2022年危险工作安全同意书.doc

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危险工作平安同意书填表日期： 年 月 日 编号：填表部门工作承办部门填表人兹同意在(地点或设备)于 日 时 分从事以下工作:但须先办妥以下事项：应封闭管路 防护面具开关已下锁 防护衣已排除气（液）体 平安帽通风 平安眼镜、面罩平安带 应置警告牌胶鞋 检修前预备工作已妥善可爆气体测定结果 有毒气体测定结果 灭火器材数量 已派看守人员 执行部门：主管： 平安卫生治理人员 特别考前须知：劳工平安卫生治理部门：说明1.施工人员须随时携带本同意书，以便查核。2.本同意书核定之施工时间不得超过24小时。3.假设24小时内不能完工，应按日重新申请。4.施工人员假设发觉情况有变化，应立即通知平安卫生治理师复查。注 本表一式三联，送劳工平安治理部门审批后，分别交存劳工平安治理部门、工作承担部门、填表部门。