糖尿病周围神经病的中西医诊疗课件.ppt

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1、 作者：八音魔琴糖尿病周围神经病的中西医诊疗广州市中西医结合医院 陈朝俊教授1.-2019/11/12糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断壹壹糖尿病周围神经病的西医防治糖尿病周围神经病的西医防治贰贰糖尿病周围神经病的中医诊疗糖尿病周围神经病的中医诊疗叁叁问题与展望问题与展望肆肆目录2.-2019/11/12糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断病史病史 临床表现临床表现查体查体 辅助检查辅助检查壹3.-2019/11/12 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的

2、症状和(或)体征。定义定义糖尿病周围神经病定义4.-2019/11/12 DNPDNP分型分型远端对称性多发性神经病变（狭义的糖尿病周围神经病）是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神经病分型5.-2019/11/12病因和发病机制代谢紊乱

3、导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等代谢紊乱代谢紊乱自身免疫因素自身免疫因素维生素缺乏维生素缺乏遗传和环境因素遗传和环境因素DNPDNP的病因和发病机制的病因和发病机制注：DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明6.-2019/11/12病因和发病机制代谢紊乱代谢紊乱自身免疫因素自身免疫因素维生素缺乏维生素缺乏遗传和环境因素遗传和环境因素DNPDNP的病理改变的病理改变有髓鞘神经纤维 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘无髓鞘神经纤维轴突变性轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性7.-2019/11/12病病 史史临临 床床表表 现现查查 体体辅辅 助助检检 查查诊断要点诊断

4、要点诊断要点8.-2019/11/12病 史1 12 24 43 3糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程糖尿病家族史糖尿病家族史吸烟史吸烟史饮酒史饮酒史病病 史史5 56 6既往病史既往病史服药史服药史9.-2019/11/12临床表现与体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变 病情多隐匿，进展缓慢u主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。u体格检查示足部皮

5、肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。临床表现与体征临床表现与体征10.-2019/11/12临床表现与体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。4.4.多发神经根病变多发神经根病变起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。临床表现与体征临床表现与体征11.-2019/11/12临

6、床表现与体征5.5.自主神经病变自主神经病变心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。临床表现与体征临床表现与体征12.-2019/11/12神经系统检查神经系统检查神经系统检查痛觉

7、：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单 丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的 刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2 次以上回答正确则判为压力觉存在。13.-2019/11/12神经系统检查神经系统检查神经系统检查振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背 面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下

8、，询问能否感觉到 音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以 上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。14.-2019/11/12辅助检查 辅助检查辅助检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)u适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，u可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。u通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。结论结论:在临床症状出现前，神经电生理检查可发现F波异常，感觉神经传导速度(SCV)和运动神经传导速度（MCV）减慢，动

9、作电位波幅下降，远端潜伏期延长。15.-2019/11/12辅助检查 辅助检查辅助检查神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其类型及严重程度，对于无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病。注：当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需。神经传导测定：神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神

10、经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。运动传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散；后期可出现复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时，受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度可明显减慢。16.-2019/11/12辅助检查 辅助检查辅助检查 针极肌电图检查：针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少；针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，

11、并协助不同神经病变分布类型的定位。在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低。F波和H反射：可有潜伏期延长，已下肢神经为著；皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常，常表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉得异常，常用于DPN的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。其他：心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。17.-2019/11/12辅助检查 辅助检查辅助检

12、查 QST定量感觉检查 lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标形态学检查u皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。u神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用18.-2019/11/12诊断标准DNPDNP诊断标准诊断标准u明确的糖尿病病史；u在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；u临床症状和体征与DPN的表现相符；u以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，

13、足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢u排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）19.-2019/11/12糖尿病周围神经病的西医防治糖尿病周围神经病的西医防治贰20.-2019/11/12糖尿病周围神经病的预防控制血糖控制血糖纠正血脂异常纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价加强足部护理加强足部护理控制血压控制血压DNPDNP的预防的预防21.-2019/11/12西医治疗u血糖控制u神经修复：如甲钴胺u抗氧化应激：如-硫辛酸u改善微循环：如前列腺素E2u改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂u其他：如神经营养主要是止痛

