卫健委口腔舌部疾病诊疗指南2022年版.docx

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1、舌下腺囊肿诊疗指南（2022年版）一、概述舌下腺囊肿常见于青少年，临床上可以分为单纯型、口 外型和哑铃型。主要病因为舌下腺导管破裂、黏液外漏入组 织间隙所致。二、适用范围各种类型的舌下腺囊肿，局部无感染、无溃疡、无全身 手术禁忌证。三、诊断（一）临床表现1 .单纯型舌下腺囊肿：为典型的舌下腺囊肿表现，占舌 下腺囊肿的大多数。囊肿常位于口底一侧，有时可扩展至对 侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而 破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。 数日后创口愈合，囊肿又长大如前。囊肿发展很大时，可引 起吞咽、言语及呼吸困难。2 .外型（潜突型）舌下腺囊肿：囊肿主要表现为颌下

2、 区肿物，而口底囊肿表现不明显。3 .哑铃型舌下腺囊肿：为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径或3cm,有淋巴结外侵犯；或同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm口 V 一 FYJr 匚口 心+ hL m XnN2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径W6cm,无淋卬N2c双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径W6cm,无滋转魂游F1结曷大直杯王淋F1结外得粗N3b同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm,有淋巴结外侵犯；或向侧、对侧或双侧多个淋巴结转移，有淋 巴结外侵犯；或对侧单个大小不限的淋巴结转移，有、“ m A-P= Yn玩力卜蛀科M,:兀力卜蛀

3、势本能评估Mn王沅卜转珞Mi右：兀力卜蛀瑙四、治疗（一）治疗原则舌癌的治疗应贯彻以手术为主的多学科综合治疗。根据 病情，确定治疗方案。（二）手术治疗.原发肿瘤：对于原发肿瘤需采用对肿瘤的扩大切除， 一般需要在肿瘤边界外11.5cm行对肿瘤的扩大切除，切 除后标本中，癌瘤外有5mm以上的正常组织可以认为有足 够的安全边界。手术切除计划的制定应当以原发肿瘤的侵犯 程度为基础，可以通过临床检查和影像学检查来确定。1 .颈部淋巴结处理：原则上舌癌的手术治疗在切除原发 灶的同时需要行同侧的颈部的淋巴清扫术；对于对侧转移或 者肿瘤侵犯越过中线的患者，还应行对侧的颈淋巴结清扫手 术。对于根治性颈淋巴结清扫术

4、，可根据实际情况决定是否 保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉。NO患者，采用肩胛舌骨上淋巴清扫术。对于CT1N0M0 的患者，颈部淋巴结的处理存在争议，可以观察随访、选择 性颈淋巴结清扫或者前哨淋巴结活检。N1患者，采用肩胛舌骨上淋巴清扫术或根治性颈淋巴 结清扫术。N2及以上的患者，采用根治性颈淋巴结清扫术。2 .整复手术：切除后舌缺损小于1/3时，可以直接拉拢 缝合；缺损大于1/3时，可以采用邻位瓣、带蒂瓣或者血管 化游离皮瓣来修复；对于侵犯下颌骨，切除后存在下颌骨缺 损的情况可以采用血管化骨瓣修复。（三）其他治疗方法.放射治疗（1）早期病例首先手术，如因各种原因无法接受手术，可行根治性放疗。

5、（2）对于手术后存在不良预后因素的，应行辅助放疗。例如：边缘阳性、颈部淋巴结转移（单个淋巴结转移是 否需要放疗存在争议）、神经周围侵犯等。（3）术前诱导放疗需谨慎采用。3 .全身综合治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和基因治疗等，对于晚 期病例常作为辅助性治疗方法酌情使用。4 .其他治疗营养支持、镇痛、心理干预、中医中药等可用于提高患 者生活质量、增强治疗信心。五、主要并发症及处理1 .出血：肿瘤侵犯到一定深度，破坏血管系统可能会造 成自发性出血，手术后也可能出现出血。对于肿瘤造成的出 血，可以行局部加压包扎，完善手术准备后予以切除肿瘤, 缝扎血管。对于手术后出现的出血同样予以缝扎出血点。2 .

6、疼痛：舌癌早期便可能出现疼痛，影响进食和言语。 应该积极给予镇痛治疗，并积极治疗癌瘤。3 .感染：舌癌手术前的感染多较表浅。舌癌手术后的感 染可能出现手术区和肺部感染，需要积极抗炎治疗。对于手 术区的感染需充分引流。4 .窒息：癌瘤生长变大，可能会导致呼吸道变窄。如果 再出现出血，可能会导致窒息的发生。手术后的局部肿胀、 血肿等也可能导致窒息，需尽早发现，积极行气管切开术。六、随访及预后评估根据不同单位的回顾性研究，舌体鳞状细胞癌5年总 体生存率为42%73%。早期（T12N0）的结局较好，5年 总体生存率为79%,无病生存率为70%o治疗失败的主要 原因是局部复发和颈部复发，其复发率分别为1

