肺气肿肺减容手术课件.ppt

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1、肺气肿肺减容手术肺气肿肺减容手术 Lung Volume Reduction Surgery(LVRS)王俊王俊北京大学人民医院北京大学人民医院胸胸 外外 科科胸部微创外科胸部微创外科肺减容手术历史肺减容手术历史 BrantiganBrantigan OC,OC,等：等：19581958年首次报告年首次报告LVRSLVRS Am Rev Am Rev Respir Dis Respir Dis 1959,80:1941959,80:194 Cooper JD,Cooper JD,等：等：19941994重新开展重新开展LVRSLVRS*J J Thorac Cardiovasc Surg Th

2、orac Cardiovasc Surg 1995,109:1061995,109:106 王俊王俊，等：等：19961996开展开展中国首例中国首例 LVRSLVRS 中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志19971997，1313：198198肺减容手术肺减容手术原理原理 重建肺弹性回缩力重建肺弹性回缩力 提高呼吸运动效率提高呼吸运动效率 恢复正常通气恢复正常通气/血流比血流比 改善血流动力学改善血流动力学肺减容手术肺减容手术原理原理(1)(1)-重建肺弹性回缩力重建肺弹性回缩力肺减容手术肺减容手术原理原理(2)(2)-提高呼吸运动效率提高呼吸运动效率肺减容手术肺减容手术原理原理(3)(

3、3)-恢复通气/血流比肺减容手术原理肺减容手术原理(4）-改善血流动力学 回心血流量增加回心血流量增加 心输出量增加心输出量增加术前检查术前检查 病史和体格检查病史和体格检查 化验检查化验检查 影像学检查影像学检查 生理功能检查生理功能检查 呼吸困难程度和生活质量评分呼吸困难程度和生活质量评分影像学检查影像学检查-解剖学检查解剖学检查 胸片胸片 CTCT -功能学检查功能学检查 核素肺通气、核素肺通气、灌注检查灌注检查肺气肿患者胸正侧位片肺气肿患者胸正侧位片肺气肿病变程度分级肺气肿病变程度分级0度：度：正常正常I 度：度：轻度；轻度；胸廓胸廓；横膈；横膈；肺透亮；肺透亮 II度：度：中度；中度

4、；胸廓胸廓；横膈横膈,低低；肺透亮；肺透亮 III度：度：重度：重度：胸廓胸廓；横膈；横膈,平平;肺透亮肺透亮IV度：度：极重度极重度:胸廓胸廓；横膈；横膈,倒倒;肺透亮肺透亮 肺气肿患者肺气肿患者CTCT肺气肿程度的肺气肿程度的CT分级分级极轻极轻度：度：1%5%（病变（病变/全肺）全肺）轻度：轻度：6%25%中度：中度：26%50%重度：重度：51%75%极重度：极重度：75%肺气肿患者肺气肿患者肺灌注扫描肺灌注扫描生理功能检查生理功能检查 肺功能肺功能:肺量计、体积描记仪肺量计、体积描记仪 动脉血气动脉血气:运动功能运动功能:6 6分钟步行试验、功率自行车分钟步行试验、功率自行车 心功能

5、心功能:负荷心功能、核素扫描负荷心功能、核素扫描,必要时冠脉造影必要时冠脉造影 呼吸困难和生活质量评分呼吸困难和生活质量评分呼吸困难程度呼吸困难程度:BrogBrog分级、修订的分级、修订的MedicalMedical Research Council Research Council呼吸困难评分呼吸困难评分生活质量评分：生活质量评分：Nottingham Health ProfileNottingham Health Profile国内生活质量评估表国内生活质量评估表:蔡映云等蔡映云等 1997 1997 -理想的手术病人 病生变化仅由肺气肿所致病生变化仅由肺气肿所致 病变分布不均一病变分布

6、不均一 肺过度充气肺过度充气 可耐受手术可耐受手术手术适应证手术适应证（一）（一）一般情况一般情况 年龄年龄:7566个月个月 康复训练：康复训练：康复训练后康复训练后 1 1.6.6km/hkm/h踏板上行走踏板上行走3030分钟分钟 或或6 6分钟步行试验分钟步行试验200200米米（二）（二）临床和影像学临床和影像学 临床表现临床表现（1 1）明确诊断非肺大疱性肺气肿）明确诊断非肺大疱性肺气肿 严格内科治疗后仍有严重呼吸困难严格内科治疗后仍有严重呼吸困难（2 2）临床稳定）临床稳定11个月。个月。影像学标准影像学标准（1 1）肺气肿表现肺气肿表现（2 2）肺过度充气（胸片）肺过度充气（胸

