卫健委三种口腔肿瘤疾病诊疗指南2022年版.docx

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1、舌癌诊疗指南（2022年版）一、概述舌癌是常见的口腔癌，98%以上为鳞状细胞癌，腺癌较少。 舌癌占口腔鳞状细胞癌的37%53%。舌癌的主要治疗模式以手 术为主，并且根据病理特征加以术后治疗。口腔颌面外科医师在 治疗中起中心作用，但是要想获得最佳的治疗效果，还需要头颈 外科、放疗科、肿瘤内科等多学科医师团队的参与。二、适用范围按UICC分类，舌前2/3的癌属于口腔癌范畴；舌后1/3 的癌属于口咽癌。本指南适用于舌前2/3的舌体癌。三、诊断（一）临床表现局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑 等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。早期可无症状或者表现

2、为轻 微的疼痛，随着病情的发展，疼痛逐渐加重，可向耳颗部发展, 影响进食和言语。（二）专科检查多表现为溃疡性肿块，边界不清、基底浸润、触痛明显。舌 薄，直至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤体积 不断增大，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、 咀嚼和呼吸障碍；发生在上颌骨的肿瘤可影响到上颌窦、鼻 泪管、鼻腔和眼的功能，引起鼻阻塞、眼球移位/突出及流泪 等症状。瘤体表面常见有对颌牙的压痕，如果咀嚼时发生破 溃，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫 下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤 发展到四周骨质大多破坏，可引起受累颌骨病理性骨折。肿 瘤向口腔发展时可使

3、咬合错乱。（二）辅助检查.影像学检查X线检查应作为必要辅助检查手段。可选择曲面体层片、锥形束CT、螺旋CT等常用X线 检查方法，评估病灶性质、范围以及同邻近组织的关系。成 釉细胞瘤的典型X线表现为：早期呈蜂房状，以后形成多 房性囊肿样阴影，分房大小不等，互相重叠，边界清晰，房 间隔呈半月形切迹。单房成釉细胞瘤较少见，其边缘一般呈 分叶状有切迹。肿瘤区牙可缺失，受累牙可移位。囊腔内可 牙，牙根尖可有不规则吸收，吸收面通常呈锯齿状或截根状。1 .穿刺检查穿刺可作为辅助检查手段。成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿刺检查可抽出褐色液体，与颌骨囊肿不同。2 .病理检查病理检查是诊断成釉细胞瘤的

4、金标准。当病史、体格检 查以及其他辅助检查提示成釉细胞瘤时，应行组织病理学检 查以明确诊断。组织学上，经典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细 胞成分构成，一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞，核呈栅栏 状排列并远离基底膜，类似于成釉细胞或前成釉细胞；另一 种位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，类似于星网 状层细胞。单囊型成釉细胞瘤可分为3种组织学亚型：第 I型为单纯囊性型，囊壁仅见上皮衬里，表现成釉细胞瘤的 典型形态特点，包括呈栅栏状排列的柱状基底细胞和排列松 散的基底上细胞；第II型伴囊腔内瘤结节增殖，瘤结节多呈 丛状型成釉细胞瘤的特点，即肿瘤上皮增殖呈网状连接的上 皮条索，其周边部位是一层立

5、方或柱状细胞，被周边细胞包 围的中心部细胞类似于星网状层细胞；第ni型肿瘤的纤维囊 壁内有肿瘤浸润岛，可伴或不伴囊腔内瘤结节增殖。囊壁衬 里上皮并非均一地表现成釉细胞瘤特点，局部区域可见较薄 的、无特征的非角化上皮，伴感染区域上皮增厚，上皮钉突 呈不规则状增殖。在纤维囊壁内常常见程度不一的上皮下玻 璃样变或透明带。（三）诊断标准综合病史、体格检查、影像学检查等，可作出成釉细胞 瘤的初步诊断。确诊需依靠组织病理学检查。（四）鉴别诊断1 .牙源性颌骨囊肿：成釉细胞瘤体积较小时、或者单囊 型细胞瘤，不易和牙源性颌骨囊肿相区别。X线检查和穿刺 检查有助于二者鉴别诊断。典型牙源性颌骨囊肿在X线片 上显示

