腹痛的诊治课件.ppt

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1、腹疼的诊断治疗腹疼的诊断治疗庆云县人民医院庆云县人民医院范宜民范宜民1消化系统2腹腹 痛痛(abdominal pain)1.1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。使病人就诊的重要原因。2.2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。疾病和全身性疾病引起。3.3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。综合分析，得出正确诊断。3腹腹 痛痛(abdominal pain

2、)临床上一般可将腹痛按起病临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为缓急、病程长短分为急性急性与与慢性慢性腹痛。腹痛。4病病 因（因（causescauses）急性腹痛急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛慢性腹痛(chronic abdominal pain)5概述概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 6急急 性性 腹腹 痛痛(acute ab

3、dominal pain)1.1.腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎急性胃炎、肠炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎等急性出血坏死性肠炎等7 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)2.2.空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻肠梗阻 肠套叠肠套叠 胆道结石胆道结石 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等泌尿系结石梗阻等8 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)3.3.脏器穿孔、破裂或扭转脏器穿孔、破裂或扭转：胃肠穿孔胃肠穿孔 肝、脾破裂、异位妊娠破裂肝、脾破裂、异位

4、妊娠破裂 肠扭转、肠绞窄肠扭转、肠绞窄 肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等9 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)4.4.腹膜炎症：腹膜炎症：胃肠穿孔（多见）胃肠穿孔（多见）自发性腹膜炎（少见）自发性腹膜炎（少见）10急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)5.5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成门静脉血栓形成11急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)6.6.腹壁疾病：腹壁疾病：腹壁挫伤腹壁挫伤 腹壁脓肿腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹腹壁皮肤带

5、状疱疹12急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)7.7.胸部疾病所致的腹部胸部疾病所致的腹部牵涉痛牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗死肺炎、胸膜炎、肺梗死 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 食管裂孔疝食管裂孔疝13急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)8.8.全身性疾病所致的腹痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 DMDM酮症酸中毒酮症酸中毒 尿毒症尿毒症 铅中毒铅中毒 血卟啉病等血卟啉病等14病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，

6、心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征15辅助检查肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常16辅助检查肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常17诊断思路定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见

7、消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死 18诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症19高危疾病高危疾病急性心肌梗死 急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）20女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史 5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血 WBC 16.97109/L,N

8、 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例2初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）21予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞转入外科，急症剖腹探查术术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病

9、酮症的出现是应激、感染的结果！塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！22病例病例3男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎23抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞

10、CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后24诊断：过敏性紫癜25急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（1）对于病情危重的患者-“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等26急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（2）对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感

11、染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题27急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（3）对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待”按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施28急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否

12、稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部左上腹部右上腹部右上腹

13、部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病戒断症状戒断症状血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片胸腹部平片B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊

14、CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程29慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)1.1.腹腔脏器的慢性炎症：腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、炎症性肠病等结核性腹膜炎、炎症性肠病等30慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)2.2.功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病(FGID)(FGID)：功能性消化不良（功能性消化不良（FD)FD)肠易激综合征肠易激综

15、合征(IBS)(IBS)胆道运动障碍等胆道运动障碍等31慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)3.3.胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线32慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)4.4.腹腔脏器的扭转或梗阻：腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、慢性胃、肠扭转肠扭转 十二指肠淤滞十二指肠淤滞 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 33慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)5.5.脏器包膜的牵张：脏器包膜的牵张：实质性脏器因病变肿胀，导致实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝包膜张力增加而致，如肝瘀

16、血、肝炎、肝脓肿、肝癌等炎、肝脓肿、肝癌等。34慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)6.6.中毒与代谢障碍：中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：肿瘤压迫及浸润：可能与恶性肿瘤不断长大，压可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。迫和浸润感觉神经有关。35发生机制发生机制（mechanisms)内脏性腹痛内脏性腹痛 躯体性腹痛躯体性腹痛 牵涉痛牵涉痛(referred pain)36发生机制发生机制（mechanisms)u内脏性腹痛内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。信号经交感神经通路传

17、入脊髓。疼痛疼痛特点特点：部位不确切；感觉模糊，多为部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。心、呕吐、出汗等。37发生机制发生机制（mechanisms)u躯体性腹痛：躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。经根。疼痛疼痛特点特点：定位准确；程度剧烈而持续；定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。位变化而加重。38发生机制发生机制（mechanisms)u牵涉痛牵涉痛（referred painrefe

18、rred pain）：）：内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表而定位于体表。特点特点：疼痛程度剧烈，定位明确，疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。39 牵涉痛的临床意义牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断故对病变部位的判断有一定帮助。有一定帮助。40临床举例临床举例 阑尾炎：阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹早期疼痛在脐周或上腹内脏痛，内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点进而疼痛可转移至

19、右下腹麦氏点（McBurney pointMcBurney point），），炎症波及壁层腹膜炎症波及壁层腹膜躯体痛。躯体痛。41临床表现临床表现clinical manifestation1.1.腹痛部位腹痛部位(region)2.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度(quality&severity)3.3.诱发因素诱发因素(provocative-palliative factors)4.4.发作时间发作时间(temporal characteristics)5.5.与体位的关系与体位的关系(relationship with posture)421.1.腹痛部位腹痛部位 regionreg

