重症医学科患者多器官功能障碍综合征护理常规.docx

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1、重症医学科患者多器官功能障碍综合征护理常规1 .定义多器官功能障碍综合征是指严重创伤(如大手术、 外伤)、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生 2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。2 .病情观察(1)感染患者监测体温，每天监测6次，体温异常及 时通告医生。(2)监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立 即告知医生。注意尿色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酎 的变化，警惕非少尿型肾衰竭。(3)监测心率(律)、血压，及时发现心律失常和血 压变化。血压过低可能合并休克，表现有气短、呼吸困难、 心律快或周围灌注不足，血压低者还应考虑心脏功能衰竭的 可能。(4)观察呼吸频率和节

2、律，有助于及时发现呼吸衰竭。 浅快呼吸预示有呼吸窘迫的存在，观察有无深大的库一斯莫 呼吸、深浅快慢周期性变化的陈一施呼吸、周期性呼吸暂停 的毕式呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸，这些均属垂危征象。(5)手术或创伤患者，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。(6)严密观察意识状态，注意观察瞳孔大小、直径、 对光及压眶反应，注意识别中枢性及其他原因造成的征象。(7)详细体检，及时发现有无皮肤和黏膜出血点、瘀 斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍 白、口唇和甲床有无发劣。(8)耐心听取患者关于腹痛、腹胀的主诉，观察患者 有无呕血或黑便。3 .呼吸衰竭患者护理(1)

3、呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管 或气管切开。(2)严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞， 注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。(3)及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。(4)做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机 通气模式和参数。4 .肾功能障碍患者的护理。(1)注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、 血肌酎等指标，排除肾前性或肾后性少尿。(2)行透析患者按血滤护理常规护理。5.肝功能障碍 患者的护理。(1)预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。（2）预防继发感染和出血。（3）灌肠时忌用肥皂水。6 .中枢神经系统功能障碍患者的护理注意识别和观察 患者呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状 态。7 .休克患者的护理。（1）严密观察和监测患者的末梢循环状态。（2）创伤性休克患者注意伤口情况，及时做好术前准 备，建立两条或三条静脉通路。（3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应 用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。