第42章-作用于血液及造血系统的生理、病理、药理课件.ppt

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1、第一节第一节 生理止血、血液凝固和纤维蛋白溶解生理止血、血液凝固和纤维蛋白溶解第三节第三节 血血 栓栓 形形 成成第四节第四节 弥散性血管内溶血弥散性血管内溶血第二节第二节 出出 血血第五节第五节 作用于血液系统的药物作用于血液系统的药物第六节第六节 抗贫血药抗贫血药第第42章章 作用于血液及造血系统的药物作用于血液及造血系统的药物 第一节 生理止血、血液凝固与纤维蛋白溶解生理止血过程分三部分功能活动。生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。凝血大致分为3个步骤：(1)(1)凝血酶原激活物凝血酶原激活物(XaXa+V+Ca+V+Ca2+2+磷脂磷脂)的形成的形成(2)(2)凝血酶的形成凝血

2、酶的形成()()(3)(3)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成()(纤溶)纤维蛋白的溶解纤维蛋白的溶解 在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效的防止了失血，又保持解相互配合，既有效的防止了失血，又保持了血管内血流畅通。了血管内血流畅通。(一)血液凝固的机制图1 血凝过程 肝素肝素-Vit.K(抗凝血酶III )+因子因子 常常 用用 同同 义义 名名 因子因子 常常 用用 同同 义义 名名 纤维蛋白原纤维蛋白原(fibrinogen)fibrinogen)血血 浆浆 凝凝 血血 活活 素素 前前 质质 plasmaplasma thrombopla

3、stin thromboplastin antecedent,PTA)antecedent,PTA)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白(fibrinonomer)接触因子接触因子难溶性纤维蛋白难溶性纤维蛋白(fibrin polymer)fibrin polymer)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 fibrinfibrinstabilizing factor)stabilizing factor)凝血酶原凝血酶原prothrombinprothrombin)HMWHMWK K高分子量激肽原高分子量激肽原(highhighmolecularmolecularweightweight kininoge

4、n kininogen)菲茨杰拉德因子菲茨杰拉德因子(Fitzgerald factor)Fitzgerald factor)组织凝血活素组织凝血活素 (tissuetissue thromboplastinthromboplastin)PrePreK K前激肽释放酶前激肽释放酶prekallikrein fletcherprekallikrein fletcher factor factorCaCa2+2+(calcium)(calcium)KaKa激肽释放酶激肽释放酶(kallikreinkallikrein)加速因子加速因子(proaccelerinproaccelerin)PLPL血小

5、板磷脂血小板磷脂(plateletplatelet phospholipid phospholipid)转化因子转化因子(proconvertinproconvertin)VWFVWF血管性血友病因子血管性血友病因子(vonvon Willebrand Willebrand factor)factor)抗抗 血血 友友 病病 因因 子子 antihemophilicantihemophilic factor,AHF)factor,AHF)Pro CPro C蛋白蛋白C(protein C)C(protein C)克克 里里 斯斯 马马 斯斯 因因 子子(Christmas Christmas

6、factor)factor)Pro SPro S蛋白蛋白S(protein SS(protein S)斯斯图图尔尔特特因因子子(StuartStuartprowerprower factor)factor)AHFAHF抗血病因子抗血病因子(antihemophilicantihemophilic factor)factor)表表1 1 凝血因子和同义名凝血因子和同义名抗凝血药和促凝血药通过影响上述凝血过程中某些因子而发挥作用。抗凝血药和促凝血药通过影响上述凝血过程中某些因子而发挥作用。(二二)抗凝系统的作用抗凝系统的作用血血浆浆中中最最重重要要的的抗抗凝凝物物质质是是抗抗凝凝血血酶酶 (ant

7、ithrombinantithrombin)和和肝肝素素，它它们们的的作作用约占血浆全部抗凝血酶活性的用约占血浆全部抗凝血酶活性的75%75%。凝凝血血过过程程是是一一系系列列酶酶促促反反应应链链，其其中中主主链是一系列链是一系列丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶的作用。的作用。组组成成抗抗凝凝系系统统的的一一类类物物质质是是血血浆浆中中存存在在的多种的多种丝氨酸蛋白酶抑制物。丝氨酸蛋白酶抑制物。(三三)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统纤纤维维蛋蛋白白和和纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解两两个个系系统统调调节节和限定这一过程。和限定这一过程。纤纤溶溶酶酶通通过过降降解解纤纤维维蛋蛋白白而而限限制制血血栓栓增增大

