk AI CCB、次选小剂 尿剂降脂药物:首选中等强度, 类,次选联合依 布,如TG mmol/L,首选 I 类、鱼油制剂(度 EPA)点击查看大图图1 老年代谢综合征患者综合干预过程(五)推荐意见推荐1:老年人感知能力下降,症状不典型、疾病前期较难发现,建议每
22、年定期 体检和体重、腰围、血压、血糖、血脂等监测,以早期诊断老年MS。推荐2:中心性肥胖是MS的主要始发因素,与生活方式相关,老年患者应适当 运动,减少久坐。活动能力强的老年患者建议以中等强度的有氧运动为主,如 爬楼梯、快走、游泳、负重健身操等;活动能力较差可进行瑜伽、太极等柔和 运动,无活动能力建议被动活动全身关节,防止肌肉萎缩、血栓形成等。饮食 应以低盐、低脂肪、高蛋白膳食为主,三餐及加餐需定时定量。建议对老年人进行肥胖评估时,除BMI还需关注腰围、身体肌肉量,综合评价体重、身体成 分后个性化制定体重管理策略。此外,应鼓励老年MS患者通过加强抗阻训练和 蛋白质摄入以增加身体肌肉量。推荐3:
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