6、为清晰圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐，周围常呈 现以明显白色骨质反应线。根端囊肿和含牙囊肿穿刺可见草 黄色囊液，显微镜下可见胆固醇晶体，角化囊肿可见黄白色 皮脂样物质，同成釉细胞瘤有所不同。二者明确的鉴别诊断 依赖于组织病理学检查。2 .牙源性黏液瘤：牙源性黏液瘤约占牙源性肿瘤的3.5%, 其好发年龄、部位及临床表现易同成釉细胞瘤混淆。X线检 查有助于二者鉴别诊断。牙源性黏液瘤骨质破坏呈蜂房状透 光阴影，房隔较细，呈直线状或弯曲形，有时似“火焰状”。 由于呈局部浸润性生长，边缘常不整齐，呈分叶状。病变部 位的牙根呈扇形分离，或牙根被侵蚀吸收。二者明确的鉴别 诊断依赖于组织病理学检查。四、治疗（

7、一）治疗原则外科手术治疗。因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特 点，多数情况需在病变外约0.5cm处切除肿瘤，但大多数 单囊型成釉细胞瘤可通过病灶刮治术或减压成形术治愈，因 此临床上应根据病变分型、大小、是否复发等因素决定术式。（二）手术治疗主要手术治疗方式包括病灶刮治术、病灶减压成形术和 颌骨切除术。1 .病灶刮治术：类似于牙源性颌骨囊肿的囊肿刮治术。 主要适用于单囊成釉细胞瘤。成釉细胞瘤的刮治术不完全等 同于普通颌骨囊肿刮治术，刮除肿瘤后应对骨腔做进一步处 理，可采用球钻对骨壁进行一定磨除，以减少复发。2 .病灶减压成形术：类似于牙源性颌骨囊肿的病灶减压 成形术。适用于范围较大、难以手术刮治

8、的单囊成釉细胞瘤。 经治疗病灶消失者无需再次手术，未完全消失者可行二期手 术刮除缩小的病灶。3 .颌骨切除术：通过外科手术将颌骨连同病灶一起切除。 适用于大多数的经典型成釉细胞瘤，或者范围较大、难以行 囊肿刮治术、或经减压成形术或刮治术治疗失败的单囊成釉 细胞瘤。手术可采用口内或口外入路，在肿瘤外0.5cm以上 的正常骨质内切除颌骨以及其中的肿瘤。遗留的颌骨骨质缺 损，尤其是颌骨节段性缺损，一般应同期行自体骨植骨修复。五、主要并发症及处理.术后感染：术后创面积液感染，应及时切开引流冲洗换药，适当应用抗生素。1 .下牙槽神经损伤：对于手术波及下牙槽神经，但神经保持完整者，术后可给予糖皮质激素类药

9、物以及维生素B1、B12等药物，促进神经损伤的恢复。六、随访及预后评估成釉细胞瘤有一定的复发率，术后应严密随访，除外复 发。采用病灶减压成形术治疗的患者，应每12个月复诊 一次，直至病灶彻底消除。腮腺浅叶良性肿瘤诊疗指南（2022年版）一、概述唾液腺肿瘤是口腔颌面部常见疾病之一。在唾液腺的不 同解剖部位中，腮腺的肿瘤发病率最高，约为80%。腮腺肿 瘤中，良性肿瘤约占75%,且多数位于腮腺浅叶。病理学类 型复杂是唾液腺肿瘤的突出特点，仅就良性肿瘤而言，也是 一个宽泛的谱系。WHO于2017年发布的第四版头颈部 肿瘤病理学和遗传学分类中，唾液腺良性肿瘤的病理学分 类共有11种之多，其中最常见的是多

10、形性腺瘤和沃辛瘤，其 次是基底细胞腺瘤，其他剩余的类型在临床上比较少见。腮 腺良性肿瘤除病理学类型复杂外，多数肿瘤类型间的临床表 现往往相互重叠，并无特异性，其确切诊断常依赖于术后的 病理诊断（石蜡切片）。尽管如此，腮腺浅叶良性肿瘤的治 疗原则和手术方式却基本一致。二、适用范围经体格检查、影像学检查土细针吸细胞学检查后，第一 诊断为腮腺浅叶良性肿瘤（包括首发或复发），治疗上需要 行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术或者腮腺部分切除术 的患者。三、诊断（一）临床表现典型的临床表现为腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明 显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无 粘连，活动度好，无触痛，无面神

