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1、病生病例分析题本讲稿第一页，共三十一页体格检查体格检查：皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺（）。腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。脾肋下刚扪及。移动性浊音（）肝功：总胆红素545mol/L（正常1.7mol一17mol/L），白蛋白270g/L、球蛋白306g/L，HBsAg（）入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。本讲稿第二页，共三十一页尸检摘要尸检摘要全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水1800m1，胸水900m1，均为黄色清亮液体。肝重1000g，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见

2、正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆管及结缔组增生。肝细胞及胆管淤胆。脾重310g，质硬。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。双肺镜下均见散在灶性肺泡内有浆液及嗜中性粒细胞浸润。脑重1550g，充血水肿明显。本讲稿第三页，共三十一页讨论讨论1患者所患疾病及诊断依据。2疾病的发生发展过程。3死亡原因。4用主要脏器病变解释患者的临床表现。本讲稿第四页，共三十一页参考答案参考答案一、病理解剖诊断（一）慢性重型肝炎1小结节性（门脉性）伴肝细胞广泛变性坏死。2门脉高压：肝硬化（1）淤血性脾大；（2

3、）胃和肠淤血、水肿伴出血；（3）胸腹腔积液。3皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。4脑水肿。（二）小叶性肺炎二、死亡原因：肝功能衰竭。本讲稿第五页，共三十一页病史摘要病史摘要患者，男，48岁。上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。入院体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。本讲稿第六页，共三十

4、一页体格检查体格检查：实验室检查：血常规：白细胞计数12.81012/L,红细胞计数3.081012/L，血小板：35109/L。肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G0.7，总胆红素93.9mol/L，直接胆红素46.70mol/L（正常1.7mol一17mol/L）。HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。甲胎蛋白AFP1000g/L(正常20g/L)。腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。B超：肝右叶内见10cmX12cm强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。本讲稿第七页，共三十一页讨论讨论分析题：

5、分析题：1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。3、分析患者可能的死因。4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属何型？5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。本讲稿第八页，共三十一页参考答案参考答案1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿

6、腹水等。3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。4、肉眼分型包括：巨块型、结节型、弥漫型；组织学分型包括：肝细胞癌、胆管上皮癌、混合细胞性肝癌；本例属于巨块型。5、略(具体查看病毒性肝炎)。本讲稿第九页，共三十一页病例摘要：病例摘要：女性，15岁，血尿、少尿、反复咳血，三周后死于肾功能衰竭。分析题：分析题：请问病人患的可能是什么病？此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？本讲稿第十页，共三十一页参考答案参考答案此病人患的是肺出血肾炎综合症，属型快速进行性肾小球肾炎。其临床症状与肾脏病理变化的联系是：1、血尿的产生是由于基底膜损伤，通透性增高所致。2、少尿则与肾小球囊内毛细血管丛周围形成的新月体阻塞球囊腔有

7、关。3、反复咳血是因为此病人的抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，故出现反复咳血。4、出现新月体的肾小球比例若超过80%则可导致肾功能衰竭。本讲稿第十一页，共三十一页病史摘要病史摘要患儿，男，岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（），尿蛋白（），红细胞管型03/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。分析题：分析题：1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。本讲稿第十

8、二页，共三十一页参考答案参考答案1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，

9、进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.本讲稿第十三页，共三十一页病例摘要：病例摘要：女性，女性，35岁，发热，腰痛、尿频、尿急，尿中见岁，发热，腰痛、尿频、尿急，尿中见白细胞管型。经抗生素治疗后痊愈。白细胞管型。经抗生素治疗后痊愈。分析题：分析题：1、请问病人患的是什么病？、请问病人患的是什么病？2、此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？、此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？3、试述本病的病因及感染途径？、试述本病的病因及感染途径？本讲稿第十四页，

10、共三十一页参考答案参考答案1、此病人患的是急性肾盂肾炎。2、其临床症状与肾脏病理变化的联系是：发热，腰痛,尿频,尿急为泌尿道感染的症状，符合急性肾盂肾炎化脓性炎症的局部和全身表现。尿中见白细胞管型提示病变累及肾脏肾小管，而非输尿管、膀胱等处的炎症。3、主要为大肠杆菌感染所致。感染途径：上行性感染(最常见)、血源性感染本讲稿第十五页，共三十一页病例摘要：病例摘要：患者，女，患者，女，43岁，孕岁，孕6，产，产4+2。主诉：阴道不规则流血。主诉：阴道不规则流血及臭水及臭水9月。现病史：入院前月。现病史：入院前9月生小孩后一直阴道不规则流血，月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便

11、时疼痛，人渐消瘦。于入院后白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼痛，人渐消瘦。于入院后4个多月死亡。个多月死亡。体格检查体格检查 全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（阴道穹窿消失，双附件（-）。）。尸检摘要：左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及尸检摘要：左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。右双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。右足及小腿凹陷性水肿。足及小腿凹陷性水肿。讨论：讨论：1诊断和依据，诊断和依据，2解释病人出现的症状和体征。解释病人出现

