心律失常药物治疗PPT讲稿课件.ppt

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1、心律失常药物治疗课件心律失常药物治疗历史19181918年奎尼丁用于治疗心律失常年奎尼丁用于治疗心律失常5050年代普鲁卡因酰胺年代普鲁卡因酰胺6060年代利多卡因、年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米7070年代胺碘酮年代胺碘酮8080年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，泛应用，类药物发展达到了顶峰类药物发展达到了顶峰9090年代初年代初CASTCAST试验，对于心梗后室性心律失常，试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展类抗心律失常药的发展 心律失常药

2、物治疗发展CASTCAST试验试验 控制室性早搏增加了死亡率。控制室性早搏增加了死亡率。I I类类AADAAD不理想不理想 由此注重由此注重类类AADAAD。胺碘酮胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的新的类类AADAAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。过速的诱发率。抗心律失常药物总体评价物总体评价1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类

3、别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 a 阻滞Na+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 b 阻滞Na 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 c 阻滞Na+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞 1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Kr 延长+多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞Kr、to 延长+替地沙米、(氨巴利特)阻滞Kr激活NaS 延长+伊布利特注：离子流简称注：离子流简称(正文同此正文同此)NaNa：快钠内流；：快钠内流；NaSNaS：慢钠内流；：慢钠内流；K K：延迟整流性外向钾流；：延迟整流性外向钾流；

4、KrKr、KsKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；toto：瞬间外向钾流；：瞬间外向钾流；CaLCaL：L L型钙电流；型钙电流；、M2M2分别代表肾上度腺素能分别代表肾上度腺素能 受体和毒蕈碱受体。表中受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b b类。表内类。表内 +表示作用强表示作用强阻滞Kr、Ks 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞K，交感末梢 延长+排空去甲肾上腺素 溴苄胺 阻滞Ca l 不变 维拉帕米、地尔硫 卓其他 开放K 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高

5、辛 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I I I类药物临床应用的类药物临床应用的类药物临床应用的类药物临床应用的安全性受到了质疑。安全性受到了质疑。安全性受到了质疑。安全性受到了质疑。BBBBBBBB的是的是的是的是心律失常药物治疗的中流砥柱心律失常药物治疗的中流砥柱心律失常药物治疗的中流砥柱心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗向药物治疗向药物治疗向药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。类抗心律失常药物倾斜。类抗心律失常药物倾斜。类抗心律失常药物倾斜。心律失常药物治疗室上性心律失常室上性心律失常窦速窦速窦速窦速:自自律律性性增增高高 不不适适

6、当当窦窦速速 窦窦房房结结折折返返性性心心动过速动过速治疗：病因治疗：病因 阻滞剂（禁忌时阻滞剂（禁忌时类药）类药）房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩:无器质性心脏病无器质性心脏病 诱因诱因 阻滞剂阻滞剂有器质型心脏病有器质型心脏病 不主张长期用药不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。可诱发室上速，房颤者，应治疗。心律失常药物治疗阵发性室上速多为房室结折返多为房室结折返(AVNRT)(AVNRT)和房室折返和房室折返(AVRT)(AVRT)，药物药物药物药物治疗主要用于中止发作。治疗主要用于中止发作。治疗主要用于中止发作。治疗主要用于中止发作。AVNRTAVNRT腺苷腺苷

7、6 612 mg12 mg静脉注射，也可静注维拉帕米静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5mg5 min5 min，二者均可首选；，二者均可首选；AVRTAVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRTAVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽帕米诱导房室结逆传，形成宽QRSQRS波心动过速。波心动过速。心律失常药物治疗阵发性室上速射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止

8、可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射心律失常药物治疗交界性心动过速 阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。心律失常药物治疗房颤1 1、降低死亡率、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。位。20102010年年ESCESC房

9、颤指南推荐房颤指南推荐达比加群达比加群a a推荐推荐A A证据抗凝新药。证据抗凝新药。20122012年年ESCESC房颤指南更新：房颤指南更新：利伐利伐沙班沙班a a推荐推荐A A证据。证据。PCIPCI合并房颤？合并房颤？2 2、上游治疗、上游治疗 房颤的房颤的“上游治疗上游治疗”这一名词为既往这一名词为既往“非抗非抗心律失常药物的抗心律失常作用心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。其本质为房颤的一、二级预防。3 3、宽松控制心室率：、宽松控制心室率：20102010年年RACERACE 研究研究心律失常药物治疗房颤及房扑房颤房颤房颤房颤最新分型