20、ion中上腹部中上腹部：如胃、十二指如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，肠疾病、急性胰腺炎，右上腹右上腹：胆囊炎、胆石症、胆囊炎、胆石症、肝脓肿等肝脓肿等右下腹右下腹McBurneyMcBurney点点：急性阑尾炎急性阑尾炎脐部或脐周脐部或脐周：小肠疾病小肠疾病左下腹部左下腹部：结肠疾病结肠疾病下下腹腹部部：膀膀胱胱炎炎、盆盆腔腔炎炎、异位妊娠破裂异位妊娠破裂 43弥漫性或部位不定的疼痛弥漫性或部位不定的疼痛见于：见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性

21、紫癜等。紫癜等。1.1.腹痛部位腹痛部位 regionregion44腹痛部位腹痛部位与与各种疾病各种疾病452.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度(quality&severity)突突发发的的中中上上腹腹剧剧烈烈刀刀割割样样痛痛、烧烧灼灼样样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中中上上腹腹持持续续性性隐隐痛痛，应应考考虑虑慢慢性性胃胃炎炎、消化性溃疡。消化性溃疡。上上腹腹持持续续钝钝痛痛或或刀刀割割样样痛痛，阵阵发发性性加加剧多为急性胰腺炎。剧多为急性胰腺炎。46 阵阵发发性性剑剑突突下下钻钻顶顶样样疼疼痛痛是是胆胆道道蛔蛔虫虫症症的的典型表现。典型表现。持持续续性性

22、、广广泛泛性性剧剧烈烈腹腹痛痛伴伴腹腹壁壁肌肌紧紧张张或或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。2.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度(quality&severity)472.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度(quality&severity)隐隐痛痛或或钝钝痛痛：多多为为内内脏脏性性疼疼痛痛，多多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛胀痛 可能为实质脏器的包膜牵张可能为实质脏器的包膜牵张 所致。所致。483.3.诱发因素诱发因素(provocative factors)胆

23、囊炎或胆石症发作前常有进油胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史；腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。暴饮暴食史。494.4.发作时间发作时间(temporal characteristics)餐餐后后痛痛可可能能由由于于胆胆胰胰疾疾病病、胃胃部部肿肿瘤瘤或消化不良所致；或消化不良所致；腹腹痛痛发发作作呈呈周周期期性性、节节律律性性者者见见于于胃胃十二指肠溃疡；十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关与月经周期相关；卵泡破裂者卵泡破裂者发作在月经间期发作在月经间期。505.5.与体位的关系与体位的关系(relations

24、hip with posture)十二指肠溃疡十二指肠溃疡患者膝胸位或俯卧位可患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。时明显，而直立位时减轻。51几种常见疾病几种常见疾病腹痛特点腹痛特点疾病疾病 腹痛腹痛 部位部位 腹痛性质腹痛性质 和程度和程度 诱发诱发 因素因素 发作时间与体位发作时间与体位的关系的关系 急性胃肠炎急性胃肠炎上腹部上腹部脐周部脐周部阵发性痉挛痛阵发性痉挛痛

25、可有不洁可有不洁 饮食史饮食史无无胃、十二指胃、十二指肠溃汤穿孔肠溃汤穿孔中上腹中上腹-全腹全腹持续性刀割痛持续性刀割痛进食后加剧，卷进食后加剧，卷曲体位曲体位急性阑尾炎急性阑尾炎中上腹中上腹右下腹右下腹隐痛伴阵发性隐痛伴阵发性加剧加剧饱餐后运饱餐后运动动数小时后转右下数小时后转右下腹痛腹痛胆囊炎、胆胆囊炎、胆结石结石右上腹右上腹隐痛，并向右隐痛，并向右肩部肩部放射进食脂肪进食脂肪 餐餐夜间痛夜间痛急性胰腺炎急性胰腺炎中上腹中上腹持续性剧痛持续性剧痛暴饮暴食暴饮暴食酗酒酗酒52伴伴 随随 症症 状状simultaneous phenomenon发热、寒战发热、寒战黄疸黄疸休克休克呕吐、反酸呕吐

26、、反酸腹泻或便血腹泻或便血血尿血尿53伴伴 随随 症症 状状simultaneous phenomenon 发热、寒战发热、寒战者提示有炎症存在，见于者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。见于急性溶血性贫血。54伴随症状伴随症状simultaneous phenomenon休克休克（shock)shock):贫血贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）肝、脾或异

27、位妊娠破裂）贫血贫血（-)者可能是胃肠穿孔、绞窄性者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、肠梗阻、肠扭转、SAPSAP。腹腔外疾病腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可如心肌梗死、肺炎也可见腹痛伴有休克。见腹痛伴有休克。55伴伴 随随 症症 状状simultaneous phenomenon呕吐呕吐：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。提示胃肠道梗阻。反酸、嗳气反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹泻或便血腹泻或便血：消化吸收障碍或肠道炎症、：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。溃疡或肿瘤。血尿血尿：泌尿系结石：泌尿系结石。56问问 诊诊 要要 点点腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系起病情况起病情况腹痛部位腹痛部位性质和严重程度性质和严重程度腹痛的时间腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状既往病史既往病史57慢性腹痛的治疗慢性腹痛的治疗1 1 正确诊断正确诊断2 2 病因治疗病因治疗3 3 对症治疗对症治疗4 4 营养支持治疗营养支持治疗5 5 外科治疗外科治疗58 谢谢聆听！59