广州医大全科医学概论讲义08全科医疗服务管理.docx

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1、第八章全科医疗服务管理第一节管理学基本知识一.管理的定义及职能(一)管理的定义管理(management)从字面上看,有处理、管人、理事等意，即对一定范围内的人员及事物进行安排与处理。但是这种字面的解释 是不可能严格地表达出管理本身所具有的完整含义的。较为确切、完整的定义应 该是：管理是指一定组织中的管理者，通过实施计划、组织、领导、控制和创新 等职能来协调他人的活动，使别人同自己一起实现既定目标的活动过程。管理包含以下的基本内涵：(1)管理的载体是组织：管理必须是两人以上的集体活动，管理不能脱离组 织而存在，组织中必定存在管理。(2)管理的本质是分配、协调活动或过程：协调，包括基础(结构)要

2、素之 间、个人目标与组织目标之间、各部门及各项工作之间、各管理职能之间的协调 以及管理职能自身的协调，并取决于每个人是否清楚了解自己应该如何工作。(3)管理的对象是包括人力资源在内的一切可以调用的资源，通常包括人力、 物力、财力、顾客、信息等资源：其中，人力资源是最重要的。任何资源的分配、 协调最终都是以人为中心的，故管理要以人为本，以人为中心。资源管理处于不 断变动与整合的动态过程中，要合理、有效地保证人流、物流、资金流和信息流 的通畅进行，由此构成管理的主要内容。 现。只有当个人的力量难以完成此项工作或实现此项目标时，建立相应的组织才 是可取的。由于任何组织都是为了某一目的而存在的，没有共

3、同的目标就形不成 组织，也就无所谓组织管理了。所以，社区卫生服务管理者要经常向社区卫生服 务组织成员灌输共同理想、共同愿景和共同目标这一信念，从而维系社区卫生服 务组织的生存与发展。2 .必须进行分工与合作 没有分工与合作的群体也就不是组织，分工与合 作是组织管理重要功能。社区卫生服务工作的最大特点就是分工合作，就是团队 精神。分工与合作关系是组织目标所决定的。社区卫生和全科医疗需要提供预防、 医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务，这种一体 化的服务，不是一个人就能完成的，需要进行机构医学全在线、部门、专业和 人员的分工与合作。只有把分工与合作结合起来，才能提高效率，为

4、社区居民提 供综合、连续、系统、全面的卫生服务。3 .组织要有不同层次的权力与责任制度 分工以后，为了使社区卫生服务 人员能履行其相应的职责，就要赋予他们完成该项工作所必需的权力；同时，为 了保证各部门之间、各专业之间、各项工作之间的协调，就要对各项工作的责任 和权力进行协调。只有这样，才能保证各项工作的顺利进行，最终保证组织目标 的实现。三、社区卫生服务组织的功能（一）社区卫生服务组织是实现社区卫生工作总目标的平台和载体社区卫生服务事业的管理，保障社区居民健康水平目标的实现，必须以社区 卫生服务组织作为基本的平台和载体。该组织详细规定了实现总目标的分目标、分阶段目标、以至个人目标，以此为依据

5、形成了各个相应的职能部门、职权体系、指挥和监督体系；保证了个人目标、部门目标、组织整体目标的逐级实现。（二）社区卫生服务组织代表着社区卫生服务工作的实体在社区卫生服务管理活动中所出现的与其他行业的联系、系统内不同组织之 间的联系等一切对外联络，社区卫生服务组织都是以自身组织为实体，在对外联 系中，组织负责人都是以自身组织代表的身份出现，是自身组织的代言人。（三）社区卫生服务组织是社区经济发展中不可缺少的要素保证社区居民健康，提高居民健康水平是社区卫生服务组织的总目标。社会 的发展，生产力是决定性因素，劳动者健康水平的高低直接影响到生产力要素的 发挥。（四）社区卫生服务组织提供了社区居民健康必须

6、的各种服务社区卫生服务组织汇集了社区卫生服务人力资源、财力资源、物力资源，提 供了预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等各种服务。随着 社区居民生活水平的不断提高，居民的卫生服务需求将不断增加，服务项目和服 务内容也将不断扩展，社区卫生服务组织也将不断做出调整。四、社区卫生服务组织管理的目的社区卫生服务组织管理的目的是构建城市卫生服务体系，建立功能合理的医 疗服务体系，形成较为完善的社区服务体系，有效地开展社区卫生服务，完成社 区卫生服务的任务和目标。1 .构建城市卫生服务体系 我国的卫生体系包括卫生服务体系、医疗保障 体系和卫生执法监督体系。其中卫生服务包括医疗服务体系、预防保