11、经功能障碍。肿物位于腮 腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅 层和后下极。沃辛瘤临床表现相对具有特异性：多见于男性；好 发年龄为4070岁；患者常有吸烟史；肿物可有消长 史；绝大多数肿物位于腮腺后下极；触诊肿物呈圆形或 卵圆形，表面光滑，质地偏软；肿物可多发，有单侧多发， 也有双侧多发；术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形 成。多形性腺瘤是腮腺良性肿瘤中最常见者，常位于耳垂周 围，质地中等或偏硬。典型的多形性腺瘤触诊呈结节状，凸 起处常较软，可有囊变，低凹处较硬，多为实质性组织。病 史长者，肿瘤可长至巨大，导致面部畸形。其他类型良性肿瘤多无特异性临床表现。（二）辅助检查.影像学

12、检查(1) B超检查B超检查操作简便且无放射性损害，是公认的位置表浅 腮腺良性肿瘤的首选影像学检查方法，可以判断有无占位性 病变以及肿瘤大小、位置，并估计大致的性质。典型的腮腺 良性肿瘤的B超表现为：位于腮腺表浅部位内的边界清楚、 均匀或不均匀的低回声病变，后方回声增强。多形性腺瘤：表现无特异性，形态为圆形、椭圆形、不 规则形或分叶状，多表现为边界清楚的低回声病变，内部回 声取决于肿瘤组织的成分及排列，可均匀或不均匀。有时可 见囊性无回声区，偶见钙化，血流不丰富，有后方回声增强。沃辛瘤：表现为边界清楚的低回声，内部可见管道样或 网格样结构，有时可见无回声囊变区，后方回声增强。基底细胞腺瘤：表现

13、为边界清楚的低回声，内部有时可 见无回声囊变区，后方回声增强。(2) CT检查CT检查可以清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，特 别是对于位置深在或范围较大的腮腺肿瘤，应进行CT检查。 典型的腮腺浅叶良性肿瘤的CT特征为：位于腮腺表浅部位 内的软组织占位，边界清晰，呈圆形、有些可呈结节状，皮 下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织层面清楚，咬肌、胸锁乳突 肌和二腹肌后腹等邻近结构清晰可见。多形性腺瘤：CT平扫图像显示边缘清楚，可呈圆形、 椭圆形或多结节分叶形，内部呈软组织密度，多高于腮腺组 织密度，密度均匀或不均匀。有时可见低密度的陈旧性出血 和囊性病变区，偶有钙化斑点。CT增强扫描时，较小的肿 瘤可无明

14、显强化，亦可有均匀强化；较大的肿瘤则多为不均 匀强化，强化特征为缓慢持续强化表现。沃辛瘤：CT平扫图像呈圆形或类圆形软组织密度肿块, 边界清楚，边缘光滑，多可见完整包膜，多位于腮腺下极, 可多发，有单侧多发，也有双侧多发。增强相表现为对比剂 快速流入和快速流出的特点。增强早期迅速强化，延迟期强 化减退，多可见贴边血管征。基底细胞腺瘤：CT平扫呈圆形或类圆形软组织密度影, 边界清楚，边缘光滑，肿物一般较小，内部表现为实性软组 织密度，部分可见囊性低密度区。增强相则表现为对比剂快 速持续流入的强化特点，早期明显强化。(3) MR检查相较于CT检查，MR检查无放射性损害，具有良好的 软组织信号，更适