8、和溶解血栓。大和溶解血栓。尿激酶尿激酶(urokinase,UK)urokinase,UK)链激酶链激酶(streptokinase,SK)streptokinase,SK)组组 织织 型型 纤纤 溶溶 酶酶 原原 激激 活活 因因 子子(tissuestissuestype type plasminogen plasminogen activator,tactivator,tpA)pA)第二节第二节 出出 血血出出血血(hemorrhage)-hemorrhage)-血血液液自自心心、血血管管腔腔流流出出，血血液液逸逸入入体体腔腔或或组组织织内内者者，称为称为内出血内出血，流出体外称为，流出

9、体外称为外出血外出血。出血时间(bleeding time)bleeding time)。按血液逸出的机制可将出血分为按血液逸出的机制可将出血分为:一、破裂性出血一、破裂性出血 二、漏出性出血二、漏出性出血第三节第三节 血栓形成血栓形成 血血栓栓形形成成(thrombosis)-thrombosis)-血血液液发发生生凝凝固固或或血血液液中中的的某某些些有有形形成成分分互互相相黏黏集集，形形成成固固体体质质块块的的过过程程,所所形形成成的的固固体体质块称为血栓质块称为血栓(thrombus)thrombus)。v什么是血栓？什么是血栓？凝凝血血系系统统和和抗抗凝凝血血系系统统(纤纤维维蛋蛋白白

10、溶溶解解系系统统)相互拮抗。相互拮抗。动动态态平平衡衡，既既保保证证了了血血液液的的可可凝凝固固性性，又保证了血液的流动状态。又保证了血液的流动状态。有有时时打打破破了了上上述述动动态态平平衡衡，触触发发了了凝凝血血过过程程，血血液液便便可可在在心心血血管管腔腔内内凝凝固固，形形成血栓。成血栓。一、血栓形成的条件和机制一、血栓形成的条件和机制1.1.心血管内膜的损伤心血管内膜的损伤 2.2.血血流状态的改变流状态的改变3.3.血液凝固性增加血液凝固性增加凝血系统在流动的血液中被激活，必须凝血系统在流动的血液中被激活，必须具备一定的条件：具备一定的条件：二、血栓形成的过程及血栓的二、血栓形成的过

11、程及血栓的形态形态白色血栓白色血栓(pale thrombus)pale thrombus)红色血栓红色血栓(red thrombus)red thrombus)混合性血栓混合性血栓(mixed thrombus)mixed thrombus)透明血栓透明血栓(hyaline thrombus)hyaline thrombus)血栓大致可分为以下几种类型：血栓大致可分为以下几种类型：混合血栓白色血栓髂动脉血栓透明血栓静脉血栓球形血栓血栓机化血栓机化切片血栓机化再通附壁血栓髂动脉血栓（整体）Fig 5-16肺动脉栓塞第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 (diffusediffuse

12、intravascular intravascular coagulation,coagulation,DIC)DIC)一、概念一、概念 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(diffusediffuse intravascular intravascular coagulation,coagulation,DICDIC)-)-是指在某些致病因子是指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质性促凝物质(solublesoluble thromboplastin thromboplastin)入血，入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的

13、从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程病理过程(或病理综合征或病理综合征)。在临床上，。在临床上，DICDIC患患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。贫血。二、二、DICDIC的发病机制的发病机制 DICDIC的病因众多，发病的病因众多，发病机制较为复杂机制较为复杂，但以血，但以血管管内皮细胞的损伤与组织损伤内皮细胞的损伤与组织损伤为最为最重要。重要。1.血管内皮细胞损伤、激活凝血因子血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统2.组织严重破坏使大量组织因子进入血组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系

