二级中医医院等级评审细则课件.ppt

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1、二级二级中医医院等级评审细则中医医院等级评审细则(2012年版年版)临床部分临床部分 二级甲等中医医院二级甲等中医医院u总分总分900分；分；u第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；u第二部分得分第二部分得分300分；分；u核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。项目项目分值分值条条项目项目 85%85%一、发挥中医药特色优势的措施一、发挥中医药特色优势的措施40404 412122 23434二、队伍建设二、队伍建设1001003 320201 18585三、临床科室建设三、临床科室建设170170101031314 4144.5144.5四、重点专

2、科建设四、重点专科建设1001005 523232 28585五、中药药事管理五、中药药事管理80807 722221 141.641.6六、中医护理六、中医护理60603 313131 15151七、文化建设七、文化建设60604 411111 15151八、八、”治未病治未病”服务服务40404 412123434八章八章65065040401431431212526.1 526.1 第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）分）二级乙等中医医院二级乙等中医医院u总分总分750分；分；u第二部分得分第二部分得分245分；分；u中医药服务功能部分核心指标符合要求数中医

3、药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求；综合服务功能部分核心指标符合要求数数6。资料时间资料时间u无时间无时间(查阅相关资料查阅相关资料)u评审前评审前3年年（2009年、年、2010年、年、2011年）年）u上年度上年度（2011年）年）u近近1年年（自评审时间向前推（自评审时间向前推1年）年）u本年度本年度（2012年）年）u病历病历运行病历运行病历归档病历归档病历上年度上年度近近1 1年年本年度本年度第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170分）分）26.15%第四章第四章 重点专科建设

4、（重点专科建设（100分）分）15.38%41.54%第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）u抽取方法：抽取方法：2个科室，每项指标取平均分个科室，每项指标取平均分国家局印发国家局印发科室建设与管理指南科室建设与管理指南的临床科室的临床科室内科系统、其他科室各抽内科系统、其他科室各抽1个个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未治未病病”科、重症医学科科、重症医学科u检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供不得由医院提供第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分

5、）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.1按照按照国家中医国家中医药管理局药管理局有关规定，有关规定，合理设置合理设置临床科室，临床科室，科室科室命名命名符合。符合。（21分）分）3.1 1临床科室临床科室5 5个（内科、外科等）个（内科、外科等），医技科室，医技科室3 3个个(药学部、检验科、药学部、检验科、放射科）。放射科）。查阅相关材查阅相关材料，实地考料，实地考察。察。3.1.2医院和临床科室医院和临床科室命名命名符合规定，不得符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿化科（中心）、风湿免疫科（

6、中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。实地考察。实地考察。3.1.3医院医院不得张挂不得张挂不符合规定的荣誉不符合规定的荣誉称号。称号。医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名中医

7、脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科科、咳嗽科注意注意u“中心中心”、“国医堂国医堂”：省级中医药管理省级中医药管理部门核准部门核准。u科室名称不得含科室名称不得含：“中医中医”、“中西医结中西医结合合”、“西医西医”字样，不得使用含有字样，不得使用含有“疑疑难病难病”、“专治专治”、“专家专家”、“名医名医”“祖传祖传”或者同类含义文字的名称以

8、及或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。注意注意u科室名称不得有科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）泌尿科（中心）u外科二级分科应命名为外一、外二、外三外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。国中医药办医政函国中医药办医政函201249201249号号-P16-P16u不得挂不得挂：“全国示范中医医院全国示范中医医院”、“放心放心药房药房”、“全国中医重点专

9、科（专病）医全国中医重点专科（专病）医疗中心疗中心”标牌标牌 u通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以挂挂建设项目、培育项目建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医临床基地、重点中西医结合医院、民族医院院 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.按照中医医院临床按照中医医院临床科室建设与管理科室建设与管理指南指南的相关要求加强的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（27分）分）3.2.1门诊、病房、急

10、诊的设置、设施符门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。合相关要求。实地考察。实地考察。3.2.2人员人员结构合理，科室主任、护士长、结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足配备满足科室建设与管理的需要科室建设与管理的需要。查阅查阅本年度人事本年度人事档案档案。3.2.3按照相关要求开展按照相关要求开展中医特色服务项中医特色服务项目目。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考察。并实地考察。（2011年度报表年度报表）临床科室建设与管理指南临床科室建设与管理指南(26个个)u总则：二级以上中医医院按照执行总则：二级以上中医医院按照执