7、健服务体系 和社区卫生服务体系。由此可见，社区卫生服务组织是构成城市卫生服务体系的 重要前提和基础。积极发展社区卫生服务是改革城市卫生服务体系的重要内容, 是构建城市卫生服务体系的重要组织保证。2 .建立功能合理的医疗服务体系 社区卫生服务组织作为国家卫生服务体 系的基础，处于疾病预防控制上游的优势地位，主要从事预防、保健、健康教育、 计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复等一线的基层服务； 综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难 病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。社区卫生服务组织的建立健全， 对于形成结构合理、层次分明、定位准确、功能完

8、善的新型医疗服务体系起到了 积极的作用。3 .形成较为完善的社区服务体系 社区是社会活动的基础，社会服务是社 区居民生活、学习、生产劳动的根本保证。社区经济、社区文化、社区教育和社 区卫生是促进社区发展的四大支柱，是社区精神文明建设的重要标志。社区卫生 服务组织的建立有助于形成较为完善的社区服务体系。4 .有效地开展社区卫生服务 社区卫生服务组织主要依托基层卫生机构， 形成社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体，其它医疗卫生机构为补充，以 上级卫生机构为指导，与上级医疗机构实行双向转诊，条块结合，以块为主，使 各项基本卫生服务逐步得到融合的基层卫生服务网络。社区卫生服务组织是开展 社区卫生服务

9、活动的组织保证，社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，能使广大群 众获得基本卫生服务，也有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。社区 卫生服务构成了国家卫生服务体系链条中的防治结合的关键部位月虽调预防为主、 防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提高人群健康水平。5 .实现社区卫生服务的目标 社区卫生服务组织主要由全科医师、护土等 有关专业卫生技术和管理人员组成，要设计出合理的组织结构，配备相应人员, 分工授权并进行协调，以便发挥社区卫生服务组织的功能,有效地开展社区卫生 服务，实现组织目标，五、社区卫生服务的组织机构建设管理2006年6月卫生部和国家中医药管理局制订了城市社区卫生服

10、务机构管 理办法（试行）,该办法明确：社区卫生服务机构是指在城市范围内设置 的、经区（市、县）级政府卫生行政部门登记注册并取得医疗机构执业许可证 的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民 为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重 点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发 病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。卫生部负责全国社 区卫生服务机构的监督管理。区（市、县）级以上地方政府卫生行政部门负责本 行政区域内社区卫生服务机构的监督管理。2006年8月中央编为、卫生部、财政部、民政部颁发的城市

11、社区卫生服 务机构设置和编制标准指导意见中指出：社区卫生服务机构的设置和编制的核 定，要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求； 要立足于调整现有卫生资源，辅之以改扩建和新建，避免重复建设；要统筹考虑 地区之间的经济发展差异，保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。政府举 办的社区卫生服务机构为公益性事业单位按其公益性质核定的社区卫生服务机 构编制为财政补助事业编制。机构设置，要有利于方便群众就医；人员编制的核 定，要符合精干、高效的要求，保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。（一）社区卫生服务机构的设置范围政府原则上按照街道办事处范围或310万居民规划设置社区卫生服务

12、中 心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。新建社区，可由所在街道办事处范围 的社区卫生服务中心就近增设社区卫生服务站。（二）社区卫生服务中心的举办形式社区卫生服务中心主要通过对现有一级、部分二级医院和国有企事业单位所 属医疗机构等进行转型或改造设立，也可由综合性医院举办。街道办事处范围内 的一级医院和街道卫生院，可按照标准，直接改造为社区卫生服务中心。人员较 多、规模较大的二级医院，可按标准，选择符合条件的人员，在医院内组建社区 卫生服务中心，实行人事、业务、财务的单独管理。社会力量举办的卫生医疗机 构，符合资质条件和区域卫生规划的，也可以认定为社区卫生服务中心，提供社 区卫生服务。街道办事处

13、范围内没有上述医疗单位的，在做好规划的基础上，政 府应当建设社区卫生服务中心，或引进卫生资源举办社区卫生服务中心。社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算，社区卫生服务中心对其 下设的社区卫生服务站实行一体化管理。其他社区卫生服务站接受社区卫生服务 中心的业务管理。（三）社区卫生服务站的举办形式社区卫生服务站举办主体可多元化。社区卫生服务站可由社区卫生服务中心 举办，或由综合性医院、专科医院举办，也可按照平等、竞争、择优的原则，根 据国家有关标准，通过招标选择社会力量举办。社区卫生服务机构的建设要坚持社区参与的原则。社区卫生服务机构的设立、 运行应引入竞争机制。社区卫生服务机构的建设要合理