14、统液，启动外源性凝血系统3.血细胞大量破坏血细胞大量破坏4.其它促凝物质进入血液其它促凝物质进入血液上述各种机制常常综合或相继起作用。上述各种机制常常综合或相继起作用。二、影响弥散性血管内凝血二、影响弥散性血管内凝血发生发生/发展的因素发展的因素1.1.单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损2.2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍3.3.血液的高凝状态血液的高凝状态4.4.微循环障碍微循环障碍5.5.其它其它三、弥散性血管内凝血时的机三、弥散性血管内凝血时的机能代谢变化与临床表现能代谢变化与临床表现1.1.出血出血2.2.微血管栓塞引起脏器功能障碍微血管栓塞引起脏器功能障碍3.3.休克休

15、克4.4.红细胞机械性损伤引起的微血管病红细胞机械性损伤引起的微血管病性溶血性贫血性溶血性贫血四、弥散性血管内凝血的防治四、弥散性血管内凝血的防治原则原则 DICDIC的防治要采取综合措施，主要原的防治要采取综合措施，主要原则如下：则如下：防治原发性疾病防治原发性疾病 改善微循环改善微循环 及时纠正微循环障碍及时纠正微循环障碍重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 一、抗凝血药一、抗凝血药干扰凝血因子，抑制凝血过程，干扰凝血因子，抑制凝血过程，用于防治血栓栓塞性疾病的药物。用于防治血栓栓塞性疾病的药物。(一一)注射用抗凝血药注射用抗凝血药 1、肝素、肝素 2、低分子肝素、

16、低分子肝素 3 3、抗凝血酶、抗凝血酶第五节第五节 作用于血液的药物作用于血液的药物肝素肝素(Heparin)Heparin)主要从猪的肠黏膜提取，是主要从猪的肠黏膜提取，是一种酸性黏多糖，分子量为一种酸性黏多糖，分子量为15,00015,000左右。左右。1 1、抗凝作用、抗凝作用 2 2、降血脂作用、降血脂作用 1 1、主要用于防治血栓形成和栓塞。、主要用于防治血栓形成和栓塞。2 2、用于心肌梗塞、脑血管栓塞、心血管手术、用于心肌梗塞、脑血管栓塞、心血管手术及外周静脉血栓的防治。及外周静脉血栓的防治。3 3、用于各种原因引起的弥散性血管内凝血、用于各种原因引起的弥散性血管内凝血（DICDI

17、C）。4 4、体内抗凝体内抗凝 【应用】【应用】【药理作用】【药理作用】肝肝 素素【抗凝机制抗凝机制】增强抗凝血酶增强抗凝血酶IIIIII的抗凝的抗凝活性，对凝血过程多个环节产生抑制活性，对凝血过程多个环节产生抑制:(1):(1)抑制凝血酶原转化为凝血酶抑制凝血酶原转化为凝血酶;(2);(2)对抗凝血酶对抗凝血酶;(3);(3)阻止血小板聚集和释阻止血小板聚集和释放反应。放反应。【抗凝特点抗凝特点】(1)(1)口服无效，采用注口服无效，采用注射给药射给药;(2);(2)体内外均有抗凝作用体内外均有抗凝作用;(3);(3)作用强大迅速但维持时间短。作用强大迅速但维持时间短。【不良反应】剂量过大易

18、引起自发性出血，特殊对抗剂：鱼精蛋白。香豆素类香豆素类-人工合成药。人工合成药。【药理作用】【药理作用】香豆素类与肝素相比，体外无效，体内有抗凝作用。香豆素类与肝素相比，体外无效，体内有抗凝作用。药物药物每每 日日 量量生物半衰期生物半衰期达峰时间达峰时间 持续时间持续时间(mg)(mg)(h)(h)(h)(h)(d)d)华法林华法林 5154024 483 5醋硝香豆素醋硝香豆素 4 1234 482 4双香豆素双香豆素 25 150 24 6036 724 7表表2 2 口服抗凝剂生物类半衰期与作用时间口服抗凝剂生物类半衰期与作用时间 (二二)口服抗凝血药口服抗凝血药香豆素（维生素香豆素（