15、合于腮腺肿瘤检查。典型的腮腺浅叶良性 肿瘤的MR特征为:位于腮腺表浅部位内的圆形或类圆形占 位，边缘光滑清晰，均质或不均质，T1WI上为低信号，T2WI 上为高信号。多形性腺瘤：T1WI上多呈等或低信号，少数高信号, T2WI上呈中等信号或不均匀高信号。如发生坏死、囊变， 则T2WI呈高信号。增强MR显示肿瘤实性部分为中等至明 显强化，部分延迟强化。沃辛瘤：T1WI上多呈等信号，偶有稍高信号，T2WI上 可呈等信号，常有多发小囊状表现，T2WI呈高信号或混杂 信号。增强相可见不均匀强化，包膜和实性部分多为中度以 上强化。基底细胞腺瘤：实性部分呈T1WI低信号，T2WI高信 号或稍低信号。囊性部

16、分在T1WI和T2WI上均呈高信号, 增强相表现为中度以上强化。1 .病理检查因有发生瘤细胞种植的风险，腮腺良性肿瘤通常禁忌术 前活检。如有必要，术前可行细针抽吸活检，采用外径为 0.6mm的针头，吸取少量肿瘤组织，涂片做细胞学检查，可 辅助定性诊断。术中完整切除肿瘤后，也可进行冰冻活检, 辅助定性诊断。上述两种活检方法准确性均有一定局限性, 因此确切诊断常依赖于术后的石蜡切片病理诊断。（三）诊断标准1 .临床检查：腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自 觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连， 活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表 浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周

17、围、颌后区的浅层和后 下极。2 .影像学检查：位于腮腺表浅部位内的边界清晰、圆形/ 类圆形或分叶状的软组织实性或囊实性占位，多为单发或偶 有多发。侧缘多见，其次为舌腹和舌背。当肿物局限于游离舌时，舌体运 动不受限；当癌瘤侵犯舌外肌时，可出现不同程度的舌运动受限。 晚期舌癌还会累及口底、下颌骨、舌根、咽侧壁等结构。舌癌早 期便可能出现淋巴结转移，多表现为同侧颌下或上颈部的淋巴结 肿大、质硬，当发生淋巴结包膜外侵犯时与周围结构粘连，活动 度差。累及中线或对侧的舌癌也可能会出现对侧淋巴结转移。舌 癌的远处转移发生率较低，晚期病例中可能会转移至肺部。(三)辅助检查L病理检查：活检病理诊断是口腔癌诊断的

18、金标准。对于怀 疑为舌癌的肿瘤，应于肿瘤边缘行切取活检术，待病理诊断明确 再行确定的手术治疗。2 .影像学检查B超检查：可以用来明确颈部淋巴结的情况。(1) X线检查：使用较少，曲面断层片可以用来评估下颌 骨受侵犯的情况。胸部平片可以作为肺转移筛查的首选，如果怀 疑肺转移需要加拍肺CTo(2) CT：头颈部增强CT可以用来评估肿瘤的范围，以及 与重要结构的毗邻关系，是口腔癌临床分期、治疗设计、预后预 测和复查常用的影像学检查方法。增强CT对颈部淋巴结转移 的敏感性和特异性较强。典型增强CT表现：病灶呈不均匀软组织密度影，边界不 清，病灶呈明显的不均匀强化；转移淋巴结可出现肿大，变圆, 中心液化

19、坏死周围环形增强。当淋巴结发生包膜外侵犯时可能会3 .病理学检查：通常不推荐术前活检进行病理学检查， 必要时首选细针抽吸细胞学检查，辅助定性诊断。建议术中 冰冻活检，辅助定性诊断。（四）鉴别诊断1 .腮腺恶性肿瘤：典型的腮腺恶性肿瘤临床表现为质地 较硬，边界不清，活动度差的软组织肿块，生长速度可快可 慢，有或无疼痛症状，有或无面瘫症状，有或无区域淋巴结 肿大。影像学检查表现为边界不清、形状不规则的软组织占 位，周围组织结构常有受累表现。区域淋巴结有或无肿大表 现。一些腮腺低度恶性肿瘤类型（如腺泡细胞癌、分泌性癌， 高分化黏液表皮样癌）常在临床和影像学表现上与良性肿瘤 极易混淆，需要依赖病理学进

