高血压合并糖尿病规范化治疗课件.ppt

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1、高血压合并糖尿病的规范化治疗目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗规范高血压合并糖尿病的治疗规范我国糖尿病患病率迅速增长0.672.285.59.70369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）Yang W,Lu J,Weng J,et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.超过超过60%60%的老年糖尿病患者合并高血压的老年糖尿病患者合并高血压Singapore Med J 2008;49(11):868-87312.716.68.110.3048

2、1216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊

3、断标准静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖水平水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病糖尿病收缩压收缩压130mmHg130mmHg和和/或或舒张压舒张压80mmHg80mmHg中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史高血压高血压1级2级3级

4、无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010糖尿病+高血压=事件风险显著增加糖尿病一旦合并高血压：糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.27.2倍倍中国高血压防治指南20101+12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可不可控控危险因素危险因素可控可控危险因素危险因素增龄血脂异常男性吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专

5、家共识目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压合并糖尿病需高血压合并糖尿病需综合干预综合干预多重心血管因素多重心血管因素高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更强调了综合治疗的重要性2010中国2型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者

6、多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗饮 食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼暂时不应进行体育锻炼。控 制 体 重中国高

7、血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24 kg/m2腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒 烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内

8、容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变

9、危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白HbA1c控制的个体化目控制的个体化目标建建议 2010 CES 专家共家共识9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差8.0%65岁,预期生存期5-15年7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加

10、等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.2010目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高

11、TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg老年或伴严重冠心病：140/90mmHgUKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关并发症12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件9%心血管死亡率14%全因死亡事件14%强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究降压药物的应用时机降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗

12、3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;1

13、8(12):1177-83糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值超过目标值20/10mmHg，可以直接启动，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗血脂管理（一）改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体

14、重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性)或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄2.6也

15、建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量

16、蛋白尿300300200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量蛋白尿发

17、生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%DEMAND研究中国数据MAUMAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖

18、尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗推荐小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)不能耐受者，考虑用氯吡格雷(75mg/d)替代应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定后开始应用，否则可能增加脑出血风险用前应筛查有无消化道出血的高危因素，如有需要采用预防措施合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国高血压防治指南2010.高血压伴糖尿病患者使用阿司匹林的适应证：男50岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防。男50岁或女60岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用 一级预防：无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者二级预防：已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者小 结高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石药物，ARB具有更为充分的研究证据，推荐首先虑选用