7、片）（3 3）非均一病变（）非均一病变（CTCT、核素显示）核素显示）（三）（三）生理功能检查生理功能检查 肺量计：肺量计：（1 1）FEVFEV1 135%250%RV250%预计值；预计值；TLC120%TLC120%预计值；预计值；（2 2）滞留气量增加：）滞留气量增加：TLC TLC(体积描记仪测体积描记仪测)TLC TLC(气体法测气体法测)3 3气体交换气体交换 DLCO50%DLCO50%50%预计值预计值3 3RV150%RV150%预计值预计值4 4TLC100%TLC55 mmHg55 mmHg6 6肺动脉收缩压肺动脉收缩压4545mmHgmmHg；平均压平均压3535mm

8、HgmmHg7 7用皮质激素用皮质激素1010mgmg强的松当量强的松当量/天天8 8严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰手术禁忌症（手术禁忌症（2 2）9 9 机械通气机械通气1010冠心病及既往充血性心衰史冠心病及既往充血性心衰史1111既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连1212胸廓或胸壁畸形等影响手术操作胸廓或胸壁畸形等影响手术操作1313恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病1414精神不稳定，不能完成康训或不配合手术精神不稳定，不能完成康训或不配合手术绝对禁忌症绝对禁忌症1.1.严重的脊柱后突畸形严重的脊柱后

9、突畸形2.2.既往胸腔手术史或胸膜固定既往胸腔手术史或胸膜固定3.3.严重的冠心病严重的冠心病4.4.平均肺动脉压平均肺动脉压3535mmHgmmHg 或收缩压或收缩压4545mmHgmmHg5.5.严重哮喘，支扩或慢支伴大量脓痰严重哮喘，支扩或慢支伴大量脓痰术前准备术前准备 特殊内容特殊内容-康复训练康复训练 时间时间6-106-10周周 运动疗法运动疗法 物理治疗物理治疗 手术材料手术材料Peri-strips Peri-strips DrySeamguardInstat国产牛心包片国产牛心包片 手术材料（手术材料（1 1）Peri-strips 手术材料（手术材料（2 2）Peri-St

10、rips Dry 手术材料（手术材料（3 3）Seamguard 手术材料（手术材料（3 3）国产牛心包片国产牛心包片 （王俊，（王俊，19991999）肺减容手术方法肺减容手术方法1.按手术入路分按手术入路分 正中开胸正中开胸；胸腔镜胸腔镜；其他；其他2.按切除方法分按切除方法分 切除切除；激光；折叠；其他；激光；折叠；其他3.按切除范围分按切除范围分 单侧；单侧；双侧双侧4.按切除部位分按切除部位分 上叶上叶；下叶；其他；下叶；其他胸腔镜胸腔镜 LVRSLVRS方法方法 1.1.切除术切除术 2.2.激光术激光术 3.3.折叠术折叠术VATS LVRSVATS LVRS（1 1）侧卧位侧卧

11、位 VATS LVRS VATS LVRS（2 2）套管位置套管位置 切除区域定位切除区域定位 -病变最严重区域病变最严重区域 解剖定位：解剖定位：高分辨率高分辨率CTCT 功能定位功能定位:肺通气肺通气/灌注显像灌注显像 直视定位：直视定位：肺萎陷慢肺萎陷慢VATS LVRSVATS LVRS（3 3）VATS LVRSVATS LVRS（4 4）-切除范围切除范围切除同侧的切除同侧的20-30%20-30%不宜行肺叶切除不宜行肺叶切除 VATS LVRSVATS LVRS（5 5）-病例介绍病例介绍-1-11.1.概况：概况：男性；男性；54岁；病史岁；病史25年；年；吸氧吸氧8h/d；不

12、能自理不能自理2.62.6分钟步行试验：分钟步行试验：3.3.肺功能：肺功能：FEV1=Dlco=4.4.VATS LVRSVATS LVRS（6 6）-病例介绍病例介绍-2-2 影像学检查影像学检查 VATS LVRSVATS LVRS（7 7）-病例介绍病例介绍-3-3 肺肺核素显像核素显像 VATS LVRSVATS LVRS（8 8）-病例介绍病例介绍-4-4 VATS LVRSVATS LVRS录象录象VATS LVRSVATS LVRS（9 9）-病例介绍病例介绍-5-5 标本：右标本：右=g；左左=gVATS LVRSVATS LVRS（1010）-病例介绍病例介绍-6-6 病人

13、自述病人自述 VATS LVRSVATS LVRS（1111）-注意事项注意事项 1.1.切缘连续，垫片首尾重叠切缘连续，垫片首尾重叠2.2.避免切入叶间裂避免切入叶间裂3.3.间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符4.4.注意操作轻柔注意操作轻柔5.5.关胸前严格检查并妥善处理全部漏气关胸前严格检查并妥善处理全部漏气 VATS LVRSVATS LVRS（1212）-术后处理术后处理监测及处理；同胸外科常规手术监测及处理；同胸外科常规手术特殊处理特殊处理:a.a.早拔气管插管早拔气管插管-放宽拔管指征放宽拔管指征 b.b.引流不接负压引流不接负压-除非除非30%