14、配置和利用现有资源，使有限的卫生资源发挥最大的社会效益和经济效益;要提高社区居民对卫生服务的 可及性，满足居民日益增长的基本卫生服务需求;要充分体现全科医疗的连续性、 协调性、综合性、整体性服务的特征；要利于基层卫生事业的发展，适应卫生改 革的要求。第三节社区卫生服务的资源管理一.人力资源管理（一）全科医生的人力资源配置全科医生是发展社区卫生服务的骨干力量。在发达国家，家庭医生/全科医 生占医生总人数的1/31/2。在我国,即使按照低限标准每5000居民有1名 全科医生计算，现阶段城市地区至少需要10万名全科医生，而目前实际已取得 全科医学主治医师资格者不到0.5万人。若推行社区首诊制，必须保

15、证居民的服 务安全，不能耽误了病人，因此，缺乏足够数量的高素质的全科医生已成为制约 社区卫生服务发展的瓶颈，必须强化全科医生的培养工作。（二）社区卫生服务团队组建按照2006年6月卫生部和国家中医药管理局制定的城市社区卫生服务中心、 站基本标准文件要求社区卫生服务站至少有1名中级以上任职资格的执业医师； 至少有1名能够提供中医药服务的执业医师；每名执业医师至少配备1名注册 护士。社区卫生服务站是一种基本的独立的工作团队。以取得主治医师职称的全 科医生为骨干组建社区卫生服务团队时，在人员配备上应该考虑：（1）医务人员 的知识互补；（2）医护比例适当；（3）年龄性别互补。不同年龄和不同性别的医 护

16、人员组成的团队，便于不同时间对不同性别和不同服务特征的人群开展社区卫 生服务。（三）教育培训社区卫生服务工作涉及到多方面的知识和技能。加强基层医务人员的知识更 新，特别是临床实践能力的培养，对提高卫生服务的质量有十分重要的意义。全 科医学培训的类别有：医学院校本科阶段的课程教育、专科（住院）医师规范化 培训、岗位培训、骨干医师培训、管理人员培训、继续医学教育培训等。培训工 作要分别适合于本科教育、毕业后教育、成人教育和继续医学教育（继续专业发 展）等。不同的教育培训有着不同的要求，举办形式也是根据实际情况采用多种 形式进行的，脱产、半脱产、业余、网络学习等都可以应用于社区卫生服务的人 才培训之

17、中。为了适应社区卫生服务发展的需要，尽快通过各种培训方式培养出合格的基 层卫生人员，一定要落实人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局 关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见的有关要求，必须保证相应 的培训经费和培训时间。（四）规章制度制定及考核制定相应的人事管理规章制度和考核评价标准，是人力资源管理的重要工作。 因此，在社区卫生服务中，建立各种岗位职责、制定相关的规章制度和考核评价 标准及激励机制，可以提高社区卫生服务工作者的责任感和服务绩效。还应建立 足够强度的鼓励机制，吸引高素质全科医生到社区长期工作。二、信息管理获取充足、准确的信息是实现管理职能、做好各项工作的基本前提，医

18、学类 信息则是预防、诊断、治疗工作的依据，因此信息管理是社区卫生服务管理的重 要内容之一。社区卫生服务的信息资源是十分丰富的,对它的有效管理和利用具 有很重要的意义。社区卫生服务的成果和居民身体状况都要靠所收集来的信息加 以评价。病人信息，如健康档案和病历记录是非常重要的基本信息，连续性服务必须 建立在完整的医疗信息管理的基础之上。然而有些社区卫生服务机构并不重视这 些信息的收集和保管，如此下去是做不好预防和慢性疾病管理工作的。医政管理、 医疗保险以及卫生服务机构的日常管理均需要加强有关信息的收集、分析、储存、 管理。可喜的是，现在许多社区卫生服务中心已建立了用计算机管理的信息系统, 有的实现

