发热临床思维最新版本课件.ppt

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1、LOGO2013.122013.12发热发热的的的的临临床思床思床思床思维维实用文档LOGO热性疾病性疾病总体分体分类发热性性质病病因因疾疾病病感染性感染性各种病原体各种病原体急性、慢性感染，全身急性、慢性感染，全身或局灶感染或局灶感染 血液病血液病淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病风湿湿热、药物物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反反应及及结缔组织病病多肌炎、多肌炎、结节性多性多动脉炎、脉炎、结节性性脂脂膜炎、成人膜炎、成人Still病等病等实体体肿瘤瘤肾癌、癌、肾上上腺癌、肝癌、肺癌等腺癌、肝癌、肺癌等理化理化损伤热射病、大射病、大手手术、创伤及及烧伤等等神神经源性源性发热脑出血、出血、脑干干损伤

2、、植物神、植物神经紊乱紊乱其其他他甲亢、内甲亢、内脏血管血管梗塞、梗塞、组织坏死、痛坏死、痛风非非 感感 染染 性性感染、肿瘤、结缔组织病最常见实用文档实用文档LOGO总体上体上应把握的两个要点把握的两个要点实用文档实用文档LOGO诊 断断 步步 骤l第一步第一步 采集病史与体格采集病史与体格检查l第二步第二步 选择实验室室检查项目目l第三步第三步 诊断性治断性治疗实用文档实用文档LOGO诊 断断 步步 骤l第一步第一步 采集病史与体格采集病史与体格检查l第二步第二步 选择实验室室检查项目目l第三步第三步 诊断性治断性治疗实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查

3、一、病史采集与体格一、病史采集与体格检查两个原两个原则实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查有的放矢原有的放矢原则1961年年Petersdorf 和和Beeson 推广著名的推广著名的“Sutton法法则”“为什么有？哪里有？”询问病史和病史和查体体时，带有明确的目的性：有明确的目的性：“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查分析分析举例例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压

4、痛等实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查“重复重复”原原则入院初期的入院初期的询问病史和病史和检查有有时不可避免地会有所不可避免地会有所遗漏漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的疾病的发展有其自身的展有其自身的时间规律：律：有些症状、体征是逐步显现出来的实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病

5、史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点起病情况起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（一）（一）热型型 1.1.稽稽留留热：体温持续于39C-40C以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎2.2.弛弛张热：体温在39C以上，但波动幅度大，24小时内

6、体温差达2C以上，最低时仍高于正常水平。见于出血热、败血症、脓毒血症、严重肺结核、风湿热3.3.间歇歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期可持续1日至数日，反复发作。可见于疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病4.4.波状波状热：体温逐逐渐升高达39C或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病5.5.回回归热：体温骤然然升至39C以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律的交替一次。见于回归热、霍奇金病6.6.不不规则热：发热无一定规律，见于结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤实用文档实用文档LOGO第一步：病

7、史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（一）（一）热型型 l 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索l勿滥用退热药l动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关应注意：注意：实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（二）（二）热度与度与热程程l 正常体温：正常体温：36.2-37.2 （直肠较恒定）l体温体温变异：异：昼夜波动 年龄、性别差异 暂时性升高l发热：口温高于37.3，肛温高于37.6 24小时体温变动超过

8、1.2 实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（二）（二）热度与度与热程程1.急性发热：指自然热程在2周以内者l绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）l发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染l熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条几条诊断断“定律定律”实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（二）（二）热度与度与热程程2.原因不明发热（FUO）经典定典定义：热

9、程 2周 体温38.5 经入院1周检查未能明确原因FUO 病因病因:感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80%5%10%实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（二）（二）热度与度与热程程不同年不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的的病因具有各自不同的规律：律：6岁以下患儿以下患儿感染性疾病的感染性疾病的发病率最高，特病率最高，特别是原是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614岁结缔组织-血管性疾病和小血管性疾病和小肠炎症性疾病常炎症性疾病常见14岁以上成人以上

10、成人感染性疾病仍占首位，但感染性疾病仍占首位，但肿瘤瘤 性疾病的性疾病的发病率明病率明显增高增高实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.538.4，持续4周以上二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（二）（二）热度与度与热程程实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查1.寒寒 战二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（三）伴随症状与体征（三）伴随症状与体征l 以某些细菌感染和疟疾最为常见l罕见：结核病、伤寒、病毒感染，风湿热l感染性疾病引起的寒战与输液反应相

11、鉴别实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查2.面面 容容二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（三）伴随症状与体征（三）伴随症状与体征伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（三）伴随症状与体征（三）伴随症状与体征玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一

12、步：病史采集与体格检查4.淋巴淋巴结二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（三）伴随症状与体征（三）伴随症状与体征l 全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等l局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查4.淋巴淋巴结二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（三）伴随症状与体征（三）伴随症状与体征恶性淋巴瘤与淋巴性淋巴瘤与淋巴结肿大：大：l16%30%的患者以发热为首发症状l约70%有颈部淋巴结肿

13、大，但少数病人仅有深部淋巴结受累l有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊l浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比实用文档实用文档LOGO第一步：病史采集与体格第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格二、病史采集与体格检查若干要点若干要点（四）流行病学（四）流行病学资料料 饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史实用文档实用文档LOGO诊 断断 步步 骤l第一步第一步 采集病史与体格采集病史与体格检查l第二步第二步 选择实验室室检查项目目l第三步第三步 诊断性治断性治疗实用文档实用文档LOGO第二步：第二步：选择实验室室检查项目目常规常规血、尿

14、、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等实用文档实用文档LOGO第二步：第二步：选择实验室室检查项目目特特别提示提示l 血象血象检查时应

15、注意嗜酸性注意嗜酸性细胞胞计数数变化化l 血沉血沉检查特异性不特异性不强l 有有时骨髓穿刺骨髓穿刺应多部位、多次复多部位、多次复查实用文档实用文档LOGO诊 断断 步步 骤l第一步第一步 采集病史与体格采集病史与体格检查l第二步第二步 选择实验室室检查项目目l第三步第三步 诊断性治断性治疗实用文档实用文档LOGO第三步：第三步：诊断性治断性治疗适适应证通通过治治疗印印证未能未能证实的假的假设诊断断患者病情患者病情严重重,不能延不能延误治治疗应用原用原则所所选药物作用范物作用范围应集中集中疗程宜充足程宜充足实用文档实用文档LOGO第三步：第三步：诊断性治断性治疗风险l降低降低诊断性培养的断性培养

16、的检出率出率l改改变感染形式而非治愈感染形式而非治愈l治治疗副反副反应-激素可降低免疫学激素可降低免疫学试验阳性率阳性率-激素可激素可诱发感染而无炎症征象感染而无炎症征象实用文档实用文档LOGO第三步：第三步：诊断性治断性治疗特特别提示提示l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病l就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大l治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性高；剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人l选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO思思 考考 题:发热性疾病的性疾病的诊断流程？断流程？实用文档实用文档LOGO实用文档