11、行u基本条件基本条件 有条件的二级中医医院有条件的二级中医医院病房、设备病房、设备u人员队伍人员队伍 科主任科主任 10年、中级以上职称年、中级以上职称 护士长护士长护师以上护师以上u服务技术：诊疗能力服务技术：诊疗能力中医类别执业医师中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）（第十一条或十二条）u90%（1）：针灸科：针灸科 u80%（1）：推拿科：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科：妇科、儿科、皮肤科、皮肤科、耳鼻咽喉、耳鼻咽喉科科、肿瘤科、肿瘤科、肛肠科、肛肠科、脾胃病科、脾胃病科、脑病科、脑病科、血液病科血液病科、肾病科、肾病科、内分泌病科、内分泌病科、风湿病科、风湿病科、老年病科

12、老年病科、肝病科、肝病科、外科、外科、感染性疾病科、感染性疾病科、重、重症医学科症医学科、康复科、预防保健科、康复科、预防保健科 u60%（5）：骨伤科：骨伤科、肺病科、肺病科、心血管病科、心血管病科、神志病科神志病科、急诊科、急诊科 中医特色服务项目中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七）（第二十五、或第二十六、或第二十七）u4项项：血液病科：血液病科u5项项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项项：肿瘤科、骨伤科、肾病科：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项项：皮肤科、肺

13、病科、内分泌病科、脑病科、：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科老年病科、神志病科u9项项：儿科、针灸科：儿科、针灸科u10项项：妇科、肛肠科：妇科、肛肠科u15项项：眼科：眼科u17项项：耳鼻咽喉科：耳鼻咽喉科u18项项：外科：外科第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作进行中医药诊治工作。抽查本年度抽查本年度归档归档病历病历5份份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。医诊治急危重症、疑难

14、病的水平。抽查抽查5份讨论病份讨论病例例。（中医内容、讨论记录，疑（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达三级医师的专科继续教育达到相关要求。到相关要求。查阅资料查阅资料,并现场并现场访谈访谈住院医师、主治医师、住院医师、主治医师、副主任以上医师各副主任以上医师各1人。人。3.2.43.2.4上级医师正确指导下级医上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作师进行中医药诊治工作检查病历检查病历5份份u上级医师上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录解记录纠正下级医师诊疗缺陷纠正下级医师诊疗缺陷第三章第

15、三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化及评估，优化诊疗方案诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗在国家中医药管理局

16、印发的诊疗方案基础上，制定至少方案基础上，制定至少3个以上常见病个以上常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案，并体现，并体现医院本科室临床实际和特色，医院本科室临床实际和特色，诊疗方案诊疗方案基本要素齐全基本要素齐全。查阅查阅3 3个病种个病种诊疗诊疗方案方案及其他相关及其他相关资资料。料。第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2医师医师掌握掌握本专科诊本专科诊疗方案。疗方案。现场现场访谈访谈3 3名名中医中医类别执业类别执业医医师师（含科室（含科室负责负责人人1 1名），名），每人每人访谈访谈1 1个

17、个优势优势病种，共病种，共访谈访谈3 3个病种。个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得诊疗方案在临床中得到到应用应用。抽抽查查3 3份运行或份运行或归归档病档病历历（原（原则则上每个病种上每个病种1 1份）。份）。3.3.1诊疗方案诊疗方案u抽抽查查到的科室到的科室为为国家局印国家局印发发的的诊疗诊疗方案未方案未覆盖到的科室，可以按照医院覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的自己制定的诊疗诊疗方案方案，但，但必必须须符合国家局符合国家局对诊疗对诊疗方案方案制定的要求和思路制定的要求和思路。3.3.1诊疗方案基本要素诊疗方案基本要素u中西医病名中西医病名：中医病名（西医病名）中医病名（西医病名）u诊

18、断诊断：中、西医诊断标准明确：中、西医诊断标准明确u治疗治疗：理法方药完整；理法方药完整；中医特色疗法、中医综中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能医有治疗优势和解决可能 u疗效评价疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行体现中医临床思维且规范、可行3.3.2访谈访谈3人人u

19、人：科室负责人、主治医师、住院医师人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：内容：抽查一个诊疗方案掌握抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况专科继续教育情况第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.4每年每年对诊疗方案实施情况及中医优势对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行病种的中医疗效进行分析、总结及评估，分析、总结及评估，优化优化诊疗方案。诊疗方案。查阅评审查阅评审前前3 3年年相关相关资资料。料。优化诊疗方案：优化诊疗方案：对诊疗方案进行更对诊疗方案进行更新和修订。新和修订。3.3.5手术科室制定至少手术科室制定至少