19、维生素K拮抗药拮抗药:华法林（苄丙酮香豆素）、华法林（苄丙酮香豆素）、双香豆素、新抗凝）双香豆素、新抗凝）华华 法法 林林 warfarin药理作用药理作用 体内抗凝作用体内抗凝作用 无体外抗凝作用无体外抗凝作用 机制机制：竞争性抑制维生素：竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子II,VII,IX,X凝血酶前体凝血酶前体 凝血酶凝血酶氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素K g-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶华法林华法林（）（）2 2、作用特点：、作用特点：（1）口服易吸收,故有口服抗凝药称；（2）仅体内有抗凝作用；（3）作用缓慢而持久,对已形成的

20、凝 血因子无效,需待原有凝血因子 耗竭后方显效。（4）华法林和新抗凝的作用较双香豆 素强而快。【应用应用】防治血栓栓塞性疾病。【不良反应不良反应】过量易引起自发性出血，特殊对抗剂：VitK。【与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用】1.降低其抗凝作用药有：苯巴比妥、苯妥英钠等肝药酶诱导剂。2.增强其抗凝作用药有：（1）能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸。（2）抑制肠道VitK合成的药：广谱 抗生素。(三三)体外抗凝血药体外抗凝血药枸橼酸钠枸橼酸钠 体外抗凝体外抗凝二、抗栓药二、抗栓药 抗栓药抗栓药(antithromboticantithrombotic drugs)dr

21、ugs)包括包括抗血小板药抗血小板药(antiplateletantiplatelet drugs)drugs)。按作用机制可将血小板抑制药分为：按作用机制可将血小板抑制药分为：1 1、抑制血小板花生四烯酸代谢的药物、抑制血小板花生四烯酸代谢的药物2 2、阻碍、阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物介导的血小板活化的药物3 3、凝血酶抑制剂、凝血酶抑制剂4 4、GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂(一一)抑制花生四烯酸代谢的药物抑制花生四烯酸代谢的药物 血小板血小板花生四烯酸花生四烯酸(arachidonicarachidonic acid,AA)acid,AA)磷脂酶磷脂酶A A2 2P

22、GGPGG2 2、PGHPGH2 2TXATXA2 2(t(t1/21/2为为2 2分钟分钟)环氧酶环氧酶 抑制抑制磷脂酶磷脂酶A A2 2的药物，甾体抗炎药，的药物，甾体抗炎药，抑制环氧酶的药物，非甾体抗炎药，抑制环氧酶的药物，非甾体抗炎药，如吲哚美辛、保泰松、布洛芬等如吲哚美辛、保泰松、布洛芬等（1）环氧化酶抑制药）环氧化酶抑制药阿阿 司司 匹匹 林林 aspirim药理作用药理作用 抑制血小板功能抑制血小板功能 减少血栓素减少血栓素A2（TXA2）的生成的生成 花生四烯酸花生四烯酸 PG过氧化物过氧化物 TXA2环氧化酶环氧化酶TXA2合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（）PGI2PGI2合成

23、酶合成酶临床应用临床应用:心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）（2）前列腺素类）前列腺素类:前列环素前列环素(ProstacyclinProstacyclin，PGIPGI2 2)依依 前前 列列 醇醇 epoprostanol,PGI2(人工合成人工合成)药理作用药理作用 1.强大的抗血小板聚集作用强大的抗血小板聚集作用 ATP cAMP 2.松弛平滑肌松弛平滑肌 扩张肾血管和支气管扩张肾血管和支气管腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶PGI2(+)依前列醇依前列醇体内过程体内过程 给药途径给药途径

24、静脉给药静脉给药 t 1/2 3min临床应用临床应用 1.体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向 2.肺动脉高压和呼吸困难综合征肺动脉高压和呼吸困难综合征不良反应不良反应 1.血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等 2.胃肠道反应胃肠道反应（3）磺吡酮磺吡酮 为保泰松的衍生物。其对为保泰松的衍生物。其对血小板的环氧血小板的环氧酶有抑制作用酶有抑制作用。故对血小板的聚集和释放都。故对血小板的聚集和释放都有抑制作用。临床上预防急性心肌梗塞，可有抑制作用。临床上预防急性心肌梗塞，可减低突然死亡的危险性，还可