10、：初发、阵发性、持续性，永久最新分型：初发、阵发性、持续性，永久性。性。控制室率：地高辛，控制室率：地高辛，阻滞剂，阻滞剂，Ca+阻滞阻滞剂，剂，心律转复及窦律维持：心律转复及窦律维持：适应症：适应症：（24h以上）以上）1年内，左房年内，左房2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注 胺碘酮胺碘酮用法用法 口服生物利用度口服生物利用度30-5030-50、静脉生、静脉生物利用度物利用度7070因此静脉负荷比口服负荷因此静脉负荷比口服负荷有效。有效。(1)1)按指南应用按指南应用 720

11、mg/d 720mg/d 二周者二周者 改口服改口服200mg/d200mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常：负荷量负荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 维持量维持量 0.2（0.1-0.3）Qd静脉适应证：需要紧急控制或致静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤命性室性心律失常，快速性房颤1.血液动力学稳定

12、的宽血液动力学稳定的宽QRSQRS波心速，尤其波心速，尤其MIMI后后2.无脉搏无脉搏VTVT或室颤，电击无效者或室颤，电击无效者3.急性急性AF 48hAF 48h内复律，静脉负荷后口服内复律，静脉负荷后口服AMAM，有利于，有利于转复或维持窦律转复或维持窦律4.急性急性AFAF，不能控制心室率者，不能控制心室率者5.心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因 静脉静脉剂量：剂量：负荷量：负荷量：3-5mg/kg 150mg推注推注10min以上以上,间隔间隔 10-15mi追加追加150mg 重重 症症:300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kg维持量：前维持量：前6小时：小时

13、：1-1.5mg/min ，后后18小小时：时：0.5mg/min每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g,最大不超过最大不超过2.2g，起效时间：起效时间：30min应用天数：应用天数：3天（天（24天），天），少数少数23周周胺碘酮胺碘酮胺碘酮不良反应甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（7.0%7.0%7.0%7.0%）甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（1.4%1.4%1.4%1.4%）肺纤维化（肺纤维化（肺纤维化（肺纤维化（1.6%1.6%1.6%1.6%），最为严重），最为严重），最为严重），最为严重心动过缓（心动过缓（心动过缓（心

14、动过缓（2.4%2.4%2.4%2.4%）肝毒性（爆发性肝炎）（肝毒性（爆发性肝炎）（肝毒性（爆发性肝炎）（肝毒性（爆发性肝炎）（1.1%1.1%1.1%1.1%）AAD发展展望 、类类AADAAD几无甚发展，几无甚发展，类类AADAAD研究较活跃，研究较活跃，2020年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性选择性IkrIkr阻滞剂，在阻滞剂，在QTQT间期延长同时均增加跨壁间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发复极离散，诱发TdpTdp，但也由此获得启示，开发，

15、但也由此获得启示，开发Ikr Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类类AADAAD的的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞新型抗心律失常药物新型抗心律失常药物多非利特多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr依布利特依布利特 Ibutilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr阿奇利特阿奇利特 Azimilide 同时阻滞同时阻滞 IKr和和IKs诀奈达龙诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞同时阻滞IKr和和IKs，拮抗，拮抗a和和b受体受体 用于房颤治疗及预防，室性心律失常用于房颤治疗及预

16、防，室性心律失常？Am J Cardiol 2007,100:876Drug 2008,68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172JACC 2006,48:471多非利特多非利特用于房颤、房扑治疗及预防用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮优于氟卡胺、胺碘酮 房扑效果更好房扑效果更好研究证明，可使诱发研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值电阈值，临床应用，临床应用？心衰、心梗后患者使用安全心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可静脉可口服也可静脉 严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 静脉静脉3-4%，口服，口服0.8-1.5%平均平均

17、2-4%布布依利特依利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房扑效果更好房扑效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 4.3%依布利特依布利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房扑效果更好房扑效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 4.3%阿奇利特阿奇利特房颤，室上性心律失常房颤，室上性心律失常 猝死预防猝死预防同时阻滞同时阻滞IKr

18、,IKs严重不良反应：尖端扭转严重不良反应：尖端扭转VT 1%决奈达隆决奈达隆(Dronadarone)与胺碘酮类似，不含碘与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞多离子通道阻滞 IKr,IKs,Ica,INa 及及 a,a,受体阻滞受体阻滞ADONIS,EURIDIS 共共1200名名AF,AFL 1年年 与安慰剂相比：与安慰剂相比：AF复发时间延长复发时间延长 53天天116天天 p0.01 住院及死亡率住院及死亡率26%p0.01 AF复发率复发率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究心衰、心功能不全患者中的研究 显著显著病死率：病死率：提前终止提前终止 血肌酐血肌酐ATHENA 4628例例 AF/AFL 21月月 与安慰剂相比：与安慰剂相比：CV疾病住院率疾病住院率 p0.001；CV死亡率死亡率 p0.05；卒中卒中 p0.05 全国死亡全国死亡 NS 血肌酐血肌酐l2009，7月美国月美国FDA已通过用于阵发性、已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗持续性房颤房扑治疗l避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮尚不能取代胺碘酮