20、3个个常见病种常见病种围手围手术期术期中医诊疗方案中医诊疗方案，手术病例能，手术病例能正确配合正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。查阅查阅相关相关资资料，抽料，抽查查1010份手份手术术病病历历（应应包含包含3 3个常个常见见病病种）。种）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围围手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案方案u未抽未抽查查到手到手术术科室，从医院手科室，从医院手术术科室科室中中检查检查2 2个手个手术术科室科室围围手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案及各方案及各5 5份手份手术术病病历历u病名病名/手手术术名称名称u是否采用是否采用围围

21、手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案方案第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4实施国家实施国家中医药管理局中医药管理局制定的常见病制定的常见病及中医优势病及中医优势病种种中医临中医临床路径床路径。定。定期对临床路径期对临床路径实施情况进行实施情况进行统计分析，不统计分析，不断完善和改进。断完善和改进。（14分）分）3.4.1每个临床科室实施每个临床科室实施至少至少1个常见病及中医个常见病及中医优势病种优势病种中医临床路径，中医临床路径，并制定并制定实施方案实施方案。查阅相关资料查阅相关资料（每个科室（每个科室 1个病种）。个病种）

22、。3.4.2医师医师掌握掌握本专科常本专科常见病临床路径。见病临床路径。现场现场访谈访谈2名名中医类别中医类别执业医师（含科室负执业医师（含科室负责人责人1名）名）。3.4.3临床路径和诊疗方临床路径和诊疗方案在临床中得到案在临床中得到应用应用。抽查抽查3份运行份运行或归档病历。或归档病历。（路径表单）（路径表单）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-8-8评价指标评价指标评价方法评价方法3.5严格严格执行执行中医中医病历书病历书写基本写基本规范规范,中药处中药处方格式方格式及书写及书写符合相符合相关规定。关规定。（25分）分）3.5.1入院记录入院记录四诊资料完整。四

23、诊资料完整。抽查抽查近近1年度归档年度归档病历病历10份份。3.5.2首次病程记录首次病程记录体现理法方药一体现理法方药一致性。致性。3.5.3病程记录病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.4中医中医方药记录格式方药记录格式及书写符合及书写符合中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范要求。要求。3.5.5中药中药处方格式处方格式及书写符合及书写符合中药处方格式中药处方格式及书写规范及书写规范要求。要求。检查检查近近1年年20张门诊处方饮张门诊处方饮片。片。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-9-9评价指标评价指标评价方法评价方法3.6严格执严格执

24、行行中成药中成药临床应用指临床应用指导原则导原则。（12分）分）3.6.1辨证使用中成药辨证使用中成药（含中药注射剂）。（含中药注射剂）。抽查抽查近近1年年10份份归档病历归档病历。3.6.2门诊用药合理配伍，门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。符合联合用药原则。抽查抽查近近1年年20张张中成药处方中成药处方（格式、书写，用（格式、书写，用药配伍、联合用药、药配伍、联合用药、药物用法用量）药物用法用量）3.6.3中成药使用剂量、中成药使用剂量、用法正确。用法正确。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-10-10评价指标评价指标评价方法评价方法3.7中医类别执业医师掌握中

25、医基中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（断的准确性不断提高。（10分）分）诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定其他科室可从目录中抽取由专家确定现场现场考核考核3名名中中医类别执业医师医类别执业医师

26、（含科室负责人（含科室负责人或学科带头人、或学科带头人、主治医师、住院主治医师、住院医师各医师各1名）。名）。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-11-11评价指标评价指标评价方法评价方法3.8按有关要求，合理配置、应用按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（中医诊疗设备。（10分）分）（达到（达到8类类20种）种）（参考（参考中医医院诊疗设备配置中医医院诊疗设备配置标准（试行）标准（试行）国中医药医政发国中医药医政发（2012）4号号，与目录中的设备，与目录中的设备功能相同即可。功能相同即可。查阅设备清单，查阅设备清单，并抽查并抽查3种设备种设备使用情况使用情况（

27、分属（分属于于3个科室，每个科室，每个科室抽个科室抽1种）。种）。中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。中医诊疗设备种类中医诊疗设备种类P211u诊断类诊断类u针疗类针疗类u灸疗类灸疗类u中药外治类中药外治类u推拿类推拿类u牵引类牵引类u中医光疗类中医光疗类u中医电疗类中医电疗类u中医超声治疗类中医超声治疗类u中医磁疗类中医磁疗类u中医热疗类中医热疗类u中医其他类中医其他类 第三章第三章 临床