14、30%气胸或严重皮下气肿气胸或严重皮下气肿 c.c.术后尽早恢复康复训练术后尽早恢复康复训练 d.d.止痛止痛-利于排痰和康复训练利于排痰和康复训练 VATS LVRSVATS LVRS（1313）-并发症处理并发症处理1.1.漏气（漏气（77天天)：40-50%40-50%，最常见并发症，最常见并发症 预防预防:a.a.操作精细操作精细,严格处理漏气严格处理漏气 b.b.尽早拔除气管插管尽早拔除气管插管 c.c.胸腔引流管不接负压胸腔引流管不接负压 处理：尽量保守，可长期带管处理：尽量保守，可长期带管 VATS LVRSVATS LVRS（1414）-并发症处理并发症处理2.2.呼吸功能不全

15、呼吸功能不全：预防预防:a.a.控制输液量控制输液量,轻度负平衡。轻度负平衡。b.b.加强呼吸道护理。加强呼吸道护理。c.c.预防肺部感染。预防肺部感染。处理：吸氧、控制感染处理：吸氧、控制感染 必要时机械通气必要时机械通气 VATS LVRSVATS LVRS（1515）-并发症处理并发症处理 3.3.其他并发症其他并发症：感染类并发症、胃肠道并发症、感染类并发症、胃肠道并发症、心律失常、心脑血管以外、心律失常、心脑血管以外、膈神经麻痹等，处理同常规。膈神经麻痹等，处理同常规。VATS LVRSVATS LVRS（1616）-激光激光原理：原理：皱缩皱缩光源光源:CO2,CO2,NdNd:Y

16、AG,KTP,:YAG,KTP,氩氩照射方式：照射方式：接触，非接触；连续接触，非接触；连续/脉冲脉冲照射范围：照射范围：包括叶间裂的全部肺表面包括叶间裂的全部肺表面能量：能量：2222，000000焦焦/侧侧 VATS LVRSVATS LVRS（1717）-激光激光LVRSLVRS优缺点优缺点 优：优：理论上可保留肺组织理论上可保留肺组织 缺：缺：只能单侧手术只能单侧手术 改善小，时间短改善小，时间短 手术风险大手术风险大VATS LVRSVATS LVRS（1818）-VATS+-VATS+激光激光LVRSLVRS方法：方法：病变弥散区域用激光病变弥散区域用激光 局限严重病变区用切除法局

17、限严重病变区用切除法效果：效果：现有资料未见其优于单纯切除现有资料未见其优于单纯切除 风险却增大风险却增大 VATS LVRSVATS LVRS（1919）-折叠术折叠术-1-1目的：目的：避免切开脏层胸膜避免切开脏层胸膜,减少漏气减少漏气现状：现状：应用较少应用较少效果：效果：有限资料示漏气稍低于切除术有限资料示漏气稍低于切除术 但效果较差但效果较差 VATS LVRSVATS LVRS（2020）-折叠术折叠术-2-2正中开胸正中开胸 LVRS（1）体位体位 切口切口正中开胸正中开胸 LVRS（2）VATS LVRSVATS LVRS进展（进展（1 1）手术适应证手术适应证1.1.高碳酸血

18、症手非手术禁忌证高碳酸血症手非手术禁忌证2.2.VCVC、FVCFVC高的患者疗效持续时间长高的患者疗效持续时间长4.4.病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标5.5.冠心病冠心病CABGCABG或或PTCAPTCA后，无法控制的气胸及后，无法控制的气胸及 呼吸功能不全，可作为呼吸功能不全，可作为LVRSLVRS指征指征 VATS LVRSVATS LVRS进展（进展（2 2）疗效追踪疗效追踪1.1.VATSVATS与正中开胸比较与正中开胸比较 a.a.两者效果无差异两者效果无差异 b.VATS LVRSb.VATS LVRS并发症少于正中开胸并发症少于正中开胸 c.VATSc.VATS损伤小损伤小,术后恢复快术后恢复快2.2.双侧双侧VATS LVRSVATS LVRS效果优于单侧效果优于单侧,且并发症无增加且并发症无增加3.3.VATS LVRSVATS LVRS术后，约半数患者改善可持续术后，约半数患者改善可持续22年年 约约1/31/3达达4 4年以上年以上4.4.1 1抗胰蛋白酶缺陷患者改善小抗胰蛋白酶缺陷患者改善小,持续时间短持续时间短谢谢大家谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!