25、减低再梗塞的减低突然死亡的危险性，还可减低再梗塞的发生率。口服发生率。口服200200mg/mg/次，每日次，每日4 4次。其主要次。其主要不良反应是胃肠道功能紊乱。偶见皮疹，血不良反应是胃肠道功能紊乱。偶见皮疹，血质不调，急性间质性肾炎、急性肾功能衰竭质不调，急性间质性肾炎、急性肾功能衰竭等。等。2.2.TXATXA2 2合成酶抑制剂和合成酶抑制剂和TXATXA2 2受体拮抗剂受体拮抗剂TXATXA2 2合成酶抑制剂合成酶抑制剂 TXATXA2 2受体阻断药受体阻断药 伐哌前列素伐哌前列素(vapiprostvapiprost)利多格雷利多格雷(ricogrelricogrel)吡考他胺吡考

26、他胺(picotamidepicotamide)达唑氧苯达唑氧苯(dazoxibendazoxiben)ifetrobanifetroban3.3.增加血小板内增加血小板内cAMPcAMP的药物的药物 双嘧达莫双嘧达莫 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）dipyridamole药理作用药理作用 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 机制：机制：1.增加血小板内增加血小板内cAMP浓度浓度 2.增加增加PGI2活性活性 3.抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取 4.轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶cAMP5-AMP磷磷酸酸二二酯酯酶酶双嘧达莫双嘧达莫()双嘧达莫双

27、嘧达莫体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服但吸收缓慢口服但吸收缓慢 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 91%-99 生物利用度生物利用度 27%-59 达峰时间达峰时间 1-3h 代谢代谢 肝脏肝脏 t1/2 10-12h 排泄排泄 胆汁胆汁双嘧达莫双嘧达莫临床应用临床应用心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗），但不常用栓疗法的辅助抗栓治疗），但不常用不良反应不良反应 1.胃肠道反应胃肠道反应 2.血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等 3.诱发心绞痛诱发心绞痛环氧化酶环氧化酶TXA2

28、合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（）PGI2PGI2合成酶合成酶花生四烯酸花生四烯酸PG过氧化物过氧化物TXA2ATP cAMP5-AMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶双嘧达莫双嘧达莫（）（）（）（）（）（）(二二)特异性抑制特异性抑制ADP活化血小板的药物活化血小板的药物噻噻 氯氯 匹匹 定定 ticlopidine药理作用药理作用 抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用 机制：机制：1.抑制抑制ADP诱导的血小板糖蛋白受体（诱导的血小板糖蛋白受体（GPIIb/IIIa）上上纤维蛋白原结合位的暴露纤维蛋白原结合位的暴露 2.抑制抑制ADP诱导的诱导的a a颗粒分泌颗粒分泌 3.3.拮抗拮

29、抗ADP对血小板腺苷酸环化酶的抑制对血小板腺苷酸环化酶的抑制噻氯匹定噻氯匹定体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服口服 t1/2 8-12h 排泄排泄 肾肾临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病不良反应不良反应 1.中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（2.4）（用药）（用药3个月内定期检查血象）个月内定期检查血象）2.腹泻（腹泻（20%）2.轻度出血、皮疹、肝毒性轻度出血、皮疹、肝毒性(三三)、血小板、血小板GPIIb/IIIa受体阻断药受体阻断药阿阿 伯伯 西西 马马 abciximab药理作用药理作用 抗血小板聚集抗血小板聚集 血小板血小板GPII

30、b/IIIa的人、鼠嵌合单克隆抗体的人、鼠嵌合单克隆抗体 机制：机制：阻断纤维蛋白原与阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合结合精氨酸精氨酸-甘氨酸甘氨酸-天冬氨酸多肽（天冬氨酸多肽（RGD）药理作用药理作用 抗血小板聚集抗血小板聚集 机制：机制：抑制纤维蛋白原与抑制纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合结合(四四)凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 水蛭素水蛭素 三、纤维蛋白溶解药链激酶链激酶茴酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物茴酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物尿激酶尿激酶单链尿激酶纤溶酶原激活剂单链尿激酶纤溶酶原激活剂组织纤溶酶原激活剂组织纤溶酶原激活剂(t tPA)PA)纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 F

