山西省建筑施工安全标准化示范项目申报表.docx

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附件1山西省建筑施工安全标准化示范项目申报表项目名称：申报单位：填报日期：年月日山西省住房和城乡建设厅建筑施工安全标准化示范项目申报我单位依据关于开展山西省建筑施工安全标准化示范项目 和企业考评工作的通知的有关要求，现申报建筑施工安全标准 化示范项目。我单位承诺，在申报建筑施工安全标准化示范项目中所提交 的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不 实，愿承担由此引起的一切后果。企业负责人签字：（企业公章）年 月 日建筑施工项目基本情况申报单位联系人姓名联系电话项目名称项目地址市县（市、区）工程类别住宅工程口 公共建筑口市政工程口建筑面积结构类型工程造价层数开工日期计划竣工 日期工程立项方式：审批口核准口备案口规划许可用地规划：工程规划：土地使用地类（用途）：使用权类型：划拨口 出让口批复单位：使用单位：开工许可批准单位：批准时间：施工许可证编号：企业资质 证编号安全生产 许可证编号安全生产 许可证有 效期安全监督 机构建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人项目总监施工 总承包 单位法定代表人安全生产 考核合格证编号：有效期：项目负责人安全生产 考核合格证编号： 有效期：项目专职安全 管理人员姓名安全生产考核 合格证编号有效期项目部申报意见:项目负责人签字：（项目部盖章）年 月日申报单位思见公司审核意见：企业负责人签字：（企业公章）年 月日