28、科室建设临床科室建设（170170分）分）-12-12评价指标评价指标评价方法评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）分）3.9.1开展开展中医诊疗中医诊疗技术项目技术项目40种。种。（不按照服务价格收费项目计算（不按照服务价格收费项目计算）查阅本年度中医诊查阅本年度中医诊疗技术项目清单。疗技术项目清单。3.9.2采用采用非药物非药物中医技术治疗中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主药物中医技术治疗为

29、主的科室的门诊人次。的科室的门诊人次。中医医疗技术目录中医医疗技术目录（十类（十类96种）种）-P268u一、针刺疗法技术（一、针刺疗法技术（27种）种）u二、灸类疗法技术（二、灸类疗法技术（7种）种）u三、刮痧疗法技术（三、刮痧疗法技术（3种）种）u四、拔罐疗法技术（四、拔罐疗法技术（7种）种）u五、中医微创类技术（五、中医微创类技术（8种）种）u六、推拿类疗法技术（六、推拿类疗法技术（9种）种）u七、敷熨熏浴类疗法技术（七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）种）u八、骨伤类疗法技术（八、骨伤类疗法技术（8种）种）u九、肛肠类技术（九、肛肠类技术（5种）种）u十、其他类技术（十、其他类技术（14种）

30、种）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-13-13评价指标评价指标评价方法评价方法3.9.3设立中医设立中医综合治疗室综合治疗室的科室数的科室数不低于开设病房的临床科室总数的不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医门诊设立中医综合治疗区综合治疗区。实地考查，并抽实地考查，并抽查查2个病区个病区。u中医综合治疗室中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。立。u中医综合治疗区中医综合治疗区：在独立区域中为患者

31、提供多种中医诊疗技：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。术服务。3.9.13.9.1进行检查评估进行检查评估u医院提供开设病房的临床科室名单医院提供开设病房的临床科室名单u设立病区中医综合治疗室的科室名单设立病区中医综合治疗室的科室名单u相关证明材料相关证明材料u随机抽取随机抽取3个科室实地考查个科室实地考查(设立病区中医设立病区中医综合治疗室的科室中综合治疗室的科室中)第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-14-14评价指标评价指标评价方法评价方法3.10研制和使用研制和使用一定数量的医疗一定数量的医疗机构中药制剂；机构中药制剂；门诊中药处方数、门诊中药处方数

32、、中药饮片处方数中药饮片处方数占门诊处方总数占门诊处方总数及中药饮片处方及中药饮片处方数与门诊人次的数与门诊人次的比例达到规定要比例达到规定要求。（求。（15分）分）3.10.1常年应用的医疗常年应用的医疗机构中药制剂机构中药制剂10种种。查阅上年度医疗机构中药查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。制剂注册许可证。3.10.2门诊处方中，中药门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）（饮片、中成药、医院制剂）处方比例处方比例60%；中药饮片处；中药饮片处方占门诊处方总数的比例方占门诊处方总数的比例30%。查阅查阅上年度上年度的统计资的统计资料，并抽查

33、核实。料，并抽查核实。（2010年、年、2011年门年门诊处方总数、中药处诊处方总数、中药处方数、饮片处方数和方数、饮片处方数和2011年门诊人次年门诊人次）3.10.3中药饮片处方数占门诊人中药饮片处方数占门诊人次的比例次的比例50%。（1 1）医疗机构中药制剂医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2 2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数方数和处方总数。（3 3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如）抽查当年某月报表，并抽

34、查其中一天处方。如 该月处方比，再抽查另一该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。天处方进行核实。3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数的比例中药饮片处方数占门诊总处方数的比例u10%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了7个百分点个百分点u10%-20%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了5个百个百分点分点u20%-30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3个百分点个百分点四、重点专科建设（四、重点专科建设（100100分）分）u1个重点专科（专病）个重点专科（专病）u选择顺序：国家局、省级、地市级、医院选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）的重点专科（专病）

