危重患者护理记录单的书写规范培训ppt课件.ppt

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1、CompanyLOGO危重患者危重患者护护理理记录单记录单的的书书写写规规范范书写的格式要求书写的格式要求基本要求基本要求1.1.眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项.2.2.各班均用蓝黑墨水书写各班均用蓝黑墨水书写.3.3.词语中数字一律采用阿拉伯数字词语中数字一律采用阿拉伯数字.4.4.时间记录采用时间记录采用2424小时制小时制.2书写的格式要求书写的格式要求基本要求基本要求5.5.字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书法掩盖写错字迹。书

2、写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。6.6.实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。检查，并在其签名前画斜线，斜线前

3、签全名。3书写的格式要求书写的格式要求其它要求其它要求1 1、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过的事情。记录应具有动态和连续反应病情的特点的事情。记录应具有动态和连续反应病情的特点.2 2、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、处置、效果观察的三个时间点必须陈述清楚处置、效果观察的三个时间点必须陈述清楚.3 3、对观察病情和护理措施有影响的阳性化验结果应记录、对观察病情和护

4、理措施有影响的阳性化验结果应记录 .4 4、夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况、夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况.4概念及内容概念及内容 概念概念 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录过程的客观记录 内容内容 包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、病情观察、护理措施和效果、护士签名等饱和度、病情观察、护理措施和效果、护士签名等 5书写危重患者护理记

5、录的范围书写危重患者护理记录的范围1 1、有病危、病重医嘱者。、有病危、病重医嘱者。2 2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，定，可列清单，方便实施）。可列清单，方便实施）。3 3、入住监护室的患者。、入住监护室的患者。4 4、特级护理患者。、特级护理患者。5 5、接受特殊治疗的患者。、接受特殊治疗的患者。6具体记录书写内容具体记录书写内容1.1.新入、转入患者记录（首次记录）新入、转入患者记录（首次记录）.内容包括：主诉内容包括：主诉+入院诊断入院诊断+入院时间入院时间+住院方式（门诊、住院方式（门诊、急诊、转入患者）急诊、转入患者）

6、+主要症状和体征主要症状和体征+心理状态（异常情况心理状态（异常情况记录）记录）+给予主要治疗、护理措施给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。过敏史（有过敏史时记录）等。可小结性记录可小结性记录.7具体记录书写内容具体记录书写内容2.2.由一般患者护理记录改为危重患者记录时。由一般患者护理记录改为危重患者记录时。内容包括：简要病史内容包括：简要病史+病情变化过程病情变化过程+阳性体征（或护理问题）阳性体征（或护理问题）+急救过程（有则记录）急救过程（有则记录）+治疗、护理措施，必要时记录皮治疗、护理

7、措施，必要时记录皮肤状况、心理状态及过敏史肤状况、心理状态及过敏史下列情况应改记危重患者护理记录：下列情况应改记危重患者护理记录：医生下达病危、病重医嘱或特级护理医嘱时；患者由医生下达病危、病重医嘱或特级护理医嘱时；患者由普通病房转向监护室时；大手术后或开始接受特殊治疗时；普通病房转向监护室时；大手术后或开始接受特殊治疗时；一般患者护理记录中应注明：病情详见危重患者护理记录。一般患者护理记录中应注明：病情详见危重患者护理记录。页码接上续编，如原护理记录单有空白栏，必须在记录结页码接上续编，如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明束下行空两格注明“以下空白以下空白”字样，出院时护理记

8、录按字样，出院时护理记录按照时间顺序排列照时间顺序排列.8具体记录书写内容具体记录书写内容3.3.手术患者：术前手术患者：术前1 1日记录日记录.内容包括内容包括:预定的手术时间预定的手术时间+麻醉方式麻醉方式+手术名称手术名称+术前准备术前准备情况情况+现存症状、体征现存症状、体征+术前健康教育术前健康教育+术前用药术前用药+需交代的需交代的注意事项注意事项.3.3.手术患者：术后当日记录手术患者：术后当日记录.内容包括：麻醉方式内容包括：麻醉方式+手术名称手术名称+返回病房的时间返回病房的时间+术后诊术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状