7、4%31%和 15%34%。口腔鳞状细胞癌5年内发生远处转移的概率大 约为10%,大多转移至肺、骨、皮肤和肝。根据美国癌症联合委员会的TNM分期，其中N分期 是一个独立的预后因素，PN0患者的5年疾病特异性生存 率为85%,当出现病理确认的颈部转移，疾病特异性的5年 生存率降为49%。其他的因素如切缘状态、肿瘤的厚度和浸 润深度、神经周围侵犯和免疫状态也和生存率相关。（二）专科检查舌下腺囊肿常位于下颌舌骨肌以上的舌下区，由于囊壁 菲薄并紧贴口底黏膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。 口外型舌下腺囊肿触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低 头时因重力关系，肿物稍有增大。（三）辅助检查.穿刺检查：

8、穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。1 .影像检查：B超检查为囊性影像，可分辨病变与邻近 结构的关系。CT或MRI有利于评估囊肿的类型、范围及与 周围结构位置关系。（四）诊断标准L临床检查：临床检查可见口底浅蓝紫色囊状肿物，扪 之柔软有波动感。口外型舌下腺囊肿表现为颌下区肿物。2 .穿刺检查：穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。（五）鉴别诊断舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及颌下区淋巴管畸形（大 囊型）相鉴别。L口底皮样囊肿：位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边 界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌 物，因此触诊有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。 肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。3 .颌下区

9、淋巴管畸形（大囊型）：常见于婴幼儿，穿刺检 查见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮。四、治疗（一）治疗原则根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不 致造成复发。对于口外型舌下腺囊肿，可全部切除舌下腺后, 将囊腔内的囊液吸净，在颌下区加压包扎，而不必在颌下区 做切口摘除囊肿。（二）手术治疗患者取仰卧位，用局麻或者全麻。1 .切口 ：用开口器维持开口状态，用压舌板压舌向对侧， 显露患侧口底。在舌下皱嬖的外侧，沿导管走行方向，前自 下颌尖牙相对部位，后至第一磨牙远中相对位置，做一弧形 切口。牙龈侧黏膜应保留0.7cm以上，以便创口缝合。2 .显露舌下腺：用文氏钳于黏膜下仔细分离，舌下腺前 份有

10、小分泌管通向黏膜表面及颌下腺导管，用眼科剪剪断。 在黏膜创缘与舌下腺（和囊肿）之间行钝性分离，以显露舌 下腺和囊肿。3 .分离：舌下腺显露后，先分离舌下腺和囊肿之外侧部 和前部，即从下颌骨内侧分离舌下腺，逐渐游离舌下腺的外 侧部与底部。接着在其内侧部和后部仔细分离。因舌下腺内 侧与须舌肌之间有颌下腺导管、舌神经以及舌深动/静脉等重 要结构。故术中需光线充足，术野清楚，在明视下细心找出 颌下腺导管，剪断舌下腺前份小分泌管，同时保护好颌下腺 导管、舌神经等重要结构，用组织钳夹住舌下腺前端并将其 提起，用文氏钳沿舌下腺内侧面分离，直达下颌舌骨肌后缘。4 .摘除：此时舌下腺已基本游离，最后在颌下腺深份

11、的 后端将舌下腺全部分离，完整切除舌下腺和囊肿。5 .缝合：以生理盐水冲洗创口，仔细结扎出血点。最后， 由后向前缝合口底黏膜切口，并于创口内放置橡皮引流条, 预防血肿。（三）其他治疗方案对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿，可做简 单的成形性囊肿切开术，即袋形缝合术，切除覆盖囊肿的部 分黏膜和囊壁，放尽液体，填入碘仿纱条。待全身情况好转 或婴儿长至45岁后再行舌下腺切除。五、主要并发症及处理1 .血肿：多因术中止血不彻底所致，特别是在分离舌下 腺后内方深面时，舌下动静脉的分支处理不当引起出血。故 术中止血应十分仔细，切口缝合宜稀松以利于引流。2 .颌下腺导管阻塞：术中将颌下腺导管结扎或缝扎

12、，唾 液排出受限，术后数小时即可发生急性颌下腺肿胀。应将可 疑缝线拆除，松解被结扎的导管。3 .舌神经损伤：引起舌麻木，如未切断舌神经，多可恢 复。术中应注意颌下腺导管与舌神经的解剖关系，仔细操作 可以避免损伤。因此术者必须熟悉手术区的应用解剖，并应强调术中光 线充足、术野清晰，同时在妥善保护好颌下腺导管、舌神经 和舌深动/静脉的前提下，细心分离舌下腺的内侧和舌部。其 次，术中应注意减少创伤，彻底止血。最后，缝合创口黏膜 时要避免将颌下腺导管缝扎在一起而导致导管阻塞。六、随访及预后评估1 .观察上呼吸道是否通畅：术后口底、咽侧壁肿胀、口 咽部分泌物积存以及颈部不适当的加压包扎等可影响呼吸 道通