19、了多站点网络连接，达到了现代信息管理水平。信息的时效性很强，科 学合理的信息管理要求提高加强信息的共享程度，需要及时上报、下传；但部分 信息需要保密，则应设置访问、使用权限。我们已处于信息化社会，在知识爆炸的时代每个工作者必须不断学习，一方 面是与时俱进不断更新知识、技能，另一方面要学会知识管理。我们通过不同的 渠道可以获得大量的数据，将数据分类、整理加工、分析、综合就可变为有用的 信息，许多信息经提炼、加工、系统化后形成了知识。一个学习型的组织要善于 学习、创造和管理知识，依靠这样的宝贵财富才会取得较大的工作成果。信息流应该是双向的。基层医生不但要输出信息还应获取信息。鉴于基层医 生的业务素

20、质基础普遍较弱，更应帮助他们及时获得大量新知识、新信息来提高 服务能力。社区卫生服务机构应为医护人员提供互联网信息检索条件。网络资源 可以提供培训机会，可以帮助更新知识，若配有文献检索数据库更可以辅助医生 进行诊断和选择治疗方案以及进行科学研究工作等。如，全科医生多是从主诉、 症状、体征入手进行诊断工作的，在依次分别输入重要的症状、体征名后，医学 全文数据库（如清华大学的中国医院知识仓库，CHKD）可以进行多次全文 检索：从前一种症状检索到的信息中再输入后一种症状继续进行检索,经数种症 状逐步输入叠加检索后一次比一次剩余的文献少，使检索结果逐步趋近可供诊断 或鉴别诊断的病种，尤其对于少见但可能

21、会威胁病人生命的疾病来说意义很大, 由此可以明显提高基层医生的诊疗水平。三,药品管理（一）进药原则国家已公布了我国基本药物目录,应按照当地政府主管部门的有关要求结合自身的服务能力考虑常备的药物品种与数量，中西成药品种一般约为150200 种。药品配备要强调针对性，应建立在对本社区病种调查的基础上；应充分考虑 有效易得和价廉的特点，以适应社区大多数民众的需求；药品种类的选择应该 点、面结合，尽量避免重复或雷同；以社会效益放在第一位，保证药品质量的安 全可靠。（二）管理制度社区卫生服务中药品管理要严格执行国家有关药品管理的法律法规。注意进 药的渠道、药品的品种、质量、价格、消耗登记、失效期登记、特

22、殊药品登记等， 并且为使药品管理有序化，应当日结月清，每月盘库，填写药品盘库清单。四、财务财产管理财务财产管理是社区卫生服务经济管理的重要内容。要严格执行财务管理规 章制度，特别是在社区卫生服务中，经常是一人独立操作，更应严格执行核对, 在无第三者在场的情况下,应当让患者本人在发票单上签字。社区卫生服务站不 应当留有现金过夜。收费要严格执行当地物价部门规定的收费标准。社区卫生服务的财产分有固定物品和消耗物品，对固定物品要有专人管理、 负责登记、注册；损坏报损要有详细登记；消耗物品要有详细使用记录。要加强 成本核算，为使社区卫生服务符合成本/效益原则，应当最大限度地降低消耗物 品的损耗。五、环境

23、布局及设备配置（一）原则房屋布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生 学标准；环境能使人产生舒适感和温馨感；设备功能完好、安全、有效，满足基 本卫生服务的要求。（二）空间布局一进门即面临接诊台，该处应具备接待病人、挂号、电话咨询等功能，并紧 邻候诊室。如有条件，对候诊空间及其座椅应有足够的安排，使病人等候时可以 获得安全与放松的心情，并利用候诊时间获得相关的健康教育和交流。对于诊室 应给予优先考虑，尽量保证医生和病人能够一对一地交谈，缩短医患座位的距离, 并将角度调整至90度以便于医患交流；室内诊查床和其它检查设备的摆放要有 利于医生的操作。治疗室的消毒区、治疗区和污染区

24、要严格分开；对医疗废弃物 的处理应符合消毒隔离标准，不得与居民生活垃圾混放。（三）形象塑造门前机构名称标牌应醒目、新颖，利用文字和象征性的图像，充分展示社区 卫生服务以人为中心的观念和吸引居民参与维护健康的意识；室内环境应尽量家(4)管理的职能是信息获取、决策、计划、组织(含人员配备)、领导、控 制和创新。(5)管理的目的是为了 更有效”地实现组织的既定目标，即追求最佳效率 和效果。而该目标仅凭单个人的力量是无法实现的。(二)管理的职能新的管理理论和管理实践认为：计划、组织、领导控制和创新这五种职能是 一切管理活动中最基本的职能。1.计戈!J这是管理的首要职能，它是对未来事件作出预测，以制定出