12、的症状和体征。本讲稿第十六页，共三十一页参考答案参考答案1、慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。2、肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。肾小管病变显著肾小管功能障碍明显浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍等渗尿；肾纤维化小血管硬化肾素分泌增加高血压；肾单位严重破坏氮质血症、肾功能衰竭。3、肾小球肾炎：病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性炎症、发病与免疫复合物有关；肾盂肾炎：病

13、变主要在肾间质及肾小管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与细菌感染有关(主要为大肠杆菌)。本讲稿第十七页，共三十一页病例摘要：病例摘要：患者，女，患者，女，39岁，因消瘦，咯血岁，因消瘦，咯血5个月入院。曾在外院个月入院。曾在外院X线显示线显示左肺大片阴影，诊断为左肺大片阴影，诊断为“结核性胸膜炎结核性胸膜炎”，行抗结核治疗，行抗结核治疗3个月，个月，疗效不佳，并出现午后低热，但无盗汗。胸腔穿刺，仅抽出血性液疗效不佳，并出现午后低热，但无盗汗。胸腔穿刺，仅抽出血性液体体5ml，涂片检查未见瘤细胞。自发病以来，乏力体重下降，涂片检查未见瘤细胞。自发病以来，乏力体重下降，1979年妊娠年妊娠4个月

14、后流产，诊为葡萄胎，行刮宫个月后流产，诊为葡萄胎，行刮宫4次，未作次，未作HCG监测。入院后行妇科检查，子宫孕监测。入院后行妇科检查，子宫孕9周大小，血周大小，血HCG 64.4万万U/L。1周后开胸探查，发现左下肺巨大肿物，约周后开胸探查，发现左下肺巨大肿物，约24cm17cm8.5cm，左下肺各基底段均已浸润，表面灰色，左下肺各基底段均已浸润，表面灰色，边界不清，质地梗。病理报告肿物内有广泛坏死、出血，肿物边界不清，质地梗。病理报告肿物内有广泛坏死、出血，肿物凸入左下叶支气管。镜下见出血坏死，其中有成片增生不良的凸入左下叶支气管。镜下见出血坏死，其中有成片增生不良的滋养层细胞。滋养层细胞。

15、分析题：分析题：1、根据病史及各项检查做出病理诊断。、根据病史及各项检查做出病理诊断。2、试分析疾病的发生发展过程。、试分析疾病的发生发展过程。3、从病理角度如何鉴别葡萄胎、恶性葡萄胎及绒毛膜癌、从病理角度如何鉴别葡萄胎、恶性葡萄胎及绒毛膜癌本讲稿第十八页，共三十一页正常妊娠期间血清正常妊娠期间血清HCG水平水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000本讲稿第十九页，共三十一页参考答案参考答案1、

16、慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。2、肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。肾小管病变显著肾小管功能障碍明显浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍等渗尿；肾纤维化小血管硬化肾素分泌增加高血压；肾单位严重破坏氮质血症、肾功能衰竭。3、肾小球肾炎：病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性炎症、发病与免疫复合物有关；肾盂肾炎：病变主要在肾间质及肾小管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与细

17、菌感染有关(主要为大肠杆菌)。本讲稿第二十页，共三十一页参考答案参考答案参考答案：参考答案：1、绒毛膜癌。依据：病史；消瘦、咯血、肺肿块；HCG；肺肿块病检。2、葡萄胎绒毛膜癌肺转移3、葡萄胎：绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞增生并有轻度异型性；恶性葡萄胎：水泡状绒毛向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭；绒毛膜癌：瘤组织无血管和其他间质存在，也无绒毛样结构。本讲稿第二十一页，共三十一页病例摘要：病例摘要：患者，女，患者，女，24岁，农民，孕岁，农民，孕3产产1+2。主诉：流。主诉：流产产1年余，阴道不规则流血、痰中带血年余，阴道不规则流血、痰中带血3月，头痛月，头痛1月，呕吐月，呕吐

18、3天。现病史：天。现病史：1年前，因停经年前，因停经5月后自然月后自然流产，流出物似流产，流出物似“烂肉一堆烂肉一堆”，未见胎儿成份，当，未见胎儿成份，当时未清宫，以后月经正常。时未清宫，以后月经正常。3月前开始阴道不规则月前开始阴道不规则流血，时多时少，流血，时多时少，1月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭“肉块肉块”，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近3日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，四肢小抽搐，

19、急诊入院。四肢小抽搐，急诊入院。正常妊娠期间血清正常妊娠期间血清HCG水平水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000本讲稿第二十二页，共三十一页病例摘要：病例摘要：患者，女，患者，女，24岁，农民，孕岁，农民，孕3产产1+2。主诉：流。主诉：流产产1年余，阴道不规则流血、痰中带血年余，阴道不规则流血、痰中带血3月，头痛月，头痛1月，呕吐月，呕吐3天。现病史：天。现病史：1年前，因停经年前，因停经