31、ibrinolysin纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（t-PA）（）（）纤溶系统的激活与抑制示意图纤溶系统的激活与抑制示意图纤维蛋白溶解与抗纤溶纤维蛋白溶解与抗纤溶 概念概念:纤维蛋白在水解酶的作用下溶解的过程。纤维蛋白在水解酶的作用下溶解的过程。意义意义:使血液经常保持液态使血液经常保持液态,血流通畅血流通畅,防血栓形成。防血栓形成。过程过程:_ _激激 活活 物物血管激活物血管激活物组织激活物组织激活物依赖因子依赖因子激活物激活物抑抑 制制 物物抗活化素抗活化素抗纤溶酶抗纤溶酶纤纤 溶溶 酶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白

32、(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物_ _+一、纤溶酶原激活药一、纤溶酶原激活药链链 激激 酶酶 streptokinase药理作用药理作用 溶栓溶栓 间接激活纤溶酶间接激活纤溶酶链激酶链激酶 谷氨酸纤溶酶谷氨酸纤溶酶 链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶复合物链激酶纤溶酶复合物构象改变而自身催化构象改变而自身催化纤维蛋白表面的纤溶酶纤维蛋白表面的纤溶酶（）（）纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物（）（）链激酶链激酶体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 23min临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死、静脉血栓形成

33、、肺栓急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等塞等不良反应不良反应 1.出血出血 2.过敏反应过敏反应尿尿 激激 酶酶 Urokinase药理作用药理作用 溶栓溶栓 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶尿激酶尿激酶（）（）凝块表面纤维蛋白或凝块表面纤维蛋白或 裂解产物裂解产物 血液中的纤维蛋白原血液中的纤维蛋白原（）（）尿激酶尿激酶体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 16min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾

34、病不良反应不良反应 出血但较链激酶轻，出血但较链激酶轻，无无过敏反应过敏反应茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物Anisoylated plasminogen-streptokinase activator complex,APSAC药理作用药理作用 溶解血栓溶解血栓 APSAC 去茴香酰化去茴香酰化APSAC纤维蛋白表面的纤溶酶原纤维蛋白表面的纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶（）（）链激酶赖氨酸纤溶酶原复合物链激酶赖氨酸纤溶酶原复合物茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物体内过程体内过程 给药途径给药途径 一次静脉注射一次静脉注射 t1/2

35、 90-105 min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病不良反应不良反应 过敏反应；出血性脑卒中过敏反应；出血性脑卒中组织型纤溶酶原激活药组织型纤溶酶原激活药Tissure type plasminogen activator,t-PA 药理作用药理作用 血栓溶解血栓溶解 选择性纤维蛋白溶栓药选择性纤维蛋白溶栓药体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 5-10min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）不良反应不良反应 出血；过敏反应；低血压出血；过敏反应；低血压第第 三三 代代 溶溶 栓栓 药药利用基因重组技

36、术，改良天然溶栓药，使之溶栓选择利用基因重组技术，改良天然溶栓药，使之溶栓选择性提高，半衰期延长，减少用药剂量和不良反应性提高，半衰期延长，减少用药剂量和不良反应雷雷 特特 普普 酶酶 reteptase二、去纤维蛋白药二、去纤维蛋白药安安 克克 洛洛 酶酶 ancrod马来西亚蛇毒中提取的蛋白水解酶马来西亚蛇毒中提取的蛋白水解酶药理作用药理作用血栓溶解血栓溶解 酶解血浆中纤维蛋白原；促进血管内皮释放组织型酶解血浆中纤维蛋白原；促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物临床应用临床应用 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病不良反应不良反应 出血但较少；有弱抗原性；孕妇禁用出血但较少；有

37、弱抗原性；孕妇禁用四、促凝血药四、促凝血药1 1、维生素、维生素K K 3 3、凝血因子制剂：、凝血因子制剂：凝血酶原复合物凝血酶原复合物 氨甲苯酸和氨甲环酸氨甲苯酸和氨甲环酸2 2、纤维蛋白溶解抑制剂：、纤维蛋白溶解抑制剂：第四节第四节 促凝血药促凝血药 Coagulant1、促进凝血因子活性的凝血药促进凝血因子活性的凝血药维生素维生素K vitamin K药理作用药理作用 活化凝血因子活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶前体的羧化酶的辅酶 氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素Kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子II,V