25、行动方案。计划 工作是为事物未来的发展规定方向和进程，重点要解决好两个基本问题：一是目 标的确定问题。如果目标选择不对，计划再周密具体也枉费心机，这是计划的关 键；二是进程的时序，即先做什么，后做什么，可以同时做什么，均不能错位, 这是计划的准则。在管理科学中，研究的是计划的动态过程，也就是说，要研究计划是如何产 生的这一过程，从而探索制定计划的一系列科学程序和方法，为管理提供科学的 计划决策。管理的计划职能就是要选择组织的整体目标和各部门的目标，决定实 现这种目标的行动方案，从而为管理活动提供基本依据。因此，计划职能是管理 的首要职能，是从现在通向未来的桥梁。科学地制订计划固然重要，但若将其

26、束之高阁就失去意义了。因此必须坚持 该项工作的严肃性，定期检查实施情况，年底进行盘点验收，核对计划目标和任 务是否按时按标准完成了。实施计划时一般采取目标管理的方法，应将计划目标 逐级逐项分解，最后将任务和职责落实到具体部门、具体人。 庭化与美化，如适当布置鲜花、壁饰和窗饰；并结合服务人群特点添置必要的书 报文艺刊物、儿童卡通图片、玩具等，有利于拉近医患距离。(四)信息提供在门前及室内树立宣传展版和广告牌，充分宣传自己的服务宗旨、服务内容、 时间和工作人员情况，使居民刚一登门便能了解服务机构的基本情况，对服务者 迅速产生熟悉和安全感；在候诊室应悬挂服务规范及病人有关权利义务的说明、 重要的健康

27、教育资料以及就医指导信息等；同时安排健康教育音像材料的播放。 这些既有利于病人随时随地获取信息，又可使某些情绪异常者获得调节与放松; 进而动员服务对象最大限度地共同参与社区的健康维护。(五)房屋及设备配置社区卫生服务中心的建筑面积不少于1000平方米，城市社区卫生服务站的 建筑面积不少于150平方米。现以社区卫生服务站为例来说明设备配置要求。卫生部城市社区卫生服务 站基本标准规定配置的设备有：(1)基本设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体 重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针 灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设

28、备、电话 等通讯设备、健康教育影像设备。(2)有与开展的工作相应的其他设备。第四节社区卫生服务质量管理一、基本概念（一）质量和社区卫生服务质量质量（quality）就是品质，反映产品或服务满足规定和隐含需要的能力的特 性总和。卫生服务质量主要是指卫生事业及相关事业满足人们明确或隐含健康需 要能力的特征和特性的总和。服务质量通常包括两个构成要素：一是服务的技术 性质量（即服务的结果是什么，强调服务过程的产出，即顾客从服务中所得到的 东西，属于服务内容，是服务质量的核心要素）；二是服务的功能性质量（即如 何提供服务，强调服务过程中顾客的感知状态，属于服务方式，与服务过程和服 务提供方的职能相关）。

29、社区卫生服务质量是指社区卫生服务机构向社区居民提供的医疗服务效果 的优劣。这种优劣反映在社区卫生服务是否全面、准确、及时，治病方法或方案 是否合理、有效、适宜，对病人和家庭的护理是否周密、细致、贴切，尤其是预 防保健服务的有无和是否符合规范，这些都是社区卫生服务质量的重要标志。目前，国际上对社区卫生服务质量的内涵较为一致的看法包括：1 .疾病的预防和控制，尤其是将社区内主要的传染性疾病和慢性非传染性 疾病列入社区卫生服务的内容，并将其控制效果作为评价服务质量的最重要标准 之一；2 .服务对象在家庭、工作场所及社会功能的改善和维持方面，均达到了期 望的状态；3 .服务对象的症状、不适与焦虑得到了

30、明显的缓解；4 .有效地预防了社区居民中的早死，并且控制了导致早死的主要因素；5 .用于防治疾病的成本得到了有效的控制；6 .服务对象的人际关系得到改善；7 .服务对象提供的服务既合格又舒适；8 .服务对象的隐私得以保证。(二)质量管理的概念质量管理(quality management)是在质量方面指挥和控制组织的协调的 活动，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参 与。社区卫生服务的质量管理是指社区卫生服务机构按照社区居民的服务需求 制定服务质量方针、目标和职责，在质量体系中采取质量策划、质量控制、质量 保证和质量改进等措施，对所有影响质量的因素和环节进行计划、组