9、态麻醉清醒状态+伤口情况伤口情况+术后体位术后体位+引流情况引流情况+疼痛程度疼痛程度+术后医嘱执行情术后医嘱执行情况况+术后病情变化术后病情变化+需交待的注意事项需交待的注意事项.9具体记录书写内容具体记录书写内容3.3.手术患者：手术后两日内记录手术患者：手术后两日内记录.内容包括：术后伤口渗出情况内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况引流情况+疼痛程度疼痛程度+术后术后活动情况活动情况+专科病情变化等专科病情变化等.10具体记录书写内容具体记录书写内容4.4.病程记录病程记录 内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结果，所采取的治疗护理措

10、施和效果及思想、情绪变化的表果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱嘱“继续观察继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。述皮试阳性的程度和全身反应。11具体记录书写内容具体记录书写内容5.5.出院记录出院记录.内容包括：出院小结（简要总结患者目前情况）内容包括：出院小结（简要总结患者目前情况）+出院原出院原因因+

11、出院健康指导（饮食、休息、用药、复查、有关疾病出院健康指导（饮食、休息、用药、复查、有关疾病的预防保健知识）的预防保健知识）.6.6.末次记录：末次记录：内容包括：对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小内容包括：对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。12书写时特别注意书写时特别注意特别注意特别注意1 1、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。2 2、

12、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不进行主观分析。对主诉应标明进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉患者自诉”字样。字样。13书写时特别注意书写时特别注意特别注意特别注意3 3、不能遗漏的记录环节、不能遗漏的记录环节（1)1)新入院、新转入（入院当日每班记录）。新入院、新转入（入院当日每班记录）。（2)2)特殊检查、治疗前后。特殊检查、治疗前后。（3)3)手术前（记录术前准备情况及病情变化）。手术前（记录术前准备情况及病情变化）。（4)4)手术后（术后当日每班记录，术后手术后（术后当日每班记录，术后2 2日内至少记录日内至少记录1 1

13、次）。次）。（5)5)出院前。出院前。（6)6)发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。无理谩骂、对护理措施有质疑等）。（7)7)护理会诊时。护理会诊时。14书写时特别注意书写时特别注意特别注意特别注意4 4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根据医嘱测量记录。据医嘱测量记录。5 5、特级护理患者，必须记录出入量。、特级护理患者，必须记录出入量。15书写时特别注意书写时特别注意6 6、记录出入量、记录出入量注意事项注意事项：（1 1）摄入量：

14、包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量按实际入量记录。按实际入量记录。（2 2）排出量：包括尿液、大便、呕吐物、引流物及各种出血量等。）排出量：包括尿液、大便、呕吐物、引流物及各种出血量等。成形大便按次记录，腹泻、便血及其他排出物按实际排出量成形大便按次记录，腹泻、便血及其他排出物按实际排出量以毫升记录。以毫升记录。（3 3）出入量小结及总结：记录出入量者，）出入量小结及总结：记录出入量者，必须进行必须进行10h10h（7 7：30

15、301717：3030）小结和）小结和24 h24 h（7 7：307307：3030）总结）总结。白班于下午。白班于下午1717：3030进行进行10h10h小结，在小结，在“时间时间”至至“呼吸呼吸”栏空格内填写栏空格内填写“10h10h小结小结”，在食物及输入量，在食物及输入量“名称名称”格内填写格内填写“入量入量”，“量量”格内写实际数值。在格内写实际数值。在“排出量排出量”名称格内填写名称格内填写“出出量量”，“量量”格内写实际数值，在格内写实际数值，在“病情病情”格内进行排出量格内进行排出量的分类小结。大夜班护士于早上的分类小结。大夜班护士于早上7 7：3030进行进行24 h24 h总结，格式总结，格式同上。同上。10 h10 h小结或小结或24 h24 h总结后在其横格上用蓝黑水笔划一横总结后在其横格上用蓝黑水笔划一横线。线。1617