14、治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等 对因治疗对因治疗 对症治疗对症治疗DNPDNP的西医治疗的西医治疗22.-2019/11/12对因治疗对因治疗对因治疗控制血糖u2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%，感觉神经功能减退的相对危险度(R R)降低4 0%u即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能u严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变u寻找最佳的血糖控制速度非常必要神经修复u神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，

15、其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月u通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 u常用药如甲钴胺抗氧化应激u通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。改善微循环u提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱u通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。23.-2019/11/12对症治疗对症治疗对症治疗u甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处

16、理的第一阶梯用药。u传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 u新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 u三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等u阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等u局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 24.-2019/11/12糖尿病周围神经病的中医诊疗糖尿病周围神经病的中医诊疗叁25.-2019/11/12糖尿病周围神经病的中医诊疗中医对中医对DPN

17、DPN病名病名的认识的认识中医对中医对DPNDPN病因病因病机的认识病机的认识中医治疗中医治疗DPNDPNDNPDNP的中医诊疗的中医诊疗26.-2019/11/12中医对其病名的认识古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。宋代卫生家宝载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲兰室秘藏记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”丹溪心法有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”王旭高医案云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病“痹痿病”既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到

18、消渴病痹证，再到消渴病痹痿病。中医对中医对DPNDPN病名的认识病名的认识27.-2019/11/12病因病机论述古代医家对古代医家对DPNDPN病因病机的论述病因病机的论述 禀赋不足 饮食不节基本病因基本病因 劳欲太过 情志失调 本本 虚：虚：内经载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”（肺脾肾）基本病机基本病机 素问.奇病论曰：“此人必数食甘美而肥也转为消渴”本虚标实本虚标实 标标 实：实：（痰浊、血瘀）素问.通评虚实论曰：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人 人，则膏粱之疾也”叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说

19、“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，指出了多种内伤杂病随着病病程的进展，病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程。28.-2019/11/12病因病机论述唐芙蓉认为久病消渴则正气亏虚，气虚无力推动血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉；曾江正认为：气阴两虚，气虚血瘀贯穿糖尿病始终，糖尿病后期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机；缪卫华认为糖尿病多以气虚血瘀为本，阴虚燥热为标，气虚血瘀是DPN的病理基础；任爱华认为：肾阳不足，阳不达于四肢，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于温养为本病的关键；王志学认为，血脉

20、痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互结是糖尿病的多种并发症的病理基础。现代医家对现代医家对DPNDPN病因病机的论述病因病机的论述29.-2019/11/12病因病机论述张兰等认为，DPN在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损，其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少，Na+-K+-ATP酶的活性下降有关，并提出瘀血络损是DPN发病的病机关键；冷锦红等通过实验发现活血祛痰通络中药降低了DPN大鼠坐骨神经中核转录因子NF-kB的表达，通过抑制NF-kB活性可能阻止由其街道的联级放大效应，进而阻止和延缓DPN的发生和发展。王佳等通过实验研究发现益气养阴通络法能显著提高DPN大鼠的血清NGF(神经生长

21、因子)水平。现代医家对现代医家对DPNDPN病因病机的论述病因病机的论述30.-2019/11/12中医症候分型DPNDPN的中医症候分型的中医症候分型气虚血瘀证气虚血瘀证肢体无力麻木如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，神疲倦怠，气短懒言，动则汗出，腹泻或便秘，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。阴虚血瘀证阴虚血瘀证肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或肢体灼热疼痛，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细。痰瘀阻络证痰瘀阻络证肢体麻木刺痛，常有定处，或肌肤紫暗、肿胀，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏

22、乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。肝肾亏虚证肝肾亏虚证肢体关节屈伸不利，痿软无力，甚者肌肉萎缩，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。阳虚寒凝证阳虚寒凝证肢体麻木不仁，肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。湿热阻络证湿热阻络证肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数数。糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)31.-2019/11/12中医治疗原则治疗原则治疗原