31、织、引导、 实施、协调、控制，改进，以保证和提高服务质量达到规范要求和居民满意的全 部管理活动。许多的理论研究和实践均表明，要有效地保证和提高社区卫生服务质量,必 须有效地管理以下几方面的要素：高层领导的重视和承诺；足够的人、财、 物、信息资源投入；建立有明确的目标和远景；管理者重视卫生服务的成本 效益问题；使用现代管理理论、技术与方法；建立医生病人间的公开对话机 制；重视服务对象的满意度；医患双方及社区的充分参与。(三)全面质量管理方法全面质量管理(Total Quality Management, TQM)是以组织为中心，以 全员参与为基础，以产品能满足顾客需求为目的之全方位、全过程的系统

32、质量管 理方法。全面质量管理对质量形成的全过程均实行质量控制，把过程的全部事物 与活动都纳入系统管理；是以质量为中心、全员参与为基础的管理方法，为此要 求加强全员培训工作；体现出质量管理的全面性、科学性、预防性和服务性。全 面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按 PDCA循环办事。PDCA循环又称作戴明质量环(Deming s circle),是指计划(Plan),执 行(Do),检查(Check)和处理(Action)循环上升的管理程序、过程。它体现了质 量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。PDCA循环的主要特点是：管 理循环是综合性的循环，四个阶段紧密

33、衔接，连成一体；大环套小环，小环保 大环，推动大循环；不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。在社区卫生服务质量管理中经常运用的质量管理方法还有国际标准化组织 IS09001:2000质量认证。我国2005年1月1日起已实施GB/T19580-2004 卓越绩效评价准则国家质量认证与质量奖评选标准。(四)社区卫生服务质量管理的基本原则归纳在目前普遍应用的质量管理模式与质量管理方法中所需要坚持的基本 原则有：1 .以病人为中心的原则；2 .质量控制以预防为主的原则；3 .系统性与综合性管理原则；4 .规范化、标准化与数据化原则；5 .科学性与实用性相统一的原则；6 .连续性与动态管理原则；7 .以

34、自我质量管理为基础实施全面质量管理的原则。二、社区卫生服务质量管理的内容社区卫生服务质量管理包括对实现服务质量全过程的管理，对参与质量活动 的全体人员的管理，以及对业务、技术、服务、行政等全部卫生服务工作与活动 的管理。社区卫生服务的质量管理主要在日常的服务工作中进行，其主要工作内 容有：1 .制定医疗服务质量方针 社区卫生服务机构应首先依据其经营目标和在 卫生服务系统中的定位制定质量方针(quality policy)o质量方针是由组织的最 高管理者正式发布的该组织总的宗旨和方向。质量方针与组织的总方针相一致, 并为制定质量目标提供框架。质量管理原则是制定质量方针的基础。质量目标要 符合病人

35、的期望和要求。2 .质量策划 质量策划(quality planning)是质量管理的一部分，致力于 制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。质量策划是一 项活动，其工作内容是：对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质 量特性；制定质量目标和质量要求；选择适宜的质量体系和质量管理方法； 确定并向服务机构内外公布对服务质量的承诺；基于现有的工作基础，编制 质量计划。3 .明确质量管理职责、权限和相互关系 将质量计划目标分解落实到各工 作环节和岗位中，责任到人。开展宣传教育活动，使所有涉及服务质量的管理人 员、执行人员和质检人员都要明确各自的质量管理职责、权限和相互关系，都

36、理 解质量管理计划目标和有关要求，并清楚自己应如何去做。有关要求和工作内容 应在书面的本单位的质量管理体系的组织结构图、管理要素与各部门职能关系表 和岗位职责中体现出来。4 .对社区卫生服务的质量资源进行管理 按照质量要求配置并合理使用资 源。保证房屋建筑面积、就医环境和工作环境、基本的仪器设备和卫生人力资源 的投入和有效利用。5 .评价、监控服务质量服务过程是质量实时控制的主要环节。坚持经常 性的质量评价、检查，跟踪质量计划目标实施情况，及时发现问题及时解决，监 控服务全程质量，保证兑现质量承诺。6 .持续质量改进 不懈地进行医疗服务质量的改进与提高是质量管理的重 要工作。对于特定的质量问题

37、，可以成立质量改进小组进行专项研究，提出改进 方案。7 .建章立制并完善相应的质量管理文件 根据国家和上级卫生行政主管部 门的有关要求，结合卫生服务机构的实际情况，建立并不断完善行之有效的医疗 质量与安全管理制度是卫生服务机构运行管理必须实施的基本管理工作。我国的 医院质量管理中已形成了一系列有效的医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊 负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、三查十 对制度（三查：摆药时查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；十 对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度