20、5月后自然月后自然流产，流出物似流产，流出物似“烂肉一堆烂肉一堆”，未见胎儿成份，当，未见胎儿成份，当时未清宫，以后月经正常。时未清宫，以后月经正常。3月前开始阴道不规则月前开始阴道不规则流血，时多时少，流血，时多时少，1月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭“肉块肉块”，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近3日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，四肢抽搐，急诊入院。四肢抽搐，急诊入院。本讲稿第二十三页，共三十

21、一页体格检查体格检查:神志不清，脉搏神志不清，脉搏90次次/min，呼吸，呼吸16次次/min，血压，血压129/90mmHg，心肺（），肝脾未扪清，子宫，心肺（），肝脾未扪清，子宫底在耻骨联合上底在耻骨联合上4指，外阴水肿，阴道前后壁有指，外阴水肿，阴道前后壁有4个紫红色结节，小者直径为个紫红色结节，小者直径为0.5cm，最大者直径，最大者直径5cm，掉出阴道之外。子宫，掉出阴道之外。子宫2月孕大，前位，活动，月孕大，前位，活动，双附件（）。双附件（）。入院后入院后1小时，呼吸骤停，抢救无效死亡。小时，呼吸骤停，抢救无效死亡。讨论：讨论：1死者主要患什么疾病？为什么？死者主要患什么疾病？为什

22、么？2死者死因是什么？死者死因是什么？3解释临症状和体征。解释临症状和体征。本讲稿第二十四页，共三十一页镜检：镜检：取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现：在明显出血或坏死的病灶中有明显异型性的两现：在明显出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深

23、较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结构。构。本讲稿第二十五页，共三十一页参考答案：参考答案：一、病理解剖诊断一、病理解剖诊断1子宫绒毛膜上皮癌子宫绒毛膜上皮癌，伴阴道、子宫旁、双肺及，伴阴道、子宫旁、双肺及脑多发性转移，小脑扁桃体疝。脑多发性转移，小脑扁桃体疝。2双侧局灶性陈旧性胸膜炎。双侧局灶性陈旧性胸膜炎。3肠蛔虫症。肠蛔虫症。二、死亡原因：子宫绒毛膜上皮癌脑转移，小脑扁二、死亡原因：子宫绒毛膜上皮癌脑转移，

24、小脑扁桃体疝。桃体疝。本讲稿第二十六页，共三十一页病例摘要：病例摘要：患者患者 女女 48岁。乳房包块岁。乳房包块1年，生长速度加快月年，生长速度加快月余。余。1年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近一月生长速度较快，现已长大至拇指大，乃就诊入一月生长速度较快，现已长大至拇指大，乃就诊入院。院。体格检查：双乳不对称，左侧外上象限明显隆起。体格检查：双乳不对称，左侧外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发现

25、一个现一个2.5cm直径的包块，质地较硬，边界欠清楚，直径的包块，质地较硬，边界欠清楚，较固定。左侧腋窝可触及较固定。左侧腋窝可触及2个黄豆大淋巴结。个黄豆大淋巴结。正常妊娠期间血清正常妊娠期间血清HCG水平水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000本讲稿第二十七页，共三十一页镜检：镜检：取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现：在明显出血或坏死

26、的病灶中有明显异型性的两现：在明显出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结构。

27、构。本讲稿第二十八页，共三十一页手术中病理发现：肿瘤直径约手术中病理发现：肿瘤直径约2cm,呈浸润性生长，呈浸润性生长，状如蟹足，质灰白，有浅黄色小点。镜下，见瘤细状如蟹足，质灰白，有浅黄色小点。镜下，见瘤细胞成巢状排列，与间质分界清楚。瘤细胞呈条索状，胞成巢状排列，与间质分界清楚。瘤细胞呈条索状，无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染可见无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染可见病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增生，其中见到新生的小血管。生，其中见到新生的小血管。本讲稿第二十九页，共三十一页分析题：分析题：1、本病的病理学诊断是什么？

28、、本病的病理学诊断是什么？2、乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？、乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？3、腋下淋巴结可能有何病变？、腋下淋巴结可能有何病变？4、肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何、肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何关系？关系？本讲稿第三十页，共三十一页参考答案：参考答案：1.乳腺癌，类型：硬癌乳腺癌，类型：硬癌2.表面皮肤：由于肌成纤维细胞有收缩功能，可导表面皮肤：由于肌成纤维细胞有收缩功能，可导致乳头下陷、回缩；皮肤呈橘皮样，由于淋巴管阻致乳头下陷、回缩；皮肤呈橘皮样，由于淋巴管阻塞而发生局部水肿。塞而发生局部水肿。3.腋下淋巴结转移。腋下淋巴结转移。4.由于癌组织浸润性生长，手术时应扩大切除范围；由于癌组织浸润性生长，手术时应扩大切除范围；淋巴结转移后应扩大根治而将该区域引流的淋巴结淋巴结转移后应扩大根治而将该区域引流的淋巴结及其周围组织切除。及其周围组织切除。本讲稿第三十一页，共三十一页