20、行鉴别诊断。2 .腮腺内淋巴结：正常的腮腺内淋巴结，在临床上多不 可触及。反应性增生的淋巴结可被触及，通常质地较软，边 界清楚，长径多在2cm以内，多有触痛，可有消长史。影 像学上表现为均质的椭圆形或咖啡豆样软组织影，边界清楚, 可有淋巴结门结构显示。对于较大的淋巴结，需要依赖病理 学进行鉴别诊断。3 .面神经鞘瘤：肿瘤多位于面神经出茎乳孔后的总干和 分叉处，有的可累及面神经颗骨骨管段，可表现为孤立性肿 块，易与多形性腺瘤混淆；也可表现为多节段、跳跃性病灶， 病变范围上具有一定隐匿性和迷惑性。肿块质地坚韧，可沿 神经侧向移动，不能沿神经长轴活动。通常无面瘫症状，累 及面神经颍骨骨管段者可出现耳

21、科症状。影像学上面神经鞘 瘤表现为椭圆形或梭形的实性或囊实性软组织肿块，累及面 神经颍骨骨管段者可出现骨质破坏或骨管增粗表现，有助于 鉴别诊断。四、治疗（一）治疗原则腮腺浅叶良性肿瘤的治疗原则是：行保留面神经的肿瘤 完整切除术。完整切除的含义是指在肿瘤包膜外正常组织内 切除，不能做沿肿瘤包膜外的剜除，更不允许分块切除或切 破肿瘤，尤其是多形性腺瘤。（二）手术治疗根据腮腺浅叶组织切除的多少，可分以下两种术式：1 .肿瘤及腮腺浅叶切除+面神经解剖术：是治疗腮腺浅叶 良性肿瘤的经典术式，适用于肿瘤体积较大或位置偏深的病 例。通常采用S形切口，先寻找面神经（顺行法或逆行法） 并沿面神走行浅面完整切除腮

22、腺浅叶和其内的肿瘤。2 .腮腺部分切除术：适用于体积不是很大的腮腺浅叶或 后下极的良性肿瘤。手术只切除肿瘤和周围的部分腺体组织, 不刻意解剖面神经。该术式可保留腮腺功能，创伤小，手术 时间短，配合个体化设计的耳周小切口，可以明显提高美观 效果。这一术式不同于剜除术，它是在正常腮腺内切除肿瘤，因而可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存，具有根治作用。五、主要并发症及处理1 .局部积液或涎疹：系残存腺体继续分泌或术区遗留死 腔所致。术中缝扎腺体残端，适当放置引流，术后进行及时 进行可靠稳定的加压包扎可预防其发生。如积液量多，可用 注射器将其吸尽后重新加压包扎，并适当延长包扎时间。嘱 患者术后清淡饮食，并在

23、进食前半小时服用阿托品0.3mg, 每日三次，以减少唾液分泌。经上述处理无效，涎瘦久治不 愈者，可给予小剂量放射治疗，以促使腺体萎缩。2 .面神经麻痹：面神经可有不同程度损伤。但只要面神 经结构保持完整，一般可望在36月内恢复。期间可辅以 理疗、营养神经药物等治疗，并配合表情肌功能训练，预防面 肌萎缩。3 .味觉性出汗综合征：也称Frey综合征，其临床表现 为当有味觉刺激存在，尤其伴咀嚼运动时，患侧皮肤出现潮 红及出汗现象。发生时间早晚不一，最早者术后立即出现, 晚者在手术12年以后，绝大多数在36月内发生。皮 肤出汗或潮红的范围，较常见于耳前区及颍部，也可见于鼻、 上唇、耳后及上颈部。出汗程

24、度亦轻重不等，轻者仅见少量 汗点，严重者则可见大量汗水流淌。目前，国内外主要通过 手术手段来预防味觉性出汗综合征，常用方法包括自体或异 体组织植入，尽量选择腮腺部分切除术等。六、随访及预后评估腮腺良性肿瘤大多数预后良好，术后通常可每半年复查一次。多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但部分多形性腺瘤可出现包 膜内瘤细胞侵入或包膜不完整，术后易复发，复发率主要与 手术方式有关。完整切除肿瘤者复发率很低，剜除肿瘤者复 发率较高。瘤细胞散落在组织床上后，易形成种植性生长灶。许多复发性多形性腺瘤是多灶性生长的，有时分布非常 广泛，以至于不可控制。多形性腺瘤多年生长后可发生癌变, 癌变成分可表现为多种组织学类型，其预