35、第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法4.1地市以地市以上中医重点上中医重点专科（专病）专科（专病）达到一定数达到一定数量，专科床量，专科床位、设备、位、设备、人员、技术人员、技术及业务达到及业务达到规定要求。规定要求。（32分）分）4.1.1地市以上中医重点专科地市以上中医重点专科（专病）（专病）2个。个。查阅相关查阅相关资料，实资料，实地考查。地考查。4.1.2专科床位数（不含加床）专科床位数（不含加床）20张。张。（专科床位、医院床位）（专科床位、医院床位）4.1.3按照按照中医医院医疗中医医院医疗设备设备配置标准配置标准要

36、求配备要求配备中医诊疗中医诊疗设备设备，诊疗设备满足临床工作，诊疗设备满足临床工作需要。需要。（科室设备清单）（科室设备清单）二级中医医院医疗设备配置标准二级中医医院医疗设备配置标准-P211（国中医药医政发（国中医药医政发20124号）号）u临床科室临床科室中医诊疗设备分类目录：中医诊疗设备分类目录：14类类病房基本设备：必配病房基本设备：必配14种，选配种，选配8种种各科设备各科设备u医技科室医技科室u中药房中药房临床各科室设备临床各科室设备科科 室室必配必配（种）（种）选配选配（种）（种）科科 室室必配必配（种）（种）选配选配（种）（种）内科内科94骨伤科骨伤科 157外科外科94肛肠科

37、肛肠科 82妇产科妇产科 712针灸科针灸科 67儿科儿科813推拿科推拿科 67皮肤科皮肤科 83康复科康复科 511眼科眼科115急诊科急诊科 203耳鼻喉耳鼻喉 99预防保健预防保健71口腔科口腔科 81麻醉（含麻醉（含手术室）手术室）2029医技科室、中药房医技科室、中药房科科 室室必配（种）必配（种）选配（种）选配（种）检验科检验科2921放射科放射科38功能检查科功能检查科816血液净化室血液净化室52中药房中药房77煎药室煎药室51第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法4.1.4中医类别执业医师占执业医师中医类别执业

38、医师占执业医师的比例的比例70%；专科学术带头人在；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。省级以上学术团体任职。查阅相关资料。查阅相关资料。（查相关复印件）（查相关复印件）4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医较高，中医辨证论治准确率辨证论治准确率达到达到100%。查阅查阅10份份病房病房运行运行病历或病历或10份份门诊门诊病历。病历。辨证论治准确性辨证论治准确性u按照首次病程记录及至少按照首次病程记录及至少2次以上病程记录次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格一次理法方药不一

39、致，此份病历为不合格第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法4.1.6中医治疗率中医治疗率60%，优势病种中，优势病种中医治疗率医治疗率70%。查阅上年度统查阅上年度统计资料。计资料。4.1.7专科服务量在相应级别中医同专专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。年增加。查阅评审前查阅评审前3年相关资料。年相关资料。第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法4.2制定并实施专科建设发展制定并实施专科建设发展规划、工作

40、计划规划、工作计划和发挥中医药和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的特色优势及提高中医临床疗效的具体措施具体措施。确定的优势病。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（种应具有明显的中医药特色优势。（17分）分）4.2.1按照要求制定专科建设按照要求制定专科建设发展规划发展规划。（发展规划、内容完整性）（发展规划、内容完整性）查阅相关资料。查阅相关资料。4.2.2制定年度重点专科制定年度重点专科工作计划，工作计划，内容内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。培养等。（制定、完整、与发展规划符合性）（制定、完整、与发展规划符合性）查阅评审前查阅评审前

41、3年年相关资料。相关资料。第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法4.2.3制定本专科发挥中医药特色制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前查阅评审前3年相年相关资料，并抽查关资料，并抽查2项措施项措施的落实情况的落实情况4.2.4确定的优势病种应具有明显确定的优势病种应具有明显的中医药特色的中医药特色优势优势，中医临床疗，中医临床疗效突出，居本专科收治病种效突出，居本专科收治病种前列前列。（优势是否明显、居收治病种第（

42、优势是否明显、居收治病种第几位）几位）查阅相关资料。查阅相关资料。（具有明显的中医（具有明显的中医药特色优势是指以药特色优势是指以中医药为主或在中中医药为主或在中医理论指导下辨证医理论指导下辨证论治）论治）第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法4.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的病种和常见病种的中医诊疗方案中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（效进行评价。（28分）分）4.3.1在国家中

43、医药管理局印发的诊疗方在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种病种中医诊疗方案中医诊疗方案，并体现医院本科室临床，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。疗方案基本要素齐全。查阅查阅3个病种个病种诊疗方案诊疗方案及其及其它相关资料。它相关资料。中医诊疗方案评价中医诊疗方案评价u反映本专科特色反映本专科特色u诊疗方案基本要素诊疗方案基本要素中西医病名中西医病名诊断诊断中医综合治疗中医综合治疗难点分析难点分析疗效评价疗效评价u如果抽查到的科室为国家局印发