13、畅，甚至导致上呼吸道梗阻，故应密切观察，及时处理。 一旦发现上呼吸道通气不畅，应紧急处理。2 .注意伤口出血现象：密切注意术后伤口出血现象，如 纱布渗血量、口底肿胀程度、口底黏膜颜色改变情况、舌体 位置以及舌体运动是否受限等。必要时手术探查止血。术后 2448小时抽除引流条。3 .伤口感染：术后常规应用抗生素预防感染。术后伤口 感染的原因主要为无效腔存留。因此，术末放置橡皮引流条 或负压引流管于口底区，并适当加压包扎以消灭无效腔是非 常必要的。舌癌诊疗指南（2022年版）一、概述舌癌是常见的口腔癌，98%以上为鳞状细胞癌，腺癌较 少。舌癌占口腔鳞状细胞癌的37%53%。舌癌的主要治疗 模式以手

14、术为主，并且根据病理特征加以术后治疗。口腔颌 面外科医师在治疗中起中心作用，但是要想获得最佳的治疗 效果，还需要头颈外科、放疗科、肿瘤内科等多学科医师团 队的参与。二、适用范围按UICC分类，舌前2/3的癌属于口腔癌范畴；舌后 1/3的癌属于口咽癌。本指南适用于舌前2/3的舌体癌。三、诊断（一）临床表现局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有 白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。早期可无症状或者表现 为轻微的疼痛，随着病情的发展，疼痛逐渐加重，可向耳颗 部发展，影响进食和言语。（二）专科检查多表现为溃疡性肿块，边界不清、基底浸润、触痛明显。 舌侧

15、缘多见，其次为舌腹和舌背。当肿物局限于游离舌时， 舌体运动不受限；当癌瘤侵犯舌外肌时，可出现不同程度的 舌运动受限。晚期舌癌还会累及口底、下颌骨、舌根、咽侧 壁等结构。舌癌早期便可能出现淋巴结转移，多表现为同侧 颌下或上颈部的淋巴结肿大、质硬，当发生淋巴结包膜外侵 犯时与周围结构粘连，活动度差。累及中线或对侧的舌癌也 可能会出现对侧淋巴结转移。舌癌的远处转移发生率较低， 晚期病例中可能会转移至肺部。（三）辅助检查1 .病理检查：活检病理诊断是口腔癌诊断的金标准。对 于怀疑为舌癌的肿瘤，应于肿瘤边缘行切取活检术，待病理 诊断明确再行确定的手术治疗。2 .影像学检查（1）B超检查：可以用来明确颈部

16、淋巴结的情况。（2） X线检查：使用较少，曲面断层片可以用来评估 下颌骨受侵犯的情况。胸部平片可以作为肺转移筛查的首选, 如果怀疑肺转移需要加拍肺CTO（3） CT：头颈部增强CT可以用来评估肿瘤的范围， 以及与重要结构的毗邻关系，是口腔癌临床分期、治疗设计、 预后预测和复查常用的影像学检查方法。增强CT对颈部淋 巴结转移的敏感性和特异性较强。典型增强CT表现：病灶呈不均匀软组织密度影，边界 不清，病灶呈明显的不均匀强化；转移淋巴结可出现肿大, 变圆，中心液化坏死周围环形增强。当淋巴结发生包膜外侵 犯时可能会边界不清楚，或者发生多个淋巴结融合。(4)磁共振成像(MRI) :MRI在观察软组织病

17、变时有 独特的优势，可以补充CT成像的信息，可以更好地评估舌 肌纤维之间的浸润信息。不过其对骨组织不能显影，当病变 侵犯骨组织时需要加拍CT观察变化。平扫MRI显示病灶 边缘较为清晰，T1WI呈等-低混杂信号、T2WI呈等-高混杂 信号，T1WI增强扫描不均匀强化。转移淋巴结结构清楚， 周围可出现不完全环状脂肪增生带。(5)PET-CT：对于晚期舌癌患者，PET-CT可以用来评 估病灶范围、远处转移及同时发生第二原发癌的状况。对于 怀疑肿瘤残存或复发时，推荐使用PET-CTo(四)诊断标准活体组织病理检查为舌癌诊断的金标准。舌癌的分期与 治疗和预后有直接的关系。舌体鳞状细胞癌根据美国癌症联 合

18、委员会口腔肿瘤的TNM分期标准分期。2017年颁布、 2018年生效的第八版分期标准见表。相较于前一版，第八版 的主要变化包括：使用浸润深度确定T分期；不再把 舌外肌浸润定为T4a分期的标准；在N分期中纳入淋巴 结外侵犯情况作为标准。表1：第八版（2017年）美国癌症联合委员会口腔肿瘤的TNM 示准原份口中痫Ty原妗肺痈/、能评触T.原位瘟口中旅曷人百律三2rm. 得9田3采座WFimmt2肿瘤最大直径三2cm,浸润深度5mm且三10mm；或肿To肿痈曷大育律4m 或得润深底 10mmT4a重度局部晚期病例：肿瘤侵犯临近结构（例如：穿破T4b重度局部晚期病例：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅K捕性游巴择（N）H不能评估有王X捕批湫pa好转存Nn王区土肃性漱F0姑转超Ni同侧单个淋巴结转移，最大直径三3cm,且无淋巴