雇主责任险培训课件.ppt

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1、 雇主责任险雇主责任险1雇雇 主主 责责 任任 险险一、雇主责任险责任范围二、雇主责任险包括 （1）主险 （2）扩展条款三、雇主责任险索赔流程2 雇主责任险责任范围雇主责任险责任范围 凡被保险人所雇用的员工，在本保凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患有与时，遭受意外而致受伤、死亡或患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同，须负医药亡，被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任

2、，包括应支出的诉讼费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿。费用，保险人负责赔偿。3雇主责任险两部分雇主责任险两部分主险：工伤主险：工伤扩展条款：扩展条款：（1）团体补充工伤险）团体补充工伤险 （2）附加疾病医疗保险）附加疾病医疗保险41、期限：、期限：2012.5.1日零时起至日零时起至2013.4.30日日24时止时止2、投保时机：、投保时机：员工入职当日即生效。加保、退保按照员工实际入、离职日期员工入职当日即生效。加保、退保按照员工实际入、离职日期3、投保对象：、投保对象：全职人员（正职全职人员（正职+下岗）下岗）如分店有长期工作的人员（非正职、下岗），也要为其投保如分店有

3、长期工作的人员（非正职、下岗），也要为其投保（调任人员一律由工作店为其投保，请调出店与调入店确定调店（调任人员一律由工作店为其投保，请调出店与调入店确定调店日期后，为其做减员日期后，为其做减员/增员，以防遗漏。）增员，以防遗漏。）4、免赔额：每人每次、免赔额：每人每次150元。（团体补充工伤及附加疾病医疗费元。（团体补充工伤及附加疾病医疗费不在此限）不在此限）主险基本内容主险基本内容-工伤工伤5 团团体体补补充充工工伤伤险险1、责任范围：对于遭受工伤的被保险人的雇员，、责任范围：对于遭受工伤的被保险人的雇员，经劳动保障行政部门认可的鉴定机构鉴定伤残程度经劳动保障行政部门认可的鉴定机构鉴定伤残程

4、度为五至十级的，本公司按本方案约定的伤残等级给为五至十级的，本公司按本方案约定的伤残等级给付金额给付一次性工伤补助金。（员工解除劳动合付金额给付一次性工伤补助金。（员工解除劳动合同）同）2、赔偿标准：（最高限额）、赔偿标准：（最高限额）扩展条款扩展条款-团体补充工伤团体补充工伤险险伤残等级5级6级7级8级9级10级给付金额12万10万8万6万4万2万3、保险金的申请：在、保险金的申请：在出险通知书出险通知书上详细填写上详细填写事情经过，等级鉴定结果，现员工已离职，申请工事情经过，等级鉴定结果，现员工已离职，申请工伤补助金。伤补助金。6 资料：资料：扩展条款扩展条款-团体补充工伤团体补充工伤险险

5、 团团体体补补充充工工伤伤险险工伤认定书工伤认定书由劳动保障行政部门认可的鉴定机构出具的工伤由劳动保障行政部门认可的鉴定机构出具的工伤五至十级残疾程度鉴定书五至十级残疾程度鉴定书赔偿协议赔偿协议收条（员工签字按手印）收条（员工签字按手印）退工证明（如无法提供单位可出具证明退工证明（如无法提供单位可出具证明+解除劳解除劳动合同证明书）动合同证明书）被保险人户籍证明与身份证明被保险人户籍证明与身份证明与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料的其他证明和资料期限：自保险事故发生之日起两年期限：自保险事故发生之日起两年7扩展条款扩展条款-附加

6、疾病医疗附加疾病医疗险险 附附加加疾疾病病医医疗疗险险1、承保内容、承保内容:被保险人的雇员在保险有效期内，被保险人的雇员在保险有效期内，因患因患疾病疾病需个人在社会医疗保险可支付范围之外需个人在社会医疗保险可支付范围之外自行支付的治疗费、诊疗费、医药费、注射费、自行支付的治疗费、诊疗费、医药费、注射费、补液费、手术费、住院费等费用。补液费、手术费、住院费等费用。2、赔偿限额：、赔偿限额：5000元元/人人/年年3、指定医院：当地社保认可的区、县级及以上医、指定医院：当地社保认可的区、县级及以上医院（急诊除外）院（急诊除外）4、免赔额：每次事故、免赔额：每次事故20%的医疗费用的医疗费用5、免

7、陪费用：、免陪费用：门急诊挂号费（包括专家门诊费）、就医差旅门急诊挂号费（包括专家门诊费）、就医差旅费；费；营养药品费、营养药品费、牙科类所有疾病牙科类所有疾病和整容整形费；和整容整形费；8扩展条款扩展条款-附加疾病医疗附加疾病医疗险险 附附加加疾疾病病医医疗疗险险体检、疗养、康复治疗的费用；体检、疗养、康复治疗的费用；由于打架斗殴、负有刑事责任的交通肇事等违法由于打架斗殴、负有刑事责任的交通肇事等违法行为、酗酒、自杀、自残、吸毒等原因所致伤残的行为、酗酒、自杀、自残、吸毒等原因所致伤残的医疗费用；医疗费用；但防损课员於执行公务或因执行公务所但防损课员於执行公务或因执行公务所致寻仇造成至医疗费