25、后差别也较大。边界不清楚，或者发生多个淋巴结融合。（4）磁共振成像（MRI） :MRI在观察软组织病变时有独特 的优势，可以补充CT成像的信息，可以更好地评估舌肌纤维 之间的浸润信息。不过其对骨组织不能显影，当病变侵犯骨组织 时需要加拍CT观察变化。平扫MRI显示病灶边缘较为清晰, T1WI呈等-低混杂信号、T2WI呈等-高混杂信号，T1WI增强扫 描不均匀强化。转移淋巴结结构清楚，周围可出现不完全环状脂 肪增生带。（5）PET-CT：对于晚期舌癌患者，PET-CT可以用来评估病 灶范围、远处转移及同时发生第二原发癌的状况。对于怀疑肿瘤 残存或复发时，推荐使用PET-CTo（四）诊断标准活体组

26、织病理检查为舌癌诊断的金标准。舌癌的分期与治疗 和预后有直接的关系。舌体鳞状细胞癌根据美国癌症联合委员会 口腔肿瘤的TNM分期标准分期。2017年颁布、2018年生效的 第八版分期标准见表。相较于前一版，第八版的主要变化包括: 使用浸润深度确定T分期;不再把舌外肌浸润定为T4a分 期的标准；在N分期中纳入淋巴结外侵犯情况作为标准。表1：第八版（2017年）美国癌症联合委员会口腔肿瘤的TNM 示准原发肿瘤Tx原发肿瘤不能评估T1S原位癌Ti肿瘤最大直径呈2cm,浸润深度呈5mmT2肿瘤最大直径至2cm,浸润深度5mni且WlOmm；或肿瘤最大直径2cm, = 4cm,且浸润深度W 10mmT3肿

27、瘤最大直径4cm；或浸润深度10nnnT4a重度局部晚期病例：肿瘤侵犯临近结构（例如：穿破 上颌骨或下颌骨的骨皮质，侵入上颌窦、面部皮肤）T4b重度局部晚期病例：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底和（或）包绕颈内动脉区域性淋巴结（N）Nx不能评估有无区域性淋巴结转移No无区域性淋巴结转移Ni同侧单个淋巴结转移，最大直径至3cm,且无淋巴 结N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径呈3cm,有淋巴结 外侵犯；或同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm 且=6cm,无淋巴结外侵犯N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径呈6cm,无淋卬N2c双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径W6cm,无、漱Nk转珞淋尸,结昌大育杼王

28、游尸,结外得和N3b同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm,有淋巴结外侵犯；或同侧、对侧或双侧多个淋巴结转移，有淋 巴结外侵犯；或对侧单个大小不限的淋巴结转移，有m A-4- “Yrr沅力卜转毯（M）次力卜蛀裁木能评估Mn而沅卜转毯M右;亓卜转存四、治疗（一）治疗原则舌癌的治疗应贯彻以手术为主的多学科综合治疗。根据 病情，确定治疗方案。（二）手术治疗.原发肿瘤：对于原发肿瘤需采用对肿瘤的扩大切除, 一般需要在肿瘤边界外11.5cm行对肿瘤的扩大切除，切 除后标本中，癌瘤外有5mm以上的正常组织可以认为有足 够的安全边界。手术切除计划的制定应当以原发肿瘤的侵犯 程度为基础，可以通过临床检查和影像学检

29、查来确定。1 .颈部淋巴结处理：原则上舌癌的手术治疗在切除原发 灶的同时需要行同侧的颈部的淋巴清扫术；对于对侧转移或 者肿瘤侵犯越过中线的患者，还应行对侧的颈淋巴结清扫手 术。对于根治性颈淋巴结清扫术，可根据实际情况决定是否 保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉。NO患者，采用肩胛舌骨上淋巴清扫术。对于CT1N0M0 的患者，颈部淋巴结的处理存在争议，可以观察随访、选择 性颈淋巴结清扫或者前哨淋巴结活检。N1患者，采用肩胛舌骨上淋巴清扫术或根治性颈淋巴 结清扫术。N2及以上的患者，采用根治性颈淋巴结清扫术。2 .整复手术：切除后舌缺损小于1/3时，可以直接拉拢 缝合；缺损大于1/3时，可以采用邻位