44、的诊疗方案未覆如果抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家局的要求和诊思路合国家局的要求和诊思路第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法4.3.2医师医师掌握掌握本科诊疗方案。本科诊疗方案。现场现场访谈访谈3名名中医类别执业中医类别执业医师（含科室负责人医师（含科室负责人1名）名），每人访谈，每人访谈1个优势病种，个优势病种，共访谈共访谈3个病种。个病种。4.3.

45、3诊疗方案在临床中得到诊疗方案在临床中得到应应用用。抽查抽查3份运行病历份运行病历（原则上（原则上每个病种每个病种1份）。份）。4.3.4定期（每年至少一次）对优定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行医临床疗效进行分析、总结和评分析、总结和评价价，中医疗效评价客观、科学。，中医疗效评价客观、科学。查阅评审查阅评审前前3年年相关资料。相关资料。第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(100(100分分)-8)-8评价指标评价指标评价方法评价方法4.4开展开展本专科临本专科临床经验整床经验整理与应用，理与应用，加强名老加强名老中医学术中医学术

46、经验经验继承继承工作工作，培，培养专科学养专科学术继承人。术继承人。（12分）分）4.4.1有本专科学术经验继承工作有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医计划和措施，有明确的名老中医学术学术继承人继承人。查阅评审前查阅评审前3年相年相关资料，并现场关资料，并现场考核考核学术继承人。学术继承人。4.4.2专科学术继承人专科学术继承人掌握掌握名老中名老中医学术经验。医学术经验。（跟师记录、论文等工作材料）（跟师记录、论文等工作材料）4.4 3名老中医的学术思想及实践名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到经验在专科临床中得到应用应用。查阅相关资料，查阅相关资料，检查代表性检查代表

47、性2份病份病历历。4.4.4开展开展本专科领域文献记载的本专科领域文献记载的中医诊疗方法中医诊疗方法挖掘、整理与应用挖掘、整理与应用。查阅相关资料。查阅相关资料。（是否开展）（是否开展）第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(90(90分分)-9)-9评价指标评价指标评价方法评价方法4.5开展专开展专科诊疗科诊疗技术技术及特色及特色疗法疗法，研制和使用研制和使用专科中药专科中药制制剂剂。（11分）分）4.5.1至少有至少有3项专科技术项专科技术及特色疗法及特色疗法操作规范，并操作规范，并在临床应用。在临床应用。查阅相关资料，查阅相关资料，现场访谈与现场访谈与考核考核2名医师名医师。4.5.2医

48、师医师熟练掌握熟练掌握本专科本专科技术及特色疗法。技术及特色疗法。4.5.3临床应用的专科中药临床应用的专科中药制剂制剂品种品种2种种。查阅相关资料。查阅相关资料。4.5.4制定专科中药制剂研制定专科中药制剂研究究计划并实施计划并实施。第二部分第二部分综合服务能力综合服务能力(350(350分分)第三章第三章 医疗质量（医疗质量（170170分）分）48.57%48.57%一、医疗质量管理组织与制度（一、医疗质量管理组织与制度（1010分）分）二、医疗技术管理（二、医疗技术管理（1515分）分）三、医技科室质量管理（三、医技科室质量管理（4040分）分）（一）临床检验质量管理（一）临床检验质量

49、管理（2020分）分）（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（2020分）分）四、其他科室管理（四、其他科室管理（8585分）分）（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）（四）输血管理与持续改进（四）输血管理与持续改进（1515分）分）（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（1515分）分）一、医疗质量管理组织与制度（一、医疗质量管理组织与制度（1010分）分）-1-1 评评价指价指标标评评价方法价方法

50、3.1.1建立医院、科室的医疗建立医院、科室的医疗质量管理责任体质量管理责任体系系，院长为医疗质量管理，院长为医疗质量管理第一责任人第一责任人，科主科主任任全面负责科室医疗质量管理工作。（全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）分）医疗质量管理组织架构图，能清楚反映医医疗质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人人科室室质量与安全管理小组，科主任为第一科室室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人责任人科室质量与安全管理的各项工作记录科室质量与安全管理的各项工作记录查阅评审查阅评审前前3年年相关相关资料。资料。一、医疗质量管理组织