8、用不在此限。致寻仇造成至医疗费用不在此限。生育费用、流产、各种性病、爱滋病等费用生育费用、流产、各种性病、爱滋病等费用（6）中华人民共和国司法管辖区外的医疗费用；）中华人民共和国司法管辖区外的医疗费用；（7）会诊人员的差旅费、住宿费、招待费、生活）会诊人员的差旅费、住宿费、招待费、生活补助费补助费9索赔流程索赔流程索赔资料交人资索赔资料交人资人资对索赔资料进行初人资对索赔资料进行初审并提交保险公司审核审并提交保险公司审核保险公司将审核后的保险公司将审核后的索赔明细单回复分索赔明细单回复分店人资后，人资负责请店人资后，人资负责请款由会计科发放款由会计科发放10 索赔流程索赔流程1员工将门诊病历复

9、印件、员工将门诊病历复印件、出院小结原件、医疗费出院小结原件、医疗费用发票原件、药费清单用发票原件、药费清单原件、住院费用清单原原件、住院费用清单原件、检查报告复印件以件、检查报告复印件以及保险公司提出的其他及保险公司提出的其他必要凭证交各门店人资必要凭证交各门店人资部部。2各门店人资对员工递交各门店人资对员工递交的资料进行初审：的资料进行初审：1 1）病历完整，与发票日）病历完整，与发票日期一致；期一致；2 2）员工就诊医院只限于）员工就诊医院只限于在中国境内（不含港、在中国境内（不含港、澳、台地区）区县级以澳、台地区）区县级以上医院。上医院。3 3）医疗费用发票及费用）医疗费用发票及费用清

10、单。清单。11 索赔流程索赔流程3各门店人资部经各门店人资部经办人每月一次将办人每月一次将收集的索赔资料收集的索赔资料寄交保险公司经寄交保险公司经办人。所需提供办人。所需提供的资料：的资料：一一授权书（附样张,请根据样张式样填写），填妥上面相关要素，并加盖公章二二员工索赔明细清单（附样张，请根据样张式样填写）三三出险通知书（附样张，请根据样张式样填写）四四员工提交的资料五五员工工伤需赔偿误工费的，需提供医院开具的建议休假单12索赔流程索赔流程4各门店每月各门店每月1010日前将日前将初审合格的资料寄交初审合格的资料寄交保险公司经办人。保险公司经办人。5保险公司经办将提交保险公司经办将提交的资料

11、初步进行制单，的资料初步进行制单，并将索赔资料交理赔并将索赔资料交理赔部门审核。部门审核。13索赔流程索赔流程6理赔部门收到资料后，交给医疗理赔部门收到资料后，交给医疗审核中心审核员工的病历与医疗审核中心审核员工的病历与医疗费发票，审核内容如下：费发票，审核内容如下：1 1）所患疾病是否符合保单约定）所患疾病是否符合保单约定的责任范围；的责任范围；2 2）用药及用量是否规范（如员）用药及用量是否规范（如员工有慢性病需长期服药，用量一工有慢性病需长期服药，用量一定要规范，一次拿药不要超量，定要规范，一次拿药不要超量，保险公司会根据用量规范赔付）保险公司会根据用量规范赔付）7对符合上述要求的员工资

12、料交理对符合上述要求的员工资料交理赔人员审核，审核内容如下：赔人员审核，审核内容如下：1 1）该员工是否在投保名单中）该员工是否在投保名单中2 2）该员工患病就诊日期是否在）该员工患病就诊日期是否在保险期限内（住院以入院日为准）保险期限内（住院以入院日为准）；3 3）将员工自负部分的医疗费用）将员工自负部分的医疗费用累计计算，乘以累计计算，乘以80%80%的比例计算的比例计算出员工的赔付金额，出具索赔明出员工的赔付金额，出具索赔明细细14索赔流程索赔流程8分店在收到保险公司的索赔明细分店在收到保险公司的索赔明细单后，至会计科核对金额，填写单后，至会计科核对金额，填写费用申请单费用申请单请款，制

13、作签收请款，制作签收单，由会计科发放至员工。（索单，由会计科发放至员工。（索赔明细及签收单复印件务必留存）赔明细及签收单复印件务必留存）15投保时机、投保对象投保时机、投保对象投保时机：投保时机：员工入职当日即生效。加保、退保按照员工实际入离职日期员工入职当日即生效。加保、退保按照员工实际入离职日期投保对象：投保对象：全职人员（正职全职人员（正职+下岗）下岗）如分店有长期工作的人员（非正职、下岗），也要为其投保如分店有长期工作的人员（非正职、下岗），也要为其投保调任人员一律由工作店为其投保，请调出店与调入店确定调店日调任人员一律由工作店为其投保，请调出店与调入店确定调店日期后，为其做减员期后，

14、为其做减员/增员，以防遗漏。增员，以防遗漏。16 投保员工每月变更投保员工每月变更 济南人民大润发商业有限公司济南人民大润发商业有限公司 雇主责任险及附加医疗险加退保名单雇主责任险及附加医疗险加退保名单 填表日期：填表日期：12年年4月月25日日序号姓名性别部门职级薪资身份证号码加保日期备注1张三男店总室店总经理600018位2011.12.05店总经理2李四男防损部课员100018位2011.12.25防损人员序号姓名性别部门职级薪资身份证号码退保日期备注1张静女客服部课级200018位2011.11.302王明女防损部理级400018位2011.11.21防损人员17 1、增减员明细（每月、增减员明细（每月28日回传薪资组，由区总部统一发至保险日回传薪资组，由区总部统一发至保险公司）公司）2、投保汇总、投保汇总 3、医药费报销、医药费报销 4、台帐台帐 各类台帐各类台帐18 谢谢 谢！谢！19