38、、时间、用法和有效期）、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，制度建设中 要完善相应的质量管理文件，及报告与审批制度。要强调有效防范、控制医疗风 险，及时发现医疗质量和安全隐患，及时加以纠正。质量管理文件包括服务与管理标准、规章和服务规范等，用以指导和规范卫 生服务，成为服务机构质量管理体系正常运行的依据。目前，在开展社区卫生服务工作中要强调规范化管理，应依据国家和行业制定的有关工作规定要求、条例、管理办法、标准、规范、指南等文件，并可参考有关医学协会/协会制定的临床 诊疗规范、技术规范等，制定自己单位的相应管理文件。要注意开发制定有关社 区卫生服务实际需要的临床工作程

39、序与流程，操作规程、管理规定等，如家庭病8.准入与监管床服务管理规范，社区护理管理办法等。具备行医资格是保证医疗质量的前提，社区卫生服务机构的诊疗科目、人员和技术必须执行相关的准入要求。卫生行政部门担负相关的监 管职能，要杜绝非专业技术人员从事专业技术工作，卫生专业技术人员超专业范 围执业等情况；医院须建立临床科室开展新技术项目前必须获得医院审批的制度； 医院应要求临床科室在开展新技术、新项目前制定保证病人安全的紧急预案。9 .要考虑适宜的质量成本 在一定程度上，投入的成本高，服务的效果会 好一些。但由于过高的质量成本对于许多居民来说无法承受，而服务机构也要考 虑自身的生存和发展而不可能一味地

40、过度降低服务价格。因此，要考虑适宜的质 量成本，在做到满足患者需要的前提下，不盲目追求高技术和过高的质量要求。10 .努力消除临床诊疗服务差异，避免过度的服务利用 不同国家、地区的 不同的医疗服务机构，在诊断、治疗、干预措施中均存在着大量的不合理的难以 解释的差异，其中大部分是不必要的服务。不必要的服务和过度的服务利用不但 浪费卫生资源而且更会招致医源性疾病甚至会威胁病人的健康和生命。为此， 努力消除临床诊疗服务差异，避免过度的服务利用已成为质量控制的重点工作。11 .开展质量管理工作的教育培训 全面质量管理要求全员参与质量管理。 进行质量管理就要求对工作在各个环节的工作人员开展经常性的有关质

41、量管理 的培训和教育，有些重要的专业性比较强的岗位还必须获得培力11合格证后持证上 岗。提高卫生工作人员的业务素质是改进服务质量，提高服务机构运行效益的根 本保证，故需将自己的单位建设成学习型组织，深入开展继续医学教育和继续专 业发展活动。三、社区卫生服务质量管理体系质量管理体系（quality management system）是在质量方面指挥和控制组 织的管理体系，是建立质量方针和目标并实现这些目标的体系。社区卫生服务质 量管理体系是指社区卫生服务机构为了实现自身既定的服务安全和质量目标，在 组织上、制度上和物质技术条件上对其组织机构、工作程序、服务流程、安全重 点和管理资源进行优化配置

42、，以保障所提供的卫生服务安全并质量达到预期要求 的系统。该系统主要包括组织体系（组织机构及其管理职责）、方法与标准体系、 资源管理与保障体系等。（一）社区卫生服务质量管理体系社区服务机构的三级质量管理体系的组成是:社区卫生服务中心的质量管理 组织、全科医疗等科室或社区卫生服务站的质量管理小组、个人的自主管理（自 我质量审计）。质量管理组织负责制定各级质量管理岗位的工作制度和岗位职责 并行使质量检查、评审、控制等质量管理职能。此外，每年还应对医院质量管理 工作制度和各级人员岗位职责及时进行修订和补充。对于社区卫生服务的质量管 理组织的建设还需注意以下几点：1 .必须重视质量管理组织的建设 各级卫

43、生服务结构均应重视质量管理， 要加强并不断完善质量管理组织体系的建设；较大的社区卫生服务机构的质量管 理部门，主要负责院级（中心）的质量管理，其质控范围应到每一科室。2 .以科室或服务站点的质量管理为重点 应由各科或服务站自行成立的质 控小组负责，其组长为各科或服务站的行政主任，组员由副主任、总护士长和质 控人员组成，其质控范围要涉及到每一个工作岗位、每一位员工。3 .积极鼓励QC小组活动QC( quality circle)小组活动是为加强质量的 现场管理工作，在质量管理教育培训活动中，由群众直接参与而发展起来的一种 群众性组织活动，体现了以自我管理为基础的质量管理理念。4 .借助居民质量监