38、II,IX,X凝血因子凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa维生素维生素K临床应用临床应用 用于维生素用于维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 1.低凝血酶原血症（吸收和利用障碍）。如阻塞性黄低凝血酶原血症（吸收和利用障碍）。如阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者 2.长期口服广谱抗生素、新生儿出血长期口服广谱抗生素、新生儿出血 3.口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血不良反应不良反应 1.局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快）（静注过快）2.溶血和

39、高铁血红蛋白症溶血和高铁血红蛋白症2、抗纤维蛋白溶解药、抗纤维蛋白溶解药氨氨 甲甲 环环 酸酸 tranexamic acid药理作用药理作用凝血凝血 竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合（结构类似赖氨酸）竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合（结构类似赖氨酸）体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服但吸收缓慢而不完全口服但吸收缓慢而不完全 生物利用度生物利用度 30-50 达峰时间达峰时间 2-5h 代谢代谢 肝脏肝脏 t1/2 1-3h 排泄排泄 肾肾氨甲环酸氨甲环酸临床应用临床应用 1.纤溶系统亢进引起的出血，纤溶系统亢进引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、如前列腺、尿道、肺、肝、胰、脑、子宫、肾

40、上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血活物脏器外伤或手术后出血 2.一般慢性渗血一般慢性渗血不良反应不良反应 1.胃肠道反应胃肠道反应 2.血栓或心肌梗死，偶见颅内血栓血栓或心肌梗死，偶见颅内血栓 3.视力模糊、头晕、头痛及嗜睡；低血压视力模糊、头晕、头痛及嗜睡；低血压 氨氨 甲甲 苯苯 酸酸Aminomethylbenzoic acid 抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸 临床应用同氨甲环酸临床应用同氨甲环酸 不良反应较轻不良反应较轻3、凝血因子制剂、凝血因子制剂凝血酶原复合物凝血酶原复合物prothro

41、mbin complex concentrate药理作用药理作用 促进凝血促进凝血 含凝血因子含凝血因子II,VII,IX,X及少量其他血浆蛋白及少量其他血浆蛋白临床应用临床应用 乙型血友病；肝脏疾病乙型血友病；肝脏疾病；出血（出血（香豆素类过量及维生素香豆素类过量及维生素K依赖凝血因子缺乏）依赖凝血因子缺乏）不良反应不良反应 发热、畏寒等过敏反应，有传播乙肝和其他血源性疾病发热、畏寒等过敏反应，有传播乙肝和其他血源性疾病可能可能第五节第五节 抗贫血药抗贫血药 贫血可分为以下几类：贫血可分为以下几类：1 1、缺铁性贫血缺铁性贫血 2 2、巨幼细胞贫血、巨幼细胞贫血 3 3、再生障碍性贫血、再生

42、障碍性贫血 4 4、溶血性贫血、溶血性贫血 治疗贫血药常用的药物有治疗贫血药常用的药物有 铁剂铁剂 叶酸叶酸 维生素维生素Bt2Bt2一、铁制剂一、铁制剂 表表4 4 正常人每日铁需要量正常人每日铁需要量每日平均需吸收铁每日平均需吸收铁量量(mg)mg)每日食物中需供铁每日食物中需供铁最少量最少量(mg)mg)婴儿婴儿1.010儿童儿童0.55有月经妇女有月经妇女2.020孕妇孕妇3.030成年男子和绝经妇女成年男子和绝经妇女1.010【每曰需铁量每曰需铁量】1.成年男子或绝经期妇女11.5mg/曰；2,经期妇女约2mg/曰；3.孕、哺乳期 妇女、婴幼儿则达5mg/曰,对于生 长发育快的婴儿可