23、则临证核心：临证核心：重点在气血重点在气血 辨证论治辨证论治 侧重在增损侧重在增损 气血充盈则瘀滞散气血充盈则瘀滞散.阴平阳秘阴平阳秘 目的在阴阳目的在阴阳辨证过程中攻补兼施，气血兼调，凸显辨证过程中攻补兼施，气血兼调，凸显”中和中和”的临证思想的临证思想32.-2019/11/12中医治疗中医汤药中医汤药针灸针灸中医外治法中医外治法 中医治疗中医治疗33.-2019/11/12中医汤药中医汤药中医汤药气虚血瘀证气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹方药：补阳还五汤加减（或黄芪桂枝五物汤）阴虚血瘀证阴虚血瘀证治法：滋阴活血，柔筋缓急方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减痰瘀阻络证痰瘀阻络证治法：化痰活血

24、，宣痹通络方药：白芥子散加减肝肾亏虚证肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，益精填髓方药：六味地黄丸合虎潜丸加减阳虚寒凝证阳虚寒凝证治法：温经散寒，通络止痛方药：当归四逆汤加减湿热阻络证湿热阻络证治法：清热利湿，活血通络方药：四妙散加减糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)34.-2019/11/12针 灸针针 灸灸气虚血瘀证气虚血瘀证取穴：内关、气海、合谷、血海、足三里、三阴交手法：平补平泻法，以有酸胀感为度阴虚血瘀证阴虚血瘀证取穴：肝腧、肾腧、足三里、三阴交、太 溪、曲池、合谷手法：平补平泻法，以有酸胀感为度痰瘀阻络证痰瘀阻络证取穴：合谷、曲池、脾腧、足三里、三焦 腧、三阴交、丰隆、解溪、

25、太冲手法：平补平泻法，以有酸胀感为度，出 针后加灸肝肾亏虚证肝肾亏虚证取穴：肝腧、肾腧、脾腧、足三里、三 阴交、承山、伏兔手法：补法，以有酸胀感为度，出针后 加灸阳虚寒凝证阳虚寒凝证取穴：外关、曲池、肾腧、命门、腰阳光、环跳、阳陵泉、照海、足临泣手法：平补平泻法，以有酸胀感为 度，出针后加灸湿热阻络证湿热阻络证取穴：大椎、阴陵泉、曲池、内庭、合谷、三阴交、太溪、养老手法：平补平泻法，以有酸胀感为度糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)35.-2019/11/12中医外治法透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、麻黄、白芥子等，研为细末，每次100g

26、，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40，浸泡20-30分钟，14日为一疗程适用范围：适用于各种证型，对阳虚寒凝尤为适宜注意：控制水温、熏洗时间，避免烫伤中药熏洗法中药熏洗法 取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感耳针耳针中医外治法中医外治法糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)36.-2019/11/12预防与调摄预防与调摄预防与调摄预防：做好四季养生，饮食有节，运动有常，内养正气，外慎邪气；辨证论治，选用中医技术方法进行早期干预，体现既病防变理。调摄：辩证施膳，平衡饮食，戒烟限酒，增强体质，调节情志，树立战胜疾病的信心37.-2019/11/12问题与展望问题与展

27、望肆38.-2019/11/12问题与展望现代医学虽然对DPN进行了深入的研究，但因其发病机制十分复杂，目前对其发病机制尚未完全了解，因而西医治疗DPN也仅仅是对症治疗，只能部分解决暂时性问题；相比之下，中医以其特有的整体辩证论证为基础，治疗上对DPN致病因素的众多环节整体把握，疗效显著，整体提高患者的生活质量。然而，因缺乏多中心、大样本的研究，辩证分型标准化及规范化的治疗方案可重复性差等因素，使得各种有效的中医治疗手段没有得到广泛认可和开展。因此，今后当加强以上方面的研究，提高中医治疗该病的临床疗效、问题与展望问题与展望39.-2019/11/12作者：八音魔琴谢谢您的聆听 广州市中西医结合医院 陈朝俊教授40.-2019/11/12