30、瓣、带蒂瓣或者血管 化游离皮瓣来修复；对于侵犯下颌骨，切除后存在下颌骨缺 损的情况可以采用血管化骨瓣修复。（三）其他治疗方法.放射治疗（1）早期病例首先手术，如因各种原因无法接受手术，可行根治性放疗。（2）对于手术后存在不良预后因素的，应行辅助放疗。例如：边缘阳性、颈部淋巴结转移（单个淋巴结转移是 否需要放疗存在争议）、神经周围侵犯等。（3）术前诱导放疗需谨慎采用。3 .全身综合治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和基因治疗等，对于晚 期病例常作为辅助性治疗方法酌情使用。4 .其他治疗营养支持、镇痛、心理干预、中医中药等可用于提高患 者生活质量、增强治疗信心。五、主要并发症及处理1 .出血：肿瘤侵

31、犯到一定深度，破坏血管系统可能会造 成自发性出血，手术后也可能出现出血。对于肿瘤造成的出 血，可以行局部加压包扎，完善手术准备后予以切除肿瘤, 缝扎血管。对于手术后出现的出血同样予以缝扎出血点。2 .疼痛：舌癌早期便可能出现疼痛，影响进食和言语。 应该积极给予镇痛治疗，并积极治疗癌瘤。3 .感染：舌癌手术前的感染多较表浅。舌癌手术后的感 染可能出现手术区和肺部感染，需要积极抗炎治疗。对于手 术区的感染需充分引流。4 .窒息：癌瘤生长变大，可能会导致呼吸道变窄。如果 再出现出血，可能会导致窒息的发生。手术后的局部肿胀、血肿等也可能导致窒息，需尽早发现，积极行气管切开术。六、随访及预后评估根据不同

32、单位的回顾性研究，舌体鳞状细胞癌5年总 体生存率为42%73%。早期（T12N0）的结局较好，5年 总体生存率为79%,无病生存率为70%o治疗失败的主要 原因是局部复发和颈部复发，其复发率分别为14%31%和 15%34%。口腔鳞状细胞癌5年内发生远处转移的概率大 约为10%,大多转移至肺、骨、皮肤和肝。根据美国癌症联合委员会的TNM分期，其中N分期 是一个独立的预后因素，PN0患者的5年疾病特异性生存 率为85%,当出现病理确认的颈部转移，疾病特异性的5年 生存率降为49%。其他的因素如切缘状态、肿瘤的厚度和浸 润深度、神经周围侵犯和免疫状态也和生存率相关。成釉细胞瘤诊疗指南（2022年版

33、）一、概述牙源性肿瘤是指来源于牙源性组织的一类肿瘤和类肿 瘤疾病，其中以成釉细胞瘤最为常见，约占牙源性肿瘤的 59.3%O成釉细胞瘤属于良性肿瘤，但临床上常表现出局部 的侵袭性，术后的高复发率以及偶见的远处转移等恶性生物 学行为，因此又被称为“临界瘤”。二、适用范围根据2017年WHO第四版WHO头颈部肿瘤分类, 成釉细胞瘤可分为成釉细胞瘤（经典型）、单囊型成釉细胞 瘤、骨外/外周型成釉细胞瘤和转移性成釉细胞瘤。本指南适 用于经组织病理学检查诊断为成釉细胞瘤（经典型）和单囊 型成釉细胞瘤者。三、诊断（一）临床表现成釉细胞瘤多发生于青壮年，无明显性别差异，以下颌 体及下颌角部为常见。肿瘤生长缓慢，初期无自觉症状，逐 渐发展可使颌骨膨大，造成畸形；肿瘤侵犯牙槽突时，可使 牙松动、移位或脱落；肿瘤增大到一定程度可使颌骨外板变