43、达67g/kg/曰。【造成缺铁的原因造成缺铁的原因】1需要量增加；2铁吸收障碍；3长期病理性失血。【体内过程体内过程】1.吸收部位及形式：（1）部位:十二指肠及空肠上段。（2）形式:Fe2离子形式吸收2.促进铁吸收的因素：酸性物质如胃 酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等可 促进铁盐溶解形成铁离子,促使Fe3 Fe23.干扰铁吸收的因素:碱性药,多钙高 磷酸盐食物,茶叶、鞣酸,可使铁盐沉 淀,四环素则可和铁络合而相互影响 吸收。【临床应用临床应用】缺铁性贫血的防治:口服一周,网织红细胞上升,24周血红蛋白明显增加达正常值需13月,此后减半量继续半量用药23月。【制剂类型及选用制剂类型及选用】1硫酸亚

44、铁片:吸收率高,适用于一 般人的轻.中度缺铁性贫血。2枸椽酸铁铵糖浆:吸收率低但刺激 小,用于不能吞服片剂的小儿。3右旋糖酐铁针剂:适用重症患者或 口服不能耐受或无效者。【不良反应不良反应】1.口服以胃肠反应多见,饭后服可减轻；2.肌注可致局部刺激疼痛；3.过量可致的中毒。小儿误服1克以上 可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休 克等）,2克以便可引起惊厥、死亡。特殊解毒剂:去铁胺。叶酸类叶酸类 体内转化为四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶,参与嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。当叶酸缺乏时，上述代谢合成受阻,导致DNA、RNA合成障碍,细胞分裂成熟受影响，出现巨幼红细胞性贫血。临床主要用于巨幼红细胞

45、性贫血治疗,对叶酸对抗药如TMP、MTX等所致的贫血应补充甲酰四氢叶酸而不用叶酸治疗;恶性贫血需同时加用维生素B12纠正神经症状。维生素维生素B12B12 为一组含钴的B族维生素总称，其吸收需与胃壁细胞分泌的一种“内因子”糖蛋白结合才能在回肠吸收。缺乏的主要原因是：营养不良、肠道吸收功能障碍或机体需要量增加。主要参与体内下列代谢过程：主要参与体内下列代谢过程：1.帮助四氢叶酸类辅酶循环利用:维生素缺乏时,活化型四氢叶酸转化与利用受阻,表现出叶酸缺乏症状。2.促使脂肪酸中间产物甲基丙二酸变成琥珀酸,参与三羧酸循环,这与神经髓鞘脂质合成有关。维生素B12缺乏症的神经损害与此有关临床用于治疗恶性贫血

46、、巨幼红细胞性贫血及神经炎、神经病、肝炎、肝硬化及造血系统疾病的辅助治疗。红细胞生成素红细胞生成素 第六节第六节 促进白细胞增生药促进白细胞增生药 VitVit.B.B4 4 鲨肝醇鲨肝醇 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 粒细胞粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子等。巨噬细胞集落刺激因子等。第七节第七节 血容量扩充剂血容量扩充剂 右旋糖酐：根据分子量分为中、低和小分子量右旋糖酐三种。【作用和用途作用和用途】1 1扩充血容量：扩充血容量：分子量大不易透出血管外,产生胶体渗透压，组织间水份转移至血管内而扩容。用于低血容量性休克，以中分子量为佳。2.2.低分子或小分子量右旋糖酐易从肾小球滤过而不被肾小

47、管重吸收,发挥渗透性利尿作用,可防止急性尿闭。3.3.阻止红细胞和血小板聚集:低分子量右旋糖酐可附着于红细胞和血小板表面,阻止红细胞和血小板聚集,具有改善微循环,用于防止DIC形成和血栓栓塞性疾病如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子量作用更强。【不良反应不良反应】少,偶有过敏反应,以分子量大者多见。二、叶酸类二、叶酸类 叶酸叶酸【体内过程体内过程】【药理作用】【药理作用】引起叶酸缺乏的主要原因是：引起叶酸缺乏的主要原因是：需要量增加需要量增加 营养不良、偏食、饮酒营养不良、偏食、饮酒 药物引起药物引起 吸收不良吸收不良 【应用】【应用】维生素B12【体内过程】【药理作用】1.促进四氢叶酸再循环利用，2.参与三羧酸循环【适应症】血容量扩充药血容量扩充药409409代代血血浆浆(缩缩合合葡葡萄萄糖糖)