44、督组织 提倡成立居民质量监督组织来帮助社区卫生服 务机构改进服务质量，他们可以从使用者的角度反应各质量管理的成果和不足。(二)三级质量管理的框架体系1966年，多纳贝丁( Donabedian)在研究医疗服务质量时，将医疗服务的 运作分为三个层面：结构质量(structure)-过程质量(process)-结果质量 (outcome)o引入我国后称为三级质量结构，三个部分分别称作基础质量、 环节质量、终末质量。由此构成了质量评估和社区卫生服务质量管理的基本框架。1 .基础质量基础质量是由符合质量要求，满足卫生服务工作需要的各保证要素构成，即 能够保证社区卫生服务基本质量和有效运行所需要投入的物

45、质基础和必备条件, 基础质量的前馈控制是以人为单元，以素质教育、管理制度、岗位职责的落实为 重点。这保证要素主要包括：(1)人力资源：人是卫生服务质量要素中的首要因素。要关注各类医务人员 的资历、数量、结构比例、服务能力与技术水平等。(2)医疗技术：直接影响服务机构的服务范围和专业水准，社区卫生服务虽不追求高精尖的医疗技术，但医务人员的知识理论要及时更新，与时俱进，要有 过硬的适宜服务技术本领，要能保证居民的健康安全，赢得他们的信任。(3)资金：资金保证水平高低直接影响服务的物质基础的建设，社区公共卫 生服务主要靠政府保证金来维持。(4)物流：保证各药品及其它服务用品的供应数量与质量。(5)硬

46、件建设：要有充足的房屋、物资及各种仪器设备、通讯设施等支撑性 条件。(6)时间：急诊急救的绿色通道建设要求分秒必争，营业时间、等候时间的 安排等要处处站在患者角度来考虑；服务要讲究效率。(7)环境：温馨舒适的就医环境，整洁卫生的服务机构及其诊室的条件，良 好的健康教育氛围是卫生服务机构环境建设的基本要求；组织文化建设旨在创造 良好的内部发展环境。(8)信息系统：卫生服务机构的服务管理和知识管理离不开现代信息管理系 统的建设；图书室、网络数字图书馆是开展循证医学的保证条件。(9)医疗保障制度:是病人获得医疗照顾的保障，也是维系医患关系的基础。(10)规章制度：规范化、标准化的科学管理要求完善规章

47、制度建设，严守 法规，照章办事，职责清晰，责任到人。2 .环节质量环节质量是质量控制的重点部位，要求制定医疗服务的各种标准与规范,过 程评价为服务质量控制提供质量干预的依据。病人得到什么样的服务,过程管理 起着主导作用。高达90%的医疗纠纷往往不是技术问题，而是服务问题。要重组织是指完成计划所需的组织结构、规章制度、人财物的配备等。它有两个 基本要求：一是按目标要求设置机构、明确岗位、配备人员、规定权限、赋予职 责，并建立一个统一的组织系统；二是按实现目标的计划和进程，合理地组织人 力、物力和财力，并保证它们在数量和质量上相互匹配，以取得最佳的经济和社 会效益。组织的维系还需要靠组织文化来凝聚

48、组织力量。3 .领导计划与组织工作做好了，也不一定能保证组织目标的实现，因为组织目标的 实现要依靠组织全体成员的努力。配备在组织机构各种岗位上的人员，由于在个 人目标、需求、偏好、性格、素质、价值观、工作职责和掌握信息量等方面存在 很大差异，在相互合作中必然会产生各种矛盾和冲突。因此，就需要有权威的领 导者进行协调、引导，指导人们的行为，通过沟通增强人们的相互理解，统一人 们的思想和行动，采取激励办法使每个成员自觉地为实现组织目标共同努力。4 .控制控制是防止组织活动偏离计划目标，促使其按照计划规定的要求展开工作的 过程。控制职能是按照既定的目标、计划和标准，对组织活动各方面的实际情况 进行检查和考察，发现差距，分析原因，采取措施，予以纠正，使工作能按原计 划进行。或根据客观情况的变化，对计划作适当的调整，使其更符合于实际。控 制必须具备三个基本条件：一是有明确的执行标准，如工作指标、数量、定额、 质量标准、规章制度、政策等；二是及时获得发生偏差的信息，如工作检查、评 价、报表、简报、原始记录、口头汇报等；三是纠正偏差的有效措施。缺少任何 一个条件，管理活动便会失去控制。点评